住院病案首頁填寫

衛(wèi)生部《住院(zhùyuàn)病案首頁》填寫說明

第一頁，共九十頁。編輯課件■目前狀況與進展■衛(wèi)生部《住院病案首頁》填寫(tiánxiě)說明■幾點注意事項

主要(zhǔyào)內(nèi)容第二頁，共九十頁。編輯課件《住院病案(bìngàn)首頁》目前狀況與進展趨勢

第一(dìyī)部分第三頁，共九十頁。編輯課件◆1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁◆2001年衛(wèi)生部更換(gēnhuàn)第二版全國統(tǒng)一病案首頁◆2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁

我國病案首頁的演變(yǎnbiàn)第四頁，共九十頁。編輯課件

衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)

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衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)(jìshù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。有關(guān)工作情況及時反饋我部醫(yī)政司。第五頁，共九十頁。編輯課件

2012年12月28日:衛(wèi)生部住院病案首頁填寫視頻培訓(xùn)會議衛(wèi)生廳組織收看(shōukàn)參加人員：省衛(wèi)生廳醫(yī)政處；市衛(wèi)生局醫(yī)政科（處）長；全省三級綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案部門主要負責(zé)人；病案質(zhì)控中心全體委員

第六頁，共九十頁。編輯課件會議內(nèi)容1、成立DRGs協(xié)作組，介紹有關(guān)工作基礎(chǔ)，討論工作方案。2、啟動醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項目，介紹信息報送及相關(guān)工作安排。3、利用DRGs、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等方法開展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價有關(guān)經(jīng)驗(jīngyàn)介紹。DRGs協(xié)作組：成員單位9個省市北京市天津市內(nèi)蒙古浙江省安徽省山東省湖南省四川省云南省參會醫(yī)院：26家

衛(wèi)醫(yī)管評價(píngjià)便函〔2013〕47號

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)管司關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項目啟動會暨DRGs協(xié)作(xiézuò)工作會議的通知2013年3月23日濟南第七頁，共九十頁。編輯課件DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，其定義一般包括以下三部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合(zǔhé)方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二、DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標(biāo)準的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)。

第八頁，共九十頁。編輯課件總體目標(biāo)1.在全國建立涉及醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價相關(guān)信息標(biāo)準培訓(xùn)、維護、監(jiān)督協(xié)作組織，統(tǒng)一醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)標(biāo)準，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、評價、發(fā)布機制。2.加強成員單位間的交流，開拓視野，豐富(fēngfù)運用信段開展分析評價工作的方法，更好地推進醫(yī)院評審工作。3.吸引廣大一線工作者參與管理創(chuàng)新，建立以臨床為中心的水平化管理體系。堅持持續(xù)改進，完善醫(yī)療服務(wù)評價工作，為臨床服務(wù)。充分發(fā)揮示范引導(dǎo)作用，帶動全國逐步推進。

第九頁，共九十頁。編輯課件組織構(gòu)成8個小組醫(yī)療機構(gòu)評價數(shù)據(jù)采集工作項目協(xié)調(diào)小組評價信息最小數(shù)據(jù)集及主要(zhǔyào)診斷選擇小組國際疾病分類（ICD-10）臨床版小組國際手術(shù)操作分類（ICD-9）臨床版小組解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)藥品分類小組監(jiān)督檢查小組收費分類小組統(tǒng)計分析小組等項目小組

指導(dǎo)專家成員單位數(shù)據(jù)中心第十頁，共九十頁。編輯課件3.醫(yī)管司—醫(yī)院評審《醫(yī)院評審暫行辦法》：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則》--第七章日常(rìcháng)統(tǒng)計學(xué)評價

周期性評審書面評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價不定期重點檢查：第十一頁，共九十頁。編輯課件4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠?！荆谩?.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。2.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，其熟知“住院病案首頁”各項信息的定義3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥90％【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、住院處均納入考核。3.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95％【Ａ】符合“Ｂ”，1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、住院處等相關(guān)部門存在的問題與缺陷的整改有成效評價。2.

“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98％《二級綜合醫(yī)院(yīyuàn)評審標(biāo)準實施細則（2012年版）》第十二頁，共九十頁。編輯課件4.醫(yī)政司--《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于報送臨床路徑管理工作有關(guān)信息的通知(tōngzhī)》（衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2011〕205號）---《中國臨床路徑網(wǎng)》

5.醫(yī)政司--《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》6.《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展醫(yī)院病種調(diào)查工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政療便函[2013]31號）

國家重點?？圃u審……

第十三頁，共九十頁。編輯課件醫(yī)院、科室、個人管理(guǎnlǐ)

授權(quán)管理(手術(shù)分級)

績效考核;醫(yī)保付費醫(yī)教研…..

醫(yī)院第十四頁，共九十頁。編輯課件衛(wèi)生部《住院病案首頁》項目(xiàngmù)內(nèi)容—不能滿足需求其他省市：首頁、附頁我?。旱谑屙摚簿攀?。編輯課件注：2009年、2010年、2011年全國報送的出院病案首頁，共有578家三級醫(yī)院的信息質(zhì)量滿足(mǎnzú)定量分析的需要，涉及26個省、直轄市和自治區(qū)，包括26家部屬部管醫(yī)院。

全國三級醫(yī)院1482家---衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心《2012年11月全國醫(yī)療服務(wù)情況

》以北京版DRGs為基礎(chǔ)，對各省、各醫(yī)院的績效(jìxiào)水平進行了分析比較。醫(yī)療服務(wù)的廣度——DRG組數(shù)”同類疾病的治療費用——費用消耗指數(shù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量——低風(fēng)險組住院死亡率醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度——病例組合指數(shù)值CMI“綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評——缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量（MDC）同類疾病的治療時間——時間消耗指數(shù)第十六頁，共九十頁。編輯課件我?。骸蹲≡翰“甘醉摗诽顚戀|(zhì)量(zhìliàng)？衛(wèi)統(tǒng)報表質(zhì)量？

第十七頁，共九十頁。編輯課件檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源--醫(yī)療服務(wù)：

--臨床研究(yánjiū)：

--醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、績效考核質(zhì)量評價、分級授權(quán)…….--醫(yī)療付款：單病種、DRGs…..法律書證；…….

住院病案(bìngàn)首頁作用科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制(kòngzhì)工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)第十八頁，共九十頁。編輯課件第二部分

衛(wèi)生部《住院(zhùyuàn)病案首頁》填寫說明

第十九頁，共九十頁。編輯課件說明(shuōmíng)依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓(xùn)課件第二十頁，共九十頁。編輯課件我國住院病案(bìngàn)首頁演變1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一(tǒngyī)的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁第二十一頁，共九十頁。編輯課件2012年版住院(zhùyuàn)病案首頁---設(shè)計原則可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入(lùrù)完成采集。第二十二頁，共九十頁。編輯課件

住院病案(bìngàn)首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第二十三頁，共九十頁。編輯課件

住院病案(bìngàn)首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準編碼。目前(mùqián)按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（見后）

4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

第二十四頁，共九十頁。編輯課件住院病案(bìngàn)首頁---填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加(tiānjiā)部分項目。

注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)第二十五頁，共九十頁。編輯課件住院(zhùyuàn)病案首頁---項目內(nèi)容一、醫(yī)療機構(gòu)信息二、患者基本信息---患方提供(tígōng)住院病案首頁三、醫(yī)療信息---醫(yī)護人員四、住院費用---財務(wù)部門第二十六頁，共九十頁。編輯課件

一、醫(yī)療機構(gòu)信息(xìnxī)醫(yī)療機構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成(zǔchénɡ)。《全國組織機構(gòu)代碼證》第二十七頁，共九十頁。編輯課件

二、患者(huànzhě)基本信息第二十八頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本信息(xìnxī)--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他(qítā)社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

9.其他。第二十九頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本信息(xìnxī)

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號：本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診(jiùzhěn)對象的順序號

第三十頁，共九十頁。編輯課件二、患者(huànzhě)基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀年(jìnián)日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000第三十一頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本(jīběn)信息----年齡

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算(jìsuàn)的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

第三十二頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本(jīběn)信息----新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦(chǎnfù)病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

第三十三頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本信息(xìnxī)---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接(liánjiē)）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）第三十四頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本(jīběn)信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊(tèshū)原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）第三十五頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本(jīběn)信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國家標(biāo)準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)(qǐyè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第三十六頁，共九十頁。編輯課件二、患者基本(jīběn)信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。

----?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫(jíguàn)：指患者祖居地或原籍。---?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

第三十七頁，共九十頁。編輯課件

二、患者(huànzhě)基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名(xìngmíng)：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼第三十八頁，共九十頁。編輯課件

三、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)信息第三十九頁，共九十頁。編輯課件第四十頁，共九十頁。編輯課件第四十一頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)

---入院途徑入院途徑：指患者收治(shōuzhì)入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

第四十二頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息

---入院(rùyuàn)時間、科別、病房入院時間：患者實際(shíjì)辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。入科時間？

第四十三頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間(qījiān)轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科第四十四頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)

--出院時間、科別、病房出院(chūyuàn)時間：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房第四十五頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)信息

--實際住院天數(shù)

實際住院天數(shù)：（1）患者實際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位(chuángwèi)1天進行計算。

第四十六頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)(fúwù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師(yīshī)在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：（見后）

第四十七頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)(fúwù)信息

--出院診斷

◆出院(chūyuàn)診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。◆疾病編碼：（見后）第四十八頁，共九十頁。編輯課件患者一次住院只能有一個主要(zhǔyào)診斷。

第四十九頁，共九十頁。編輯課件主要診斷選擇(xuǎnzé)原則第五十頁，共九十頁。編輯課件

1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(huāfèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。第五十一頁，共九十頁。編輯課件2、其它(qítā)診斷的概念

其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生(fāshēng)的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。

其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。合并癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。第五十二頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息

---入院(rùyuàn)病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷(zhěnduàn)”與入院病情進行比較，按照“出院診斷(zhěnduàn)”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。(2)臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。(3)情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。第五十三頁，共九十頁。編輯課件損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細填寫，不可以(kěyǐ)籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)

--損傷、中毒的外部原因第五十四頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息

--病理(bìnglǐ)診斷、疾病編碼、病理(bìnglǐ)號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療(huàliáo)、放療），僅第一次住院填寫即可。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號：填寫病理標(biāo)本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。

第五十五頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息—藥物(yàowù)過敏、死亡患者尸檢藥物(yàowù)過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。第五十六頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)—血型血型：(1)指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果(rúguǒ)患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。第五十七頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自(qīnzì)簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。第五十八頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)—簽名2（護士）責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士

注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負責(zé)本患者的護士姓名質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行(jìnxíng)檢查的護士。第五十九頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)—簽名3(編碼員)編碼員：指負責(zé)(fùzé)病案編目的分類人員。

第六十頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)(fúwù)信息—病案質(zhì)控病案(bìngàn)質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進行檢查及評價的公元紀年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

第六十一頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)(shǒushù)及操作編碼、日期手術(shù)(shǒushù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀年日期和時間。

第六十二頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息(xìnxī)—手術(shù)級別手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法(bànfǎ)，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（）(1)一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿）

第六十三頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)信息—手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施(shíshī)的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。

第六十四頁，共九十頁。編輯課件

主要手術(shù)(shǒushù)操作的選擇是指在本次醫(yī)療過程(guòchéng)中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的疾病而施行的。治療---檢查:一般要選擇治療選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。第六十五頁，共九十頁。編輯課件手術(shù)名稱(míngchēng)構(gòu)成構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份：闌尾切除術(shù)（范圍）部位(bùwèi)

+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

經(jīng)額垂體腺瘤切除術(shù)手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響。部位和術(shù)式是手術(shù)操作名稱的基本成份，也稱為核心軸心。

第六十六頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員(rényuán)Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手第六十七頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息—切口(qiēkǒu)愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)(shǒushù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)(shǒushù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線。第六十八頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師(yīshī)、麻醉方式麻醉醫(yī)師(yīshī)：對患者實施麻醉的醫(yī)師(yīshī)

麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等?！堵樽矸绞酱a表》WS364.12-2011CV06.00.103第六十九頁，共九十頁。編輯課件第七十頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：患者未按照醫(yī)囑要求自動（要求）離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。5.死亡(sǐwáng)：指患者在住院期間死亡。9.其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第七十一頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院(zhùyuàn)計劃是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計劃，則需要填寫(tiánxiě)目的，如：進行二次手術(shù)。第七十二頁，共九十頁。編輯課件三、醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷(hūnmí)時間顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(tǒngjì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第七十三頁，共九十頁。編輯課件

四、住院費用（單位(dānwèi)：元）

第七十四頁，共九十頁。編輯課件四、住院費用由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供(tígōng)住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。第七十五頁，共九十頁。編輯課件

四、住院費用--總費用、自付金額(jīné)

總費用：患者在住院期間所有(suǒyǒu)項目的費用之和自付金額：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)填寫。第七十六頁，共九十頁。編輯課件四、住院費用—綜合醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射(zhùshè)、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。第七十七頁，共九十頁。編輯課件四、住院費用—診斷(zhěnduàn)類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：透視、造影(zàoyǐng)、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。第七十八頁，共九十頁。編輯課件四、住院費用—治療(zhìliáo)類3、治療類（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉(mázuì)費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。第七十九頁，共九十頁。編輯課件四、住院費用--康復(fù)類、中醫(yī)(zhōngyī)類、西藥類4、康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6、西藥類：包括有機、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間(qījiān)使用西藥所產(chǎn)生費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。第八十頁，共九十頁。編輯課件四、住院費用—中藥(zhōngyào)類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用(shǐyòng)中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草