粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時的抗感染治療

粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時的抗感染治療

血液內(nèi)科

吳光岐一：定義

1、發(fā)熱：單次口測體溫>

38.0°C?38.5°C，并可以排除環(huán)境因素的影響。

注意：粒細(xì)胞缺乏癥患者沒有發(fā)熱，但有感染的癥狀如腹痛，肛周疼痛時，也應(yīng)考慮患者有急性的感染。2：粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞記數(shù)（ANC）<500個/ul或ANC<1000個/ul

并預(yù)計在48小時后將<500個/ul.二、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時的臨床特點1.有發(fā)熱癥狀的粒細(xì)胞缺乏癥的患者中至少一半以上的病人有確切的或隱匿的感染灶。2.中性粒細(xì)胞記數(shù)小于100個/ul患者中至少1/5的病人有菌血癥。3、在嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥的病人，炎癥的癥狀和體征可能都不明顯或缺乏，尤其是伴隨有貧血的病人。4、病原學(xué)1）初始感染的病原體主要是細(xì)菌和病毒

常見的革蘭氏陽性菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌

常見的革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌

病毒：單純皰疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒

2）繼發(fā)感染的病原體：對抗生素耐藥的細(xì)菌，真菌，特殊的病毒。繼發(fā)感染的病原學(xué)診斷難度大，而且繼發(fā)感染的治療效差，死亡率高。與感染相關(guān)的死亡主要由繼發(fā)感染引起。三、初始評估1、采集病史：注意詢問旅游史，寵物接觸情況，結(jié)核接觸史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成員是否有類似癥狀。2、查體：應(yīng)著重檢查消化道、腹股溝、外陰部、肛周區(qū)、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。3、實驗室/放射學(xué)檢查A．全血細(xì)胞記數(shù)B．肝、腎功能，電解質(zhì)C．胸部X線片D．血氧飽和度E．尿常規(guī)4、獲血細(xì)以菌、謙真菌瓶培養(yǎng)Ａ．婆抽血鞏量騎國際下上并皆沒有晨明確蟻的規(guī)考定，嫂但抽結(jié)血量汽對培兄養(yǎng)結(jié)暑果的串陽性錦率影澤響明除顯。淚一般薦情況忽主張蜘為2溉0~望40ml盞。Ｂ．植穿刺曲點外周閘靜脈希或/磨和中飲心靜罷脈置尚管處有助剪于判姐斷中抓心靜趕脈置享管處緣瑞有無膜感染5、印缺乏避相應(yīng)堡臨床崖癥狀猛時鼻堂前庭搖、咽搬喉部擦、大成小便座培養(yǎng)燙臨床惰意義維不大瞇。但壞在出泉現(xiàn)臨截床癥撓狀時碰培養(yǎng)碑出的壯陽性攻結(jié)果研有助姥于感件染的蹲全面獻(xiàn)控制扎。四、除評估涼目的1、味辨別旺感染移灶和院病原濱菌A口腔抱黏膜B鼻前黨庭/難鼻竇C食道D腹部壩（肝慨臟、鳴腸道益）E靜脈驗通路F肺部2、株評估將粒細(xì)黃胞缺勵乏癥禁患者館在發(fā)技熱期高間發(fā)坐生嚴(yán)牌重并當(dāng)發(fā)癥蹈的危貞險度針對壟癌癥曲患者利支持弄治療驕的多蠢國協(xié)夏作組畫織于媽20眨00疤年制砍定的石多國置協(xié)作惡組織考評分壩標(biāo)準(zhǔn)握（MA元SC哲C-危險纖評分巴系統(tǒng)筆）MA蜜SC呈C-評分寺系統(tǒng)病人針年齡稿：≧60臘歲或賊<6鏡0歲發(fā)熱容時所紅在的塑地點大：啊院內(nèi)縫？糕院外欺？臨床撐癥狀光或體箱征：腔沒有侮？嚴(yán)夫重？有無滾下列忘臨床角體征愁：脫水末？合柜并真殊菌感券染？教低血版壓？CO情PD餐？1）滔低危腔病人院外責(zé)病人岸（開己始發(fā)封熱時碰）實體歪腫瘤事患者隔粒細(xì)帆胞缺湊乏持償續(xù)時園間小蜻于7通天臨床產(chǎn)癥狀準(zhǔn)平穩(wěn)肝腎艦功能樣正常病人虹沒有險未得膽到控深制的耐癌癥MA段SC露C評分≧21才分2）盞高危柜病人A住院還病人B肝腎硬功能拔異常預(yù)或臨壤床癥擇狀不范穩(wěn)定C腫瘤棄控制根欠佳把或進(jìn)閃展期肝腫瘤驗患D崖M習(xí)AS在CC評分漏<冒21鳳分E骨髓文移植年術(shù)后仍病人F臨床江表現(xiàn)兵有肺誦炎或腫多重壤感染顏征象螺的患掃者G持續(xù)協(xié)粒細(xì)態(tài)胞缺尊乏患庫者（逼小于晴10啊0個浸/ul持續(xù)決7天架）作用幫助望醫(yī)生狡確定溜病人脊是否含能安河全地撇在院禍外治研療，興治療膝方式菠是口透服還氏是靜敵脈給蛋抗生愧素。幫助辰醫(yī)生丸在臨晶床上們預(yù)測軌患者血的病回情轉(zhuǎn)靠歸、談并發(fā)炮癥的打發(fā)生撥率、帳死亡漢率等3、店評價愧有無頂萬古揀霉素?fù)P使用館指針A.嚴(yán)重詠的、慈有明堤顯臨終床癥術(shù)狀的裹血管納置管療相關(guān)兔性感翅染。B.有確便切的侮粘膜與損傷沈，并儀對青有霉素鏡耐藥鎖的草陷綠色郊鏈球壘菌高木度易級感。C.多次掏血培穩(wěn)養(yǎng)結(jié)猾果都菠為G+菌者D.培養(yǎng)愧出有β-內(nèi)酰艦胺酶俗耐藥上性的客肺炎為球菌往或耐彎甲氧鋒西林按的金廢葡菌E有低枕血壓荷或嚴(yán)啄重休方克并棚且尚增不明統(tǒng)確致泄病菌介類型耐的患牙者F接受艱了預(yù)煙防性們的環(huán)物丙沙是星或姻復(fù)方洽新諾潛明治倡療的壤患者這些鋤廣譜釣、針盾對G+菌、造兼顧Gˉ菌的肅抗生取素的撓使用慎使繼我發(fā)感秋染的文機(jī)會蔥大大房誠增加債。注意疏：治療厲開始寧后2獎~3威天應(yīng)眾重新所進(jìn)行維評估園，如勁果不駱能找窗到確筍切的G+菌，僻則應(yīng)餓停止驅(qū)經(jīng)驗劣性地揪使用布萬古夸霉素婦。五、揪初始回經(jīng)驗貴性抗丟感染昆治療（一谷）需利要初絞始治斯療的疲原因1.感染給的粒鄰缺病命人在階臨床柏表現(xiàn)冷上與介非感笛染病棟人鑒城別困獅難，現(xiàn)有貨的診回斷性肯實驗倚不能援迅速莫、有您效、攻高敏使地區(qū)壇分發(fā)燭熱的陣原因察：感染匪因素讓？非循感染章因素仗？2.喂粒細(xì)逃胞缺授乏癥嗎患者現(xiàn)的感撕染死爪亡率劫高在患余者出僑現(xiàn)感晃染征具象開壩始階易段就靠應(yīng)該誰經(jīng)驗唯性地臂使用潮大劑占量廣徑譜抗鑼生素補(bǔ)，而陡選擇理適當(dāng)咳的初礦始治好療方染案可講以有檔效控學(xué)制病個情，駐減輕騙副反壺應(yīng)。（二沒）因初始心治療栽前應(yīng)支注意碎以下趕問題1.暴可殲?zāi)芤缙鸶行奕镜陌叱Ｒ娕≡隗w2.央潛在叛的感瞧染部筐位3.葛從同紫一醫(yī)悶院相杏似病鉆人身陣上分塌離出絞的病間原體林的藥檔敏結(jié)士果4.過廣譜灣抗菌坦素的亡活性5.遭已經(jīng)竹存在盲的器犬官功監(jiān)能衰融竭6.箏病人遭的藥旁物過拳敏史7.灑先前楚使用冊過的盛抗生載素情蛙況8.暢感染鈴相關(guān)彈合并挨癥的膠風(fēng)險送評估（三困）牛推翁薦的決初始冶治療徒用藥罰方法口服：環(huán)并丙沙貧星5永00mgpoti伏d+阿莫側(cè)西林偉/棒威酸鉀宏50寇0mgpoti峽d青霉騙素過宜敏者逝改為孟克林畫霉素靜脈直輸注瓶：1、喉單竭藥治磚療碳青訪霉烯矮類（猾如：眼泰能懂、美騰羅培多南）或保廣譜站抗假肺單孢咽菌類輝頭孢榆菌素敞（如枝：頭漲孢他晴啶、答馬斯熟平）選擇怖單藥命治療貧前應(yīng)罵了解鵝院內(nèi)痛細(xì)菌精的耐凳藥性宏。最鼻近有劑研究弊表明事部分G-菌對片頭孢跌他啶綠或馬片斯平躺耐藥助。雙藥密治療1）管氨基肆糖苷岸類+礎(chǔ)抗假松單孢昏菌青翠霉素獅（加擴(kuò)或不辟加β-內(nèi)酰駝胺酶禽抑制織劑）2）影氨基衰糖苷縱類+披抗假針單孢螺菌頭持孢菌占素3）孩環(huán)丙頁沙星智+抗引假單騾孢菌磚青霉見素4）租兩種β-內(nèi)酰精胺類慈抗生越素聯(lián)括用3.防單藥齒/雙貿(mào)藥聯(lián)祥合萬譯古霉朗素1）嶄根據(jù)戰(zhàn)歐洲猾腫瘤診研究蝕與治事療協(xié)范會進(jìn)棟行的船一項組大樣誰本、復(fù)前瞻遙性隨效機(jī)對更照研脫究表顏明，從經(jīng)驗悟性地幸使用如萬古妥霉素址可以置減少母發(fā)熱餡的天灑數(shù)，乖但不眼能增趕加病即人的覽存活厘率，酒而且核會增收加肝走腎功衣能損喬害。2）霸經(jīng)驗侄性地馬使用綿萬古憑霉素錘僅適黑用于蒙有G+菌高截度感匆染可吵能的硬患者六、螞初始攝治療敵后的斥再評管估和篇后師續(xù)治影療（一概）再胞評估創(chuàng)的內(nèi)填容感染展部位病原屋菌病人辯對初細(xì)始治伶療的桶反應(yīng)殿性病人擔(dān)粒細(xì)拘胞回曠升時顛間評略估（二某）再園評估蠶后的襪治療奏及治兵療時錢間1、鉗初始兵治療吐3-熊5天鎖后后枯體溫挺恢復(fù)服正常1）灶病原熊學(xué)明坦確：低危篩或高魚危組糊均按我病原素學(xué)調(diào)致整用默藥，中原則呼上用穩(wěn)藥時剪間持薦續(xù)至踩中性鎖粒細(xì)蠟胞>猴50米0個/ul，可考享慮停氧藥。垂具體吳可依奶據(jù)感沿染部或位及因病原核學(xué)估襲計治傭療時義間。皮膚再、黏執(zhí)膜感肌染者賽：4冤-7疏天敗血風(fēng)癥（垂沒有濟(jì)心內(nèi)閃膜炎真）：病原惱體為G+菌衰7寒-1禾4天病原州體為G-菌褲7繞-1俯4天金葡豆菌男1意4天酵母盼菌≧14券天鼻竇天炎：獨14喊-2象1天肺炎致：勞14愿-2史1天真菌英感染謝（霉闊菌、遭酵母練菌）治：持余續(xù)治清療直事到臨居床、堅微生取物檢命查、原放射乒學(xué)檢矮查均弱提示畜感染縮慧已控枕制病毒柏感染單純機(jī)皰疹旦病毒火：7搭-1飽0天貧阿蝦昔洛爬韋或障伐昔齊洛韋水痘年-帶捎狀皰幟疹病卸毒：掠7-基10恐天阿沃昔洛幼韋或但伐昔天洛韋巨細(xì)催胞病鬼毒：澤21禍天更昔留洛韋倍（有艇肺炎耀時加役靜脈棵用免幸疫球測蛋白橫）膦甲洽酸（艇用于仔對更纖昔洛溪韋耐慌藥的割巨細(xì)徐胞病好毒、送對阿鞏昔洛息韋耐符藥的四單純塊皰疹潤病毒風(fēng)和由匹更昔獎洛韋拉誘發(fā)棕的粒站缺病區(qū)人）2）略病原求學(xué)不犧明確低危侍組：口服么藥物泡后無岸并發(fā)郊癥，距繼續(xù)范原治在療。靜脈尖用藥倒后無劑并發(fā)柴癥，48小時帆后成妄人改煙口服配環(huán)丙論沙星采和阿灘莫西饞林-克拉票維酸吳鉀。高危尸組：沒有蕉并發(fā)堆癥，容繼續(xù)柱使用沒相同溝的靜句脈抗籌生素。治療打持續(xù)繭時間AN繭C連續(xù)2天更>10極0/ul,沒有湖明確娃的感帳染灶濟(jì),且喘培養(yǎng)沾為陰長性結(jié)拼果，圓體溫哭正常24h后停用讓抗生緊素治鵲療。AN陵C〈50耐0/ul，沒有刪并發(fā)單癥，辮體溫贏正常5-否7天后徐停止砌治療2.楊初始設(shè)治療燒后仍桐發(fā)熱念（3娘-5款天后璃）1）感病原袖學(xué)明路確：考慮錘耐藥阻菌？求繼發(fā)憑感染鴨？血字藥濃川度、穩(wěn)組織青藥物炕濃度跪不夠詞？嚴(yán)男重的凱粒細(xì)團(tuán)胞缺壤乏？根據(jù)著病原艷學(xué)使抄用藥皺物，愁并可怠考慮