泌尿外科抗菌藥物合理使用

關(guān)于泌尿外科抗菌藥物合理使用第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、尿路感染抗菌藥物使用第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三分類上尿路感染下尿路感染單純性尿路感染復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三常見致病菌急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2016年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》膀胱炎和腎盂的經(jīng)驗治療第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三尿路感染的病原治療《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染抗感染療程第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三尿路感染G-菌感染（大腸埃希菌、克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌）ESBL陰性ESBL陽性甲氧西林敏感（非MRS）甲氧西林耐藥（MRS）第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）碳青霉烯類G+菌感染（腐生葡萄球菌）第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類糖肽類（萬古霉素、利奈唑胺）小結(jié)第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、圍手術(shù)期抗菌藥物使用第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三清潔手術(shù)：不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。推薦在術(shù)前30-60分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超過24小時。

清潔-污染手術(shù)：推薦在術(shù)前30~60分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加酶抑制劑、或復(fù)方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達24-48小時。

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三污染手術(shù)：推薦在術(shù)前30-60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加酶抑制劑、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達72-96小時。涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時口服新霉素加甲硝唑。感染手術(shù)：應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用適當?shù)目咕幬镏委煛?/p>

第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三尿動力學(xué)檢查：

通常情況下在尿動為學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦在檢查后24小時內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ)。

常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢：

多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類(左氧氟沙星，500mgqd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時間不超過72小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時。考慮到存在對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三膀胱鏡檢查：

推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險因素應(yīng)延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時。第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三、根據(jù)抗菌藥物特性選藥第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（一）根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物下尿路感染：應(yīng)選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥物，否則即使體外藥敏試驗顯示為敏感，但尿中藥物濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌。如卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑，尿標本分離的真菌通常對這些藥物有很高的敏感性，但因這些藥物尿中濃度低，不能用于治療真菌所致尿路感染。尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015年版）第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三上尿路感染：因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度。呋喃妥因和磷霉素等藥物可在尿液中具有很高的濃度。但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染，而不能用于治療上尿路感染。左氧氟沙星和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的血藥濃度和尿藥濃度均高。既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿路感染。第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（二）根據(jù)PK/PD選擇抗菌藥物濃度依賴性時間依賴性且PAE較短的抗菌藥物時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三濃度依賴性抗菌藥物：包括氟喹諾酮類、氨基苷類、甲硝唑等PAE長；療效評價指標：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC；可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；但濃度不能超過最低中毒濃度。第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三1【用法用量】1.劑量和給藥方法（1）腎功能正?；颊咧械膭┝孔笱醴承强诜苿┑某Ｓ脛┝繛?50mg或500mg或750mg，每24小時口服一次。左氧氟沙星注射劑的常用劑量為250mg或500mg，緩慢滴注，滴注時間不少于60分鐘，每24小時靜滴一次；或750mg，緩慢滴注，時間不少于90分鐘，每24小時靜滴一次。肌酐清除率≥50mL/min時不需調(diào)整用量。肌酐清除率＜50mL/min時，需調(diào)整用量。第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、氟喹諾酮類藥品的嚴重不良反應(yīng)（一）重癥肌無力加重

所有氟喹諾酮類藥品都有神經(jīng)肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀。（二）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變在使用氟喹諾酮類藥品治療后很快就會發(fā)生，通常在幾天之內(nèi)，一些患者盡管已經(jīng)停用氟喹諾酮類藥品，癥狀卻可以持續(xù)一年之久。（三）影響糖尿病患者的血糖控制水平第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三警告：嚴重不良反應(yīng)，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇。使用氟喹諾酮類藥品，已有報告同時發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴重不良反應(yīng)，包括：肌腱炎和肌腱斷裂周圍神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響當發(fā)生這些嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用并避免使用氟喹諾酮類藥品。全身用氟喹諾酮類藥品說明書修訂要求二、增加黑框警告第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三2.時間依賴性且PAE較短的抗菌藥物多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素)，林可霉素類；抗菌作用與同細菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系不大；在MIC4~5倍時殺菌率即處于飽和；療效評價指標：血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)。第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三β-內(nèi)酰胺類：當濃度>4倍MIC時，其殺菌作用不再增強；當t>MIC占給藥間隔50%~60%時，殺菌效果最佳已達有效治療濃度，進一步增加劑量不一定能提高療效?？赏ㄟ^增加給藥次數(shù)來提高療效。提示第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三例：頭孢呋辛t1/280min用法：0.75~1.5givgtttid頭孢曲松t1/26~8h用法：1~2givgttqd第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三3.時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)脂類（阿奇霉素等）、

碳青霉烯類（亞胺培南等）、糖肽類（萬古霉素等）；PAE較長；給藥間隔時間可適當延長；療效評價指標：AUC/MIC

。第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三四、抗菌藥物相關(guān)指標及影響因素第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù) 菌藥物百分率同期總出院人數(shù)100%目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況

此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例使用抗菌藥物例數(shù)。1.住院患者使用抗菌藥物百分率釋義第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三頭孢哌酮他唑巴坦4g伏立康唑0.4g++=?左氧氟沙星1DDD頭孢哌酮他唑巴坦1DDD伏立康唑1DDD++=3DDD左氧氟沙星0.5g每日限定劑量：DefinedDailyDoses2.抗菌藥物使用強度第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物使用強度=×100抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)） 同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住 院天數(shù)計算公式抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三舉例呼吸科1個月收治100名患者，平均住院10天。每位患者均用：頭孢哌酮舒巴坦1.5gbid+左氧氟沙星0.4gqd，共用8天。頭孢哌酮舒巴坦DDDs：4g；左氧氟沙星DDDs：0.5g。累計DDD數(shù)=（3g/4g+0.4g/0.5g）*8*100=1240住院人天數(shù)=100*10=1000使用強度=1240/1000*100=124第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三降低抗菌藥物使用率的方法嚴格抗菌藥物使用指針：對可用可不用抗菌藥物的患者堅決不用。擴大收治非感染病種：腫瘤化療患者、支氣管哮喘患者等。