癲癇手術(shù)治療術(shù)前評(píng)估

關(guān)于癲癇手術(shù)治療術(shù)前評(píng)估第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癲癇手術(shù)治療術(shù)前評(píng)估Preoperativeevaluationofepilepsysurgery

第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癇性發(fā)作(seizure)短暫性腦功能障礙腦神經(jīng)元過度同步放電癲癇(epilepsy)慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征反復(fù)發(fā)作癲癇-概念第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性癲癇（原發(fā)性癲癇）癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）隱源性癲癇（繼發(fā)性癲癇）狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇癲癇-病因第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癲癇-發(fā)病機(jī)制遺傳學(xué)機(jī)制已克隆離子通道蛋白基因電活動(dòng)異常神經(jīng)元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移生化學(xué)機(jī)制抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常電生理機(jī)制第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三是指腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，可間接或直接導(dǎo)致EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作，是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)。病理灶在CT和MRI上多可顯示，但有的需在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。癲癇發(fā)作的起源癲癇病理灶(lesion)致癇灶(seizurefocus)是指腦電圖上出現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癇性放電部位，它可能是由于癲癇病理灶的擠壓、局部缺血等導(dǎo)致局部皮層神經(jīng)元減少及膠質(zhì)增生而形成。癲癇-發(fā)病機(jī)制第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作并非病理灶，而是致癇灶；單個(gè)病理灶（如腫瘤、血管畸形等）的致癇灶多位于病理灶邊緣；廣泛性癲癇病理灶（如顳葉內(nèi)側(cè)硬化及外傷性斑痕等）的致癇灶常包含在其內(nèi)，有時(shí)在遠(yuǎn)離癲癇病理灶的同側(cè)或?qū)?cè)腦區(qū)。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三年齡：病因、外顯率不同睡眠內(nèi)環(huán)境：內(nèi)分泌、代謝改變腦功能狀態(tài)：睡眠-覺醒狀態(tài)環(huán)境因素癲癇-影響因素第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一。癲癇的人群／年發(fā)病率為（50～70）／10萬，年患病率約5‰。我國約有癲癇患者600萬，全國每年新發(fā)病癲癇患者65～70萬，其中約75％通過常規(guī)的一線抗癲癇藥物治療，可獲得滿意療效。癲癇-流行病學(xué)第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三約25％為難治性癲癇，全國的難治性癲癇患者至少有150萬人以上。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管病的第二大頑癥。癲癇-流行病學(xué)第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三難治性癲癇（Intractabieepilepsy）－頑固性癲癇；復(fù)雜部分性發(fā)作患者20～30％用各種AEDs治療難以控制發(fā)作，如治療2年以上，血藥濃度在正常范圍以內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作。能確定癲癇發(fā)作的起源區(qū)，手術(shù)切除不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后功能障礙。癲癇反復(fù)發(fā)作引起患者智力、精神、發(fā)育的障礙，經(jīng)手術(shù)能取得一定的療效?；颊呋蚣覍倌軌驒?quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望。癲癇-手術(shù)適應(yīng)癥第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前評(píng)估是由多學(xué)科人員參與組成的治療小組，從各自不同領(lǐng)域和不同角度對(duì)患者進(jìn)行的全面評(píng)估。目前國內(nèi)大多以外科醫(yī)師為主的癲癇外科治療小組均有神經(jīng)內(nèi)科、兒科、影像科、腦電圖等醫(yī)師參加。術(shù)前評(píng)估的目的是精確定位致病灶及識(shí)別腦功能區(qū)，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。癲癇-充分認(rèn)識(shí)“術(shù)前評(píng)估”的重要性第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、臨床發(fā)作的癥狀學(xué)分析，是定位致病區(qū)的基礎(chǔ)，但必須參考其他評(píng)估結(jié)果。2、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的定位價(jià)值。3、復(fù)雜部分性發(fā)作的定位價(jià)值。4、發(fā)作癥狀學(xué)分類的定位價(jià)值，2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出了依據(jù)發(fā)作癥狀進(jìn)行新的發(fā)作分類建議，它體現(xiàn)了發(fā)作癥狀和解剖結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系。癲癇-定位評(píng)估手段第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三語言功能BostonNaming和WAIS-R中的VerbalTestWAIS-R和INMSE方法記憶和學(xué)習(xí)功能WechslerMemoryScale-Reviewed方法智力和認(rèn)知功能癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容一、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估內(nèi)容包括智力、注意力、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行能力。視空間能力WAIS-R中PerformanceTest第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、術(shù)前評(píng)估檢查內(nèi)容。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容定位性質(zhì)致病區(qū)相關(guān)區(qū)域功能區(qū)無創(chuàng)性頭皮EEG（發(fā)作期及發(fā)作間期）、MEG、CT、MRI、SPECT（發(fā)作期及發(fā)作間期）、PET、MRS神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估、MEG、fMRI、TMS、體誘發(fā)電位有創(chuàng)性蝶骨電極、卵圓孔電極、硬膜外電極、硬膜下電極、深部電極、皮質(zhì)電極Wada實(shí)驗(yàn)、皮質(zhì)電刺激第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、術(shù)前檢查介紹1.1、頭皮腦電圖EEG通過放置適當(dāng)?shù)碾姌O，借助電子放大技術(shù)，將腦部神經(jīng)元的自發(fā)性生物電活動(dòng)放大100萬倍，將脈沖直流電轉(zhuǎn)變?yōu)榻涣麟姴⒂涗浵聛淼哪X電活動(dòng)。具有很高的時(shí)間分辨率。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.2、AEEG可在自然條件下進(jìn)行24小時(shí)連續(xù)記錄，包括睡眠時(shí)記錄，更易獲得癇性波；第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.3、VEEG（Video－EEG）錄像監(jiān)測(cè)可提供患者臨床發(fā)作圖像和同步的EEG異常放電資料，對(duì)提高EEG陽性率、記錄發(fā)作類型、差出癲癇病因、明確癇灶部位和選用抗癇藥物均有裨益。

第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2、腦磁圖MEG用超導(dǎo)量子干涉儀測(cè)定腦電周圍存在生物電磁場(chǎng)，可檢測(cè)顱內(nèi)三維的正常及病理電流，比EEG更敏感，對(duì)皮質(zhì)下活動(dòng)的觀察可提供癲癇灶中電流的位置、深度和方向等精確的空間信息，MEG定位癲癇灶比PET更精確，并可分辨出原發(fā)灶和繼發(fā)灶。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3、腦磁圖CT、MRI

CT能夠發(fā)現(xiàn)較為粗大的結(jié)構(gòu)異常，多在急性癲癇發(fā)作或發(fā)現(xiàn)大腦有可疑鈣化和無法行MRI檢測(cè)的情況下應(yīng)用。

MRI能夠發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于發(fā)現(xiàn)特定的結(jié)構(gòu)異常有效，如海馬硬化的發(fā)現(xiàn)。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三4、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT)

可作為難治性癲癇術(shù)前定位中的輔助方法。癲癇源在發(fā)作間期SPECT為低灌注，在發(fā)作期SPECT為高灌注。通過檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)現(xiàn)發(fā)作時(shí)高血流量灌注引起的放射性核素聚集，發(fā)作期定位率可達(dá)97％，對(duì)海馬硬化敏感性為70％，顳葉外癲癇敏感性為60％，但其顯示病灶常明顯超過癲癇源范圍。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三5、正電子發(fā)射斷層掃描（PET)

可以定量分析特定的生物化學(xué)過程，如可以測(cè)定老葡萄糖的代謝及不同神經(jīng)遞質(zhì)受體的分布。臨床上常用的示蹤劑為18F標(biāo)記2-脫氧葡萄糖（FDG），觀察局部腦代謝變化。理論上講，發(fā)作間期癲癇源呈現(xiàn)低代謝，發(fā)作期呈現(xiàn)高代謝。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三6、磁共振波譜（MRS)

利用癲癇源部位存在不同生化物質(zhì)中相同的原子核在磁場(chǎng)下其共振頻率也有差別的原理，以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質(zhì)并加以分析，能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息，并有助于定位癲癇源。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三7、功能磁共振（fMRI)

能夠在不應(yīng)用示蹤劑或者增強(qiáng)劑的情況下無創(chuàng)性地描述大腦內(nèi)神經(jīng)元激活的區(qū)域，是血氧水平依賴技術(shù)，主要應(yīng)用于腦功能區(qū)的定位。癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三8、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阿米妥（Wada）試驗(yàn)通過選擇性地麻醉一側(cè)大腦半球，來判斷該側(cè)半球在語言、記憶、感覺等方面的功能，以避免手術(shù)引起重要功能損害

癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三9、卵圓孔電極將電極放置于卵圓孔處，主要記錄顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的異常放電。對(duì)于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇的診斷有幫助。

癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三10、硬膜外/下電極通過外科手術(shù)，將電極放置于硬膜外/下并記錄局部大腦皮質(zhì)的電活動(dòng)。相對(duì)而言，硬膜下電極的記錄更為直接。

癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三11、深部電極和皮質(zhì)電極在一定的立體定向技術(shù)幫助下，將電極刺入腦組織的特定區(qū)域，以記錄來自該部位神經(jīng)元的電活動(dòng)，如海馬、杏仁核等。將電極放置于皮質(zhì)，以記錄來自局部皮質(zhì)的電活動(dòng)。

癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三12、皮質(zhì)電刺激在術(shù)中“喚醒”的情況下，用電刺激局部皮質(zhì)以獲得局部皮質(zhì)功能情況，該檢查需要患者的密切配合方能完成。

癲癇-術(shù)前評(píng)估內(nèi)容第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、應(yīng)根據(jù)個(gè)人具體情況以獲得滿意的定位資料為標(biāo)準(zhǔn)選擇相關(guān)的檢查。2、定位是多項(xiàng)檢查的綜合結(jié)果，具體選用的檢查組合，至少應(yīng)包括發(fā)作期和發(fā)作間期的EEG記錄、結(jié)構(gòu)影像學(xué)以及功能學(xué)檢查手段。3、發(fā)作間歇期腦電圖僅提供初步的定位價(jià)值，必須要求獲得發(fā)作期的腦電變化。發(fā)作期的檢測(cè)要記錄到至少3次以上與平時(shí)發(fā)作一致的自然發(fā)作。4、對(duì)于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇，包括蝶骨電極在內(nèi)的腦電圖記錄等，均能夠很好地定側(cè)定位。而對(duì)于新皮質(zhì)癲癇，頭皮腦電圖往往不能滿足手術(shù)要求。癲癇-術(shù)前評(píng)估注意事項(xiàng)第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癲癇-術(shù)前評(píng)估程序步驟一（以非侵襲性手段定位為主）可選擇性進(jìn)行的檢查：MEG、fMRI、MRS、TMS、體感誘發(fā)致病區(qū)定位1、頭皮錄像EEG：發(fā)作間歇期EEG及發(fā)作期EEG，錄像可對(duì)發(fā)作癥狀進(jìn)行分析2、結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI3、功能影像學(xué)檢查：PET、發(fā)作期及發(fā)作間歇期SPECT檢查功能區(qū)定位1、MEG、fMRI運(yùn)動(dòng)、感覺、語言優(yōu)勢(shì)定位2、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癲癇-術(shù)前評(píng)估程序步驟二以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置及監(jiān)測(cè)，Wada實(shí)驗(yàn)等，采用有創(chuàng)性檢查，必須是在無創(chuàng)性檢查的基礎(chǔ)上，且對(duì)致病區(qū)的定位有一個(gè)合理的假設(shè)。第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三癲癇-術(shù)前評(píng)估程序步驟三術(shù)中檢查，包括術(shù)中皮質(zhì)腦電圖和皮質(zhì)刺激。皮質(zhì)腦電圖對(duì)于發(fā)現(xiàn)異常放電有很大的幫助，能夠作為手術(shù)切除范圍