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文檔簡介
急性肺損傷和急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征長征醫(yī)院急救(jíjiù)科陳德昌副教授第一頁,共四十一頁。精選ppt定義(dìngyì)病因呼吸(hūxī)窘迫以換氣功能障礙為特征的頑固性低氧血癥臨床綜合征第二頁,共四十一頁。精選ppt病因(bìngyīn)休克嚴(yán)重感染創(chuàng)傷重癥胰腺炎彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)誤吸:溺水,誤吸消化液、煙、腐蝕物等大量輸血(shūxuè)、輸液第三頁,共四十一頁。精選ppt發(fā)病機(jī)理
(一)肺損傷(sǔnshāng)的途徑直接損傷(sǔnshāng):O2中毒,誤吸等間接損傷:體液因子血液系統(tǒng):中性粒細(xì)胞,補(bǔ)體凝血異常:DIC脂肪栓塞神經(jīng)源性肺水腫第四頁,共四十一頁。精選ppt發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)
(二)體液機(jī)制白細(xì)胞:CD18/CD11a、CD11b、CD11c肺泡(fèipào)巨噬細(xì)胞:TNF-α,IL-1β補(bǔ)體白三烯磷脂酶A2血小板激活因子
第五頁,共四十一頁。精選ppt發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)
(三)肺泡-毛細(xì)血管損傷機(jī)制內(nèi)皮通透性高濃度O2Ⅱ型肺泡細(xì)胞損傷肺泡過度膨脹間質(zhì)、肺泡水腫表面活性物質(zhì)肺泡和氣道充填(chōnɡtián)或閉合
FRC,肺內(nèi)分流,順應(yīng)性低氧血癥第六頁,共四十一頁。精選pptLaplace定律(dìnglǜ)P=2T/rP=壓力(Pressure);T=表面張力(biǎomiànzhānglì)(Tension)r=半徑(radial)第七頁,共四十一頁。精選ppt肺泡(fèipào)表面活性物質(zhì)生成(shēnɡchénɡ)減少:缺氧,氧中毒分解增多:PLA2消耗過多:過度通氣和肺水腫等滅活增多:脂肪栓塞時(shí),脂酸分解增加,表面活性物質(zhì)減少第八頁,共四十一頁。精選ppt表面活性物質(zhì)(wùzhì)與肺水腫各種致病因素
加重肺泡(fèipào)、間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)
加重
機(jī)械沖刷,過度通氣,缺O(jiān)2,代謝障礙第九頁,共四十一頁。精選ppt肺病理(bìnglǐ)改變一、急性期肺泡和間質(zhì)出血、水腫肺泡內(nèi)有細(xì)胞和其碎片蓄積(xùjī)肺泡和肺泡管內(nèi)可出現(xiàn)透明膜樣變(47~72h)第十頁,共四十一頁。精選ppt病理(bìnglǐ)改變(二)滲出期發(fā)生(fāshēng)在病后26~96h肺泡、間質(zhì)水腫進(jìn)一步加重毛細(xì)血管充血Ⅱ型肺泡細(xì)胞破壞,透明膜形成第十一頁,共四十一頁。精選ppt病理(bìnglǐ)改變(三)細(xì)胞增殖期病后3~10d,Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生(zēngshēng)、透明膜機(jī)化(四)纖維增生期病后3~10d,透明膜、肺泡纖維化、肺泡管纖維化、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞、肺泡間質(zhì)淋巴細(xì)胞增加。第十二頁,共四十一頁。精選ppt病理(bìnglǐ)改變五、恢復(fù)期后肺氣腫肺纖維化第十三頁,共四十一頁。精選ppt病理生理(shēnglǐ)改變(一)肺容量(róngliàng)下降間質(zhì)腔積液,間質(zhì)負(fù)壓減少,氣道提前閉合肺內(nèi)水腫液蓄,肺泡水腫或萎陷肺充血時(shí),順應(yīng)性下降第十四頁,共四十一頁。精選ppt病理生理(shēnglǐ)改變(二)肺順應(yīng)性下降C=△V/△P肺充血、水腫(shuǐzhǒng)肺泡表面活性物質(zhì)下降,肺泡表面張力增加肺組織纖維化第十五頁,共四十一頁。精選ppt病理生理(shēnglǐ)改變(三)氣體交換障礙彌散障礙:肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺泡-毛細(xì)血管膜增厚通氣-血流比值(bǐzhí)失調(diào):VA/Q<0.8肺內(nèi)分流增加:Qs/Qt>5%第十六頁,共四十一頁。精選ppt臨床表現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán)或窘迫:R>28/min頑固性低氣血癥:PaO2<60/min;Qs/Qt>10%;PaO2/FiO2<200;(A-a)DO2>200~300(吸純氧)胸部X線表現(xiàn):早期無改變,24h~48h后出現(xiàn)毛玻璃樣改變第十七頁,共四十一頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)分期Ⅰ期(急性創(chuàng)傷期):過度通氣(tōngqì)和呼堿,胸部X線正常Ⅱ期(潛伏期):傷后6~48h,過度通氣和持續(xù)性低碳酸血癥,Qs/Qt<20%
Ⅲ期(急性呼衰):心動過速,呼吸困難,頑固性低氧血癥,需機(jī)械通氣,雙肺有彌漫性浸潤。第十八頁,共四十一頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)分期Ⅳ期(嚴(yán)重生理學(xué)異常):Qs/Qt>30%;嚴(yán)重低氧血癥治療(zhìliáo)無效;代謝性和呼吸性酸中毒;心動過緩;心律失常等。第十九頁,共四十一頁。精選pptALI診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)急性起病PaO2/FiO2<300(不論是否應(yīng)用機(jī)械通氣和PEEP)胸部(xiōnɡbù)X線示雙肺彌漫性浸潤陰影排除心功能不全第二十頁,共四十一頁。精選pptARDS診斷(zhěnduàn)標(biāo)斷有誘發(fā)(yòufā)ARDS的病因頑固性低氧血癥和低碳酸血癥氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200胸部X線示有彌漫性浸潤陰影或成毛玻璃樣改變無左心功能衰竭的依據(jù)第二十一頁,共四十一頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷▲心源性肺水腫有心臟(xīnzàng)疾病史端坐呼吸濕羅音位于雙側(cè)中下肺和肺底肺部X線示沿肺門呈蝴蝶樣分布浸潤陰影,且與臨床癥狀、體征同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)心、利尿效困好肺動脈楔壓低于15mmHg第二十二頁,共四十一頁。精選ppt預(yù)防病因治療:及時(shí)止血、抗休克等保持氣道通暢,避免缺氧(quēyǎnɡ)和誤吸避免大量輸液和輸血應(yīng)用有效抗生素,保持引流通暢保護(hù)胃腸功能,抑制腸道細(xì)菌易位保護(hù)肝、腎等重要臟器功能第二十三頁,共四十一頁。精選ppt治療(zhìliáo)原則盡早控制原發(fā)病,去除病因糾正缺氧,維持有效肺泡通氣,增加FRC改善與維持組織(zǔzhī)灌流,保證組織(zǔzhī)氧合積極防止并發(fā)癥第二十四頁,共四十一頁。精選ppt氧療經(jīng)鼻導(dǎo)管(dǎoguǎn)吸氧經(jīng)面罩給氧經(jīng)面罩CPAP機(jī)械通氣第二十五頁,共四十一頁。精選ppt容量(róngliàng)支持入量=出量,或<出量500ml維持PAWP10~12mmHg輸膠體(jiāotǐ)維持有效循環(huán),利晶體脫肺組織內(nèi)水份補(bǔ)液種類:全血、血漿和白蛋白平衡鹽液、林格氏液和糖水第二十六頁,共四十一頁。精選ppt腎上腺皮質(zhì)激素降低血管(xuèguǎn)通透性,拮抗炎癥反應(yīng)解除支氣管痙攣?zhàn)柚寡芑钚晕镔|(zhì)的釋放穩(wěn)定細(xì)胞和溶酶體膜減輕肺組織纖維化第二十七頁,共四十一頁。精選ppt激素(jīsù)應(yīng)用指征脂肪栓塞(shuānsè)誤吸肺挫傷結(jié)締組織病重癥胰腺炎大量輸血、輸液第二十八頁,共四十一頁。精選ppt激素(jīsù)用法甲基強(qiáng)的松龍1g/d,分2~3次靜注×3d地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)60~80mg/d,分3次靜注×3d地塞米松5mg/次,1/2h,氣管入第二十九頁,共四十一頁。精選ppt激素(jīsù)禁忌征ARDS伴膿毒癥或嚴(yán)重呼吸道感染(gǎnrǎn)應(yīng)激性胃腸粘膜病變伴出血糖尿病、高血糖高鈉血癥第三十頁,共四十一頁。精選ppt抗感染治療(zhìliáo)徹底引流應(yīng)用(yìngyòng)敏感抗菌素注意特殊病原菌感染,例如霉菌提高自身抵抗力及時(shí)尋找病原菌第三十一頁,共四十一頁。精選ppt東莨菪堿治療(zhìliáo)解除肺血管痙攣,改善微循環(huán)降低肺動脈高壓,減輕肺水腫擴(kuò)張支氣管,改善肺通氣減少(jiǎnshǎo)氣道分泌物分泌鎮(zhèn)靜第三十二頁,共四十一頁。精選ppt東莨菪堿給藥方法(fāngfǎ)輕癥:0.15~0.3mg,1/6~8h重癥:0.3mg/5~10min第三十三頁,共四十一頁。精選ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)首選(shǒuxuǎn)必要時(shí)行深靜脈高營養(yǎng)(20~40Cal/kg)注意補(bǔ)充電介質(zhì)、維生素、微量元素避免低磷血癥和高血糖注意肝功能保護(hù)第三十四頁,共四十一頁。精選ppt吸入NO治療(zhìliáo)選擇性擴(kuò)張肺血管,降低肺血管阻力擴(kuò)張健區(qū)血管,使血流由VA/Q低的區(qū)域(qūyù)流向健區(qū),降低肺內(nèi)分流第三十五頁,共四十一頁。精選ppt其他(qítā)治療探索肺泡(fèipào)表面活性物質(zhì)替代療法氧自由基清除劑第三十六頁,共四十一頁。精選ppt機(jī)械(jīxiè)通氣小潮氣量,快頻率PEEP應(yīng)用反比(fǎnbǐ)通氣應(yīng)用第三十七頁,共四十一頁。精選ppt機(jī)械(jīxiè)通氣并發(fā)癥氣壓(qìyā)傷:氣胸和縱膈氣腫循環(huán)影響腎功能損害呼吸機(jī)肺第三十八頁,共四十一頁。精選ppt膜式氧合器機(jī)械通氣效果(xiàoguǒ)差ECMOIVOX(血管內(nèi)氧合器/排除CO2裝置)第三十九頁,共四十一頁。精選ppt膜式氧合器機(jī)械(jīxiè)通氣效果差ECMOIVOX(血管內(nèi)氧合器/排除CO2裝置)第四十頁,共四十一頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性肺損傷和
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