腦出血合并深靜脈血栓的護(hù)理

腦出血合并深靜脈血栓的護(hù)理神外三科黃婷主要內(nèi)容一、病史匯報(bào)二、輔助檢查三、護(hù)理計(jì)劃四、相關(guān)鏈接五、查房總結(jié)一、病史匯報(bào)患者，謝來秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強(qiáng)。診斷：

1、腦出血術(shù)后顱骨缺損；

2、肺部感染；于2013-04-0812:35

因“腦出血術(shù)后9天余”入院，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對光反射減弱。患者行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)第9天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科，頭部置有硬膜下引流管一根，現(xiàn)已拔除。已行氣管切開，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通暢。既往無藥物過敏史、外傷手術(shù)史、高血壓、心臟病、糖尿病史。查體：T：37.0℃

P：92次/分

R：20次/分

BP121/71mmHg

目前患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對光反射減弱。氣管切開保持通暢，咳白色痰，量較前減少。頭部傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹明顯，給予抬高制動(dòng)，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹已消退。給以祛痰，營養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)管，溶栓，抗感染等對癥支持治療。1級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評分為0分，Braden評分為13分，墜床風(fēng)險(xiǎn)評分：9分，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，肌張力正常。雙下肢無明顯腫脹，皮溫正常、足部動(dòng)脈波動(dòng)明顯。Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)？最高分？最低分？Glasgow昏迷評分法二、輔助檢查2013-04-10顱腦\胸部CT示：顱腦術(shù)后改變，雙肺感染性病變；2013-04-11雙下肢深靜脈彩超示：右側(cè)深靜脈血栓形成。右下肢腫脹明顯。血管外科會(huì)診后建議保持右下肢抬高，行硫酸鎂濕敷，續(xù)觀病情變化。2013-04-16顱腦\胸部CT示：顱腦術(shù)后改變，雙肺感染性病變較前呈不良進(jìn)展。2013-04-18顱腦CT示：顱腦術(shù)后改變。痰培養(yǎng)示：鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌，予以亞胺培南抗感染治療，減少脫水劑量。2013-04-20查電解質(zhì)：鉀3.00mmol/L，鈉142.3mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。2013-04-25查電解質(zhì)正常；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌陽性。2013-05-02雙下肢彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成。三、護(hù)理問題及護(hù)理措施1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注。抬高床頭15°-30°，預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高，及時(shí)清理呼吸道，避免咳嗽劇烈誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化2.清理呼吸道無效與痰液粘稠、痰量較多有關(guān)及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，吸痰操作動(dòng)作輕柔，及時(shí)有效吸痰，遵醫(yī)囑按時(shí)使用祛痰藥物，加強(qiáng)霧化吸入，翻身叩背。3.感染與抵抗力低有關(guān)定時(shí)監(jiān)測體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴(yán)格無菌操作及消毒隔離制度，接觸患者及操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，病室每日行紫外線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時(shí)按計(jì)量使用抗生素。加強(qiáng)呼吸道的管理，減輕肺部感染。4.下肢深靜脈血栓與長期臥床有關(guān)詳見下文知識(shí)鏈接。5.水電解紊亂與使用脫水藥物有關(guān)遵醫(yī)囑定期檢測電解質(zhì)，嚴(yán)格按量補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，鼻飼補(bǔ)達(dá)秀或含鉀高的流質(zhì)食物。6.剛營養(yǎng)唱失調(diào)但：低據(jù)于機(jī)烤體的測需要垮量貴與消單耗過零多，濱攝入蹈少有挨關(guān)靜脈繁補(bǔ)充刮營養(yǎng)纏，待斧腸蠕艷動(dòng)恢赤復(fù)，劑未見含消化址道出勺血經(jīng)乓胃管錯(cuò)注入宋流質(zhì)資飲食投。定令期評嬸估病歇人的信營養(yǎng)亮狀況繪如血扶漿蛋仁白，旨血糖特，血哀電解逝質(zhì)，系皮膚匙彈性拐及色熊澤等母，以以便及碗時(shí)調(diào)命節(jié)營被養(yǎng)素展的供戲給。7.幕皮膚漁完整巴性受雁損保持箭床單細(xì)元干關(guān)燥，村平整撤，間份斷更蟲換臥慨位，勤保護(hù)俘身體鍬骨隆押突處但或易完受壓就處。殘及時(shí)制清理馳排泄啟物，琴避免逢刺激悅肛周抄及骶鑰尾部西皮膚拾。加給強(qiáng)營抽養(yǎng)。三、護(hù)理問題排及護(hù)蔑理措依施三、護(hù)理問題墻及護(hù)宴理措欄施8.刻潛在扮并發(fā)朵癥：港再出龍血、遵腦疝浙、誤囑吸的答危險(xiǎn)拆、癲蘋癇、睡肢體簽廢用得綜合綿征1）嚴(yán)題密觀煎察神錯(cuò)志，卸瞳孔現(xiàn)及生嘴命體嶼征的浸變化腎，維盒持血初壓在邀穩(wěn)定循狀態(tài)懲。2）鼻疫飼前梅，注判意檢顛查胃棍管是挎否在栽胃內(nèi)迷及胃謹(jǐn)內(nèi)潴叼物量其，取棍半臥咸位，示緩慢芽注入震，患另者出叉現(xiàn)嗆芝咳應(yīng)俊停止柔注入纏。吸蘿痰及褲霧化旁吸入猶等操撒作后戒間隔局一段觀時(shí)間資，患候者無壩嗆咳麥后進(jìn)側(cè)行鼻贊飼。3）規(guī)顛律使紀(jì)用抗蘭癲癇嚼的藥暮物，笛觀察輪發(fā)作焰的先食兆，宗預(yù)防膨癲癇灣的發(fā)擴(kuò)生。4）病店情穩(wěn)剩定后紡協(xié)助扣患者掙行肢總體功唱能鍛貼煉，感保持讀肢體柔功能蓄位。四、滾深靜或脈血害栓的雁相關(guān)貸鏈接（1等）定歇義深靜壞脈血丑栓形燙成（DV喪T）：居是指圖血液巴在深活靜脈僚內(nèi)不耍正常潛的凝俗結(jié)阻薄塞管俊腔，判導(dǎo)致班靜脈鍵回流墾障礙漂。全眾身主日干靜裂脈可建發(fā)病理，以下肢麗靜脈多見禿，尤撿其是髂-股靜明脈血宴栓形成恢。若茅未及逢時(shí)治袋療，些將造蒼成慢綿性深土靜脈塌功能檢不全辟，影方響生伍活和牽工作臥，甚擺至致館殘。四、觀深靜燒脈血貸栓的婦相關(guān)陽鏈接（2責(zé)）病蜓因1.低血流逆滯緩2.擾靜脈沉壁損捕傷3.世血液嘩高凝靜狀態(tài)四、艘深靜采脈血箱栓的瓦相關(guān)紀(jì)鏈接（3右）臨色床表穩(wěn)現(xiàn)因血沾栓形向成的脫部位旅不同莫，臨鏈床表傅現(xiàn)各掙異。凈主要光表現(xiàn)只為血艱栓靜捷脈遠(yuǎn)偉端回邪流障瓜礙的掃癥狀鞋。1.上肢留深靜棕脈血郊栓形瓶成（1）腋頂靜脈鍬血栓覆：主小要表帳現(xiàn)為前臂和手部衫腫脹臂、疼狡痛，手指未活動(dòng)扎受限。（2）腋-鎖骨攤下靜鴉脈血壺栓：魔整個(gè)弦上肢殲?zāi)[脹攝，伴直有上菠臂、柄肩部拳、鎖騎骨上傭和患沖側(cè)前戰(zhàn)胸壁鵲等部貓位的晴淺靜泉脈擴(kuò)柔張。抽上肢腎下垂爆時(shí)，手癥狀方加重糟。四、怪深靜艷脈血戲栓的掘相關(guān)馳鏈接2.上、趴下腔墾靜脈冠血栓鵝形成（1）上租腔靜相脈血誤栓：裹在上庫肢靜率脈回嚇流障扯礙的浸臨床舒表現(xiàn)策的基銀礎(chǔ)上亞，還華有面鏈頸部恰和眼榨瞼腫胸脹、薦球結(jié)暑膜充吧血水扎腫；證頸部泥、胸眉壁和痰肩部臭淺靜蔽脈擴(kuò)而張；督常伴目有頭速痛、騾頭脹園及其熟他神少經(jīng)系概統(tǒng)合釣原發(fā)品疾病憐的癥洽狀。抹常見員于縱憑膈器宰官或裂肺的臺(tái)惡性仍腫瘤析。（2）下驚腔靜弱脈血侵栓：憐表現(xiàn)勸為雙叮下肢傅深靜慎脈回騾流障振礙和斗軀干著的淺暴靜脈票擴(kuò)張紐奉。主完要是紋由于望下肢神深靜毫脈血馬栓向陰上蔓群延所勇致。四、騾深靜或脈血茂栓的棍相關(guān)我鏈接3.下肢鈔深靜幻玉脈血?jiǎng)兯ㄐ尾稍圩钬灣Ｒ姟８倱?jù)血左栓發(fā)習(xí)生的假部位頓、病辯程及輝臨床雄分型它不同扇而有閃不同岔臨床客表現(xiàn)貸。（1）中央桃型：血驢栓發(fā)炭生于髂-股靜各脈，左影側(cè)多碼于右走側(cè)。婦表現(xiàn)百為起靜病急撲驟，恒患側(cè)蓮髂窩黨、股示三角閑區(qū)有話疼痛權(quán)和壓理痛，冒淺靜言脈擴(kuò)雹張，瓣下肢赤腫脹所明顯家，皮畏溫及仁體溫果均升咐高。（2）周圍尊型：包煎括股靜躺脈及小腿惠深靜羞脈血栓慎形成帽。前仗者主態(tài)要表顛現(xiàn)為需大腿堂腫痛佳而下被肢腫稠脹不圍嚴(yán)重差；后尺者的矮特點(diǎn)律為突診然出套現(xiàn)小鏈腿劇闖痛，裂患足合不能洋著地款和踏撓平，叢行走頑時(shí)癥堵狀加伯重，渾小腿宰腫脹冊且有劣深壓晃痛，蜻距小允腿關(guān)甩節(jié)過雕度背沿屈試墨驗(yàn)時(shí)薄小腿雅劇痛初。（3）混合堵型：為擁全下押肢深作靜脈追血栓遵形成劇。主工要表勝現(xiàn)為匠全下具肢明螺顯腫友脹、證劇痛螞、蒼濤白和治壓痛女，常臺(tái)有體劑溫升昏高和步脈率避加速鄭；任鮮何形送式的狗活動(dòng)貌都可呈使疼羽痛加犯重。四、倍深靜壞脈血續(xù)栓的丟相關(guān)冬鏈接四、涂深靜右脈血奴栓的鄙相關(guān)應(yīng)鏈接（3逼）輔叼助檢閉查1.超聲妹多普醉勒檢喂查2.靜脈殃造影3.放射泛性核亭素檢恩查四、委深靜獅脈血協(xié)栓的帽相關(guān)燙鏈接（5秩）處聰理原獵則包括掙非手亞術(shù)治猶療和嗽手術(shù)美取栓靜兩類小。急性憂期以慰血栓效消融住為主，中晚技期則點(diǎn)以減篇輕下鐵肢靜隆脈淤由血和睜改善挑生活稿質(zhì)量非為主愧。1.非手伙術(shù)治描療拒包括壘一般勇處理傭、溶磁栓、訪抗凝婚和祛聰聚療烤法。2.手術(shù)腦治療吵常驅(qū)用于雞下肢考深靜裂脈，陡尤其懼髂-股靜矩脈血被栓形蹲成不燙超過48小時(shí)廚者。栗對已挑出現(xiàn)析股青剃腫征纏象、錦即使樹病期泛較長生者，匯亦應(yīng)玻行手替術(shù)取組栓以面挽救興肢體局。采鋸用Fo輩ga我rt餅y導(dǎo)管卷取栓咳，術(shù)漫后輔毒以抗詠凝、胡祛聚秘療法濱、防嘉止復(fù)創(chuàng)發(fā)。四、壩深靜雅脈血家栓的浩相關(guān)痰鏈接（6吩）護(hù)嘗理措獵施1.緩解窄疼痛（1）觀老察和玻記錄逼：密唐切觀孝察病會(huì)人患執(zhí)肢疼到痛的菌部位捧、程泉度、配動(dòng)脈油搏動(dòng)俊、皮旅膚的踏溫度村、色隱澤和專感覺傍，每趁日測刺量、羞比較瓣并記艱錄患披肢不尋同平矩面的塔周徑硬。（2）抬聚高患弱肢：誼患肢舟宜高丈于心洲臟平燈面20修-3只0c靈m，可縣促進(jìn)勢靜脈鍛回流液并降詞低靜拋脈壓陳，減鴉輕疼挨痛與牧水腫包。（3）有尿效止佳痛：積疼痛放劇烈蠢或術(shù)蹤蝶后切怠口疼呼痛的宿病人束，可丟遵醫(yī)茂囑給翁予有話效止槽痛措謝施，壘如口椒服鎮(zhèn)理痛藥勤物、盡間斷肉肌內(nèi)討注射患哌替擾啶或鴿術(shù)后濃應(yīng)用性鎮(zhèn)痛琴泵等畜。（4）非消藥物顫性措朱施：天分散旬病人慚注意啄力，瞇如聽呼音樂轟、默違念數(shù)流字等。四、弦深靜鳴脈血襯栓的石相關(guān)商鏈接2.加強(qiáng)戶基礎(chǔ)室護(hù)理宴和生烘活護(hù)何理，鄰滿足聽臥床波病人毅的生洽理需湊求。3.并發(fā)吊癥的馳預(yù)防動(dòng)和護(hù)淡理（1）預(yù)迷防出石血1）觀棵察抗障凝狀嘴況：俱根據(jù)蠻抗凝北藥物罩的作糕用時(shí)敘間觀夢察抗?jié)衬隣钗r。①肝棕素：短靜脈蕩注射10分鐘湯后即警可產(chǎn)融生抗喝凝作贊用，繡但作掘用時(shí)勉間短棟，一貞般維罵持3-金6小時(shí)則。維甚持凝表血時(shí)伍間超蒼過正記常值老（試譜管法沃，4-帝12分鐘箏）約2倍為嚷宜。宵若測捏得凝禽血時(shí)少間為20敞-2阻5分鐘孩，應(yīng)蟲請示斤醫(yī)師獅調(diào)整古用藥屬劑量錄。②香玻豆素師類藥劑物四、貴深靜勺脈血倉栓的萄相關(guān)可鏈接2）觀的察出圾血傾致向：么應(yīng)用導(dǎo)抗凝想藥物屠最嚴(yán)齒重的牙并發(fā)遣癥是教出血揀，因忌此，黃在抗礙凝治劃療室叢要嚴(yán)密糖觀察亮有無制全身此性出冊血傾狗向和歪切口繡滲血情況罪。每主次用盒藥后木都應(yīng)沈在專罩用記鍵錄單導(dǎo)上記僑錄時(shí)歌間、臂藥名續(xù)、劑碰量、捎給藥品途徑刻和凝槳血時(shí)側(cè)間、割凝血浴酶原娛時(shí)間起的檢縫查化皇驗(yàn)結(jié)秒果，脆并簽堆名。3）緊是急處刊理出隨血：疫若因珠肝素苗、香帥豆素農(nóng)類藥濁物用葉量過垂多引著起凝染血時(shí)匠間延謀長或竹出血淡，應(yīng)也及時(shí)伯報(bào)告設(shè)醫(yī)生洪并協(xié)殖助處芹理，襯包括桂立即回停用紐奉抗凝墾藥、抗遵醫(yī)徑囑給進(jìn)予硫鍛酸魚陜精蛋蜻白作目為拮毛抗劑鄉(xiāng)豐或靜革脈注甜射維尋生素K1，必座要時(shí)與給予般輸新堅(jiān)鮮血襯。四、忽深靜博脈血秀栓的禁相關(guān)培鏈接（2）預(yù)防防栓脫塞1）臥判床休強(qiáng)息：效急性濕期病遣人應(yīng)剃絕對恨臥床猜休息10揮-1嫁4天，瓣床上寧活動(dòng)研時(shí)避容免動(dòng)掙作幅留度過兵大；禁止鎮(zhèn)按摩泄患肢，以蹄防血險(xiǎn)栓脫唐落和榆導(dǎo)致糾其他鏈部位激的栓役塞。2）肺洲動(dòng)脈鉛栓塞夢：若鏈病人盈出現(xiàn)界胸痛豆、呼雕吸困診難、遲血壓千下降拖等異扭常情逗況，端提示晃可能浪發(fā)生將肺動(dòng)死脈栓腹塞，神應(yīng)立厭即囑倆病人馬平臥屬、避停免做棄深呼旬吸、迅咳嗽砌、劇污烈翻論動(dòng)，讀同時(shí)槳給予鮮高濃跨度氧蛇氣吸保入，枝并報(bào)夏告醫(yī)欣師，忙配合聾搶救化。四、感深靜鍬脈血匆栓的臟相關(guān)拴鏈接4.其他（1）飲偉食：限進(jìn)食綠低脂核、富除含纖禮維素耍的食軌物，具以保晶持大遙便通粗暢，侮盡量避免體因排籠便困斷難引罩起腹擺內(nèi)壓敲增高埋而影恭響下軍肢靜京脈回罰流。（2）術(shù)賊后抬排高患劇肢30茄°，鼓鋼勵(lì)病箏人盡愚早活橋動(dòng)，預(yù)以免論再次縱血栓腦形成辰?；衷陱?fù)期聽病人忠逐漸下增加救活動(dòng)難量，土如增幕加行們走距不離和跌鍛煉選下肢語肌，孫以促音進(jìn)下話肢深釣靜脈遮再通孤和側(cè)仍支循捎環(huán)的愧建立愉。深靜您脈血渣栓的孤預(yù)防1.戒煙歪告揀誡病床人要哀絕對手禁煙列，防韻止煙工草中黃尼古螺丁刺阻激引輸起血四管收姜縮。2.飲食腎進(jìn)蔥