感染創(chuàng)面的處理及個案分析

感染性創(chuàng)面的處理(chǔlǐ)及個案分享第一頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)的定義

傷口（創(chuàng)面(chuāngmiàn)）是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電源、電流、化學物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。第二頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)的類型以傷口清潔度分類清潔傷口清潔污染傷口污染傷口感染傷口第三頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)感染傷口感染是傷口愈合過程中最嚴重的干擾因素，有侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產(chǎn)生有害的毒性物質(zhì)。感染通常被局限，但嚴重時可導致組織受損，從而阻礙(zǔài)傷口愈合。每種傷口感染都有可能發(fā)展為全身感染，甚至敗血癥而危及生命。第四頁，共五十三頁。精選ppt傷口感染的局部(júbù)表現(xiàn)典型(diǎnxíng)特征：疼痛、紅腫、水腫、發(fā)熱、化膿第五頁，共五十三頁。精選ppt傷口感染(gǎnrǎn)的局部表現(xiàn)慢性傷口感染特征：滲液增加，膿性分泌物，有臭味或異味肉芽組織脆弱，易出血或停止(tíngzhǐ)生長傷口異常疼痛傷口裂開皮膚周圍可有濕疹傷口延遲愈合或不愈合，傷口擴大傷口邊緣皮膚或組織顏色改變傷口細菌培養(yǎng)：>105/高倍鏡第六頁，共五十三頁。精選ppt傷口感染(gǎnrǎn)的全身表現(xiàn)全身癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)(hánzhàn)、不適、乏力、白細胞升高及淋巴結(jié)腫大第七頁，共五十三頁。精選ppt病原體

可以是病毒、真菌和細菌(xìjūn)，其中以細菌感染最多見。細菌(xìjūn)種類：需氧菌厭氧菌兼性厭氧菌厭氧菌的出現(xiàn)預示嚴重感染第八頁，共五十三頁。精選ppt引起傷口感染(gǎnrǎn)的局部因素傷口污染的程度異物血凝塊不吸收縫線(fénɡxiàn)引流不暢局部血供差失活組織的數(shù)量壞死范圍第九頁，共五十三頁。精選ppt傷口感染導致(dǎozhì)的問題傷口延遲愈合或不愈合增加病人痛苦，心理負擔加重，住院時間延長，治療費用增加，影響后續(xù)治療或影響疾病康復。導致全身感染，甚至危及(wēijí)生命。因此，要及時發(fā)現(xiàn)傷口感染，給予適當?shù)奶幚?，避免感染擴散，消除致病菌，促進組織新生。第十頁，共五十三頁。精選ppt感染傷口(shāngkǒu)的治療評估：感染的評估、全身性因素評估、局部性因素評估全身性治療：原發(fā)/基礎病治療、并發(fā)癥治療、全身應用抗菌素傷口局部處理(chǔlǐ)：傷口的清洗，清創(chuàng)、引流，抗菌敷料的應用，傷口濕性平衡第十一頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)評估完整的傷口評估包括全身因素評估、傷口局部評估、患者(huànzhě)的照顧系統(tǒng)及對傷口處理的預期目標。MEASURE代表內(nèi)容（中文）M：準確測量傷口的長度、寬度和范圍E:滲液量（無、少量、重量、大量）、性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）A：外觀、基底的類型及組成S：主觀感受（疼痛）U：潛行、竇道R：重新評估E：邊緣情況（角化、浸漬、正常）第十二頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細胞毒性作用。生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)是最安全、最有效的傷口清洗液可愈性傷口應盡量避免使用細胞毒性清洗液如碘劑。維持性傷口及難愈性傷口則可適當以控制臭味及減少細菌負荷。第十三頁，共五十三頁。精選ppt常用的傷口清洗(qīngxǐ)方法棉球擦洗：優(yōu)點：操作方便缺點：擦洗易損傷新生肉芽(ròuyá)組織；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而深腔的傷口。第十四頁，共五十三頁。精選ppt常用的傷口清洗(qīngxǐ)方法沖洗：30~50ml注射器連接18~20號針頭沖洗，產(chǎn)生8~15PSI/平方英寸的壓力；外口小而深腔大的傷口，建議(jiànyì)使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。第十五頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)清洗傷口沖洗/灌洗如下情況不建議使用：當沖洗液的流向(liúxiànɡ)不能確定；無法確保沖洗液能完全排除；傷口的基底部不可見，特別是對于存在腔隙或沖洗液存在流入體腔風險的傷口。第十六頁，共五十三頁。精選ppt感染(gǎnrǎn)的預防傳統(tǒng)的觀點：傷口感染(gǎnrǎn)是因為有細菌。因此，必須去除細菌。新的觀點：如果傷口中沒有異物或壞死組織，傷口就很難感染。因此，異物或壞死組織必須被清除。第十七頁，共五十三頁。精選ppt擴創(chuàng)傷(chuāngshāng)口若發(fā)現(xiàn)傷口有感染征兆，應及時(jíshí)在滲液、紅腫或波動最明顯處拆除部分或全部縫線，或穿刺抽液，證實抽出膿液后及時(jíshí)切開引流，排除積液積膿。第十八頁，共五十三頁。精選ppt充分(chōngfèn)引流引流物的放置原則引流條放置位置(wèizhi)：松緊適宜：過松：傷口外口變小過緊：引流不暢，傷口組織受壓、血流受阻引流條的尾端應留在傷口外記錄放置引流條的數(shù)量第十九頁，共五十三頁。精選ppt充分(chōngfèn)引流引流物的選擇傳統(tǒng)引流物：碘仿紗；膠片；膠管新型敷料引流物：感染期：銀離子敷料、美鹽、優(yōu)拓等。肉芽生長(shēngzhǎng)但滲液多：條狀藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等。外口狹?。簮坫y康、美鹽、優(yōu)拓等。外口寬：藻酸鹽、親水性纖維敷料等第二十頁，共五十三頁。精選ppt清創(chuàng)，去除(qùchú)壞死組織清創(chuàng)的目的移除脆弱、不健康(jiànkāng)的組織降低傷口床菌落數(shù)目利于傷口血運循環(huán)的恢復阻斷干擾傷口愈合的因素第二十一頁，共五十三頁。精選ppt清創(chuàng)

有研究指出，堅實的黑痂作為炎癥反應的促進因子會阻礙傷口的愈合，而疏松痂皮可作為細菌的培養(yǎng)基會增加感染的風險。

提示我們在處理傷口時，黑痂或痂皮應該(yīnggāi)除去。

第二十二頁，共五十三頁。精選ppt清創(chuàng)方法(fāngfǎ)的選擇可愈性傷口：銳性或保守外科/自溶性/機械性/酶性/生物性清創(chuàng)難愈性/維持性傷口：保守外科或其它方法去除失活的組織需充分考慮的因素(yīnsù)：患者的情況：病情、意愿、是否耐受疼痛，經(jīng)濟負擔傷口特點：可愈性/難愈性/維持性知識及技能水平其它可利用的資源第二十三頁，共五十三頁。精選ppt外科(wàikē)清創(chuàng)目的：使慢性創(chuàng)面變成急性創(chuàng)面；將病理性愈合變成生理性愈合。外科清創(chuàng)的方式和優(yōu)點手術(shù)方式清創(chuàng)：在手術(shù)室有醫(yī)生(yīshēng)執(zhí)行，徹底、迅速，但損傷大。保守銳性清創(chuàng)：在換藥室進行，損傷小，需多次。第二十四頁，共五十三頁。精選ppt外科(wàikē)清創(chuàng)的注意事項

并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng)。糖尿病足潰瘍多伴有微循環(huán)障礙。外科手術(shù)清創(chuàng)往往導致(dǎozhì)微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評估下謹慎選擇。出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身情況差的病人不宜進行外科清創(chuàng)！第二十五頁，共五十三頁。精選ppt外科(wàikē)清創(chuàng)注意事項風險(fēngxiǎn)評估清創(chuàng)的禁忌癥、病人情況做好解釋、宣教知情同意操作的要求操作者的把握性，熟悉生理解剖提倡——自溶性清創(chuàng)+外科清創(chuàng)第二十六頁，共五十三頁。精選ppt自溶性清創(chuàng)應用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度(shīdù)，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。第二十七頁，共五十三頁。精選ppt干性壞死(huàisǐ)組織的自溶性清創(chuàng)方法(fāngfǎ)一：水凝膠+擰干的生理鹽水紗布+透明敷料方法二：水凝膠+水膠體方法三：水凝膠+泡沫敷料方法四：水膠體敷料。第二十八頁，共五十三頁。精選ppt黑痂或干性壞死(huàisǐ)組織的溶性清創(chuàng)目標：創(chuàng)造濕潤環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術(shù)清創(chuàng)選用(xuǎnyòng)敷料：水凝膠方法：生理鹽水清洗-方紗抹干-用刀片在焦痂上劃v形或+字形痕跡-水凝膠-稍濕的生理鹽水方紗-透明薄膜更換時間：每天一次第二十九頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)腐爛組織的清創(chuàng)目標：盡快清除腐爛組織選用(xuǎnyòng)敷料：藻酸鹽類、親水性纖維、美鹽等方法：生理鹽水清洗-搔刮/剪除軟化的壞死組織-生理鹽水清洗-方紗抹干-藻酸鹽類/親水性纖維/美鹽—泡沫敷料或棉墊更換時間：視滲液多少決定；每天1~2天一次第三十頁，共五十三頁。精選ppt抗菌敷料(fūliào)的應用銀離子敷料美鹽—抑菌聚維酮碘溶液(róngyè)聚維酮碘軟膏磺胺嘧啶銀第三十一頁，共五十三頁。精選ppt銀離子的作用(zuòyòng)銀在潮濕(cháoshī)的環(huán)境下釋放銀離子使DNA凝固和變性已證實可以有效對抗150多種病原體和真菌低毒組織不易產(chǎn)生耐藥性可加速傷口愈合第三十二頁，共五十三頁。精選ppt抗菌敷料(fūliào)應用注意事項注意不能長期使用，炎癥(yánzhèng)控制后改用其它濕性愈合敷料不適用于肉芽生長階段會有輕微傷口著色現(xiàn)象。第三十三頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)濕性平衡保持(bǎochí)傷口恒定的溫濕度—有利于創(chuàng)面愈合傷口的濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境沒有滲出—傷口太干：上皮組織再生受阻/上皮受損滲液太多—傷口太濕：皮膚浸漬/傷口擴大

正確選擇敷料非常重要！

第三十四頁，共五十三頁。精選ppt肉芽(ròuyá)生長期創(chuàng)面的處理滲液多創(chuàng)面(chuāngmiàn)處理：方法一：藻酸鹽/親水性纖維+方紗/棉墊方法二：泡沫敷料方法二：藻酸鹽/親水性纖維+泡沫敷料方法四：負壓療法第三十五頁，共五十三頁。精選ppt肉芽生長期創(chuàng)面(chuāngmiàn)的處理滲液少創(chuàng)面處理：凹陷傷口：水膠體糊劑(hújì)—水膠體或泡沫敷料平面?zhèn)冢核z體或泡沫敷料或美皮康薄片更換時間：視滲液多少決定：5~7天更換一次第三十六頁，共五十三頁。精選ppt感染傷口(shāngkǒu)的換藥原則傷口有膿液或大量滲出液時，以暢通(chàngtōng)引流為主；傷口無膿液或少量分泌物時，以促進肉芽生長為主；傷口肉芽生長，以防止肉芽水腫時間過長，促進上皮生長為主。第三十七頁，共五十三頁。精選ppt感染傷口(shāngkǒu)的全身治療一般輕度傷口感染無須(wúxū)全身應用抗菌素；當傷口出現(xiàn)臨床感染癥狀時，根據(jù)傷口細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果應用抗菌素。去除誘因及治療相關疾病如改善局部血液循環(huán)，控制血糖，糾正低蛋白血癥等。第三十八頁，共五十三頁。精選ppt感染傷口(shāngkǒu)的全身處理只有在出現(xiàn)臨床感染體征時才進行全身性抗感染治療：傷口周圍紅腫、蜂窩組織炎、分泌物增多、疼痛、水腫、肉芽組織顏色改變治療前必須(bìxū)進行細菌培養(yǎng)！以下情況必須進行全身抗感染治療：

溶血性鏈球菌感染

多種細菌協(xié)同感染

骨骼、肌腱暴露的開放性感染傷口（建議預防性的進行全身抗感染治療）第三十九頁，共五十三頁。精選ppt病例(bìnglì)介紹（一）患者，男，39歲。因反復黑便1年余，腹痛伴嘔吐1月，行膠囊內(nèi)鏡檢查示“小腸潰瘍、小腸多發(fā)息肉”，于2013-2-18行腹腔鏡輔助下探查(tànchá)術(shù)+空腸、十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后病理示空腸系膜腺癌；十二指腸旁系膜中分化腺癌。術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)傷口有大量粘稠黃色液體流出。

2013.2.25請造口治療師會診協(xié)助處理創(chuàng)面。第四十頁，共五十三頁。精選ppt全身情況(qíngkuàng)評估體型肥胖，BMI27.76。半流飲食，胃納差。夜間(yèjiān)多夢、易驚醒。心理狀況：緊張、焦慮。術(shù)后體溫一直波動在38~39℃之間。血液實驗室檢查：WBC16.85×109/LHb87g/LRBC4.08×1012/L總蛋白53.2g/L白蛋白34.2g/L血糖11.12mmol/L血尿酸639umol/L

第四十一頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)評估（2013.2.25）位置：上腹部的手術(shù)切口大?。翰痖_三針縫線，外露傷口約3.5cm×0.5cm潛行：6點5cm，12點3cm基底(jīdǐ)組織：疏松，約75%黃色，25%紅色。滲液：金黃色粘稠液體，傷口敷料呈滲漏狀態(tài)（小方紗、大方紗各1，棉墊2塊）每天更換兩次。氣味：腥臭味周邊組織正常疼痛：7分（10分法）第四十二頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)處理（2013.2.25）消毒拆除部分縫線清洗留取標本做滲出液細菌培養(yǎng)排除有無腸瘺：口服美蘭、腹部超聲等排除腸瘺后：傷口(shāngkǒu)生理鹽水沖洗后用美鹽包裹多孔胃管做封閉式負壓引流。第四十三頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)評估（2013.3.1）位置：上腹部的手術(shù)切口大小：13.5cm×3cm×4cm潛行：6點5cm，12點2cm.基底組織：分層，上層為皮下組織，較結(jié)實100%紅色；下層疏松，約50%黃色，50%紅色。滲液：美鹽包裹多孔胃管做封閉式負壓引流，每天引出約淡黃色液體80~100ml。需每天換藥，且揭除敷料時仍見有金黃色液體涌出。滲出液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)感染。體溫波動在37.5~38℃之間，WBC11.02×109/L氣味：腥臭味減輕周邊組織正常疼痛：6分（10分法）第四十四頁，共五十三頁。精選ppt溫馨(wēnxīn)提示：可用無菌剪刀在無菌胃管上修剪側(cè)孔-（長度為傷口的長度）更利于傷口滲液的引流溫馨提示(tíshì)：美皮康銀可提前用生理鹽水浸泡1分鐘后，可輕易撕除背面背襯-更利于負壓滲液的吸收通過自制負壓(fùyā)應用材料的準備：1多孔胃管2美皮康銀、美皮康等泡沫敷料3透明薄膜4無菌剪刀等第四十五頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)處理（2013.3.1）生理鹽水沖洗(chōngxǐ)后用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做封閉式負壓引流。第四十六頁，共五十三頁。精選ppt傷口(shāngkǒu)評估與處理（2013.3.4）三天后拆開敷料，未見液體(yètǐ)積聚。傷口大小約13.5cm×2.2cm×2.5cm,6點位潛行約4cm,基底50%黃色50%紅色。體溫波動在36.9~37.5℃之間傷口清洗后仍用銀離子泡沫敷料包裹多孔胃管做間歇性負壓引流。第四十七頁，共五十三頁。精選ppt傷口評估(pínɡɡū)與處理（2013.3.11）大小約4×2×2cm,6點潛行3cm基底75%紅色25%黃色(huángsè)，滲液為粘稠黃色(huángsè)量中體溫波動在