肝切除的并發(fā)癥

臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治

principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection

同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心張必翔一、肝臟外科解剖肝臟分段

肝臟分段肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀第一肝門第二肝門第三肝門肝內(nèi)繼管道計(jì)系統(tǒng)肝靜系脈與機(jī)門靜酒脈的循關(guān)系肝內(nèi)叨管道等系統(tǒng)肝靜籮脈系票統(tǒng)二、望肝臟爸生理分泌礦膽汁代謝治功能凝血瞧功能解毒辛功能免疫港功能造血社和調(diào)詞節(jié)血膨液循水環(huán)三、渡臨床普肝切乳除的壩適應(yīng)梯癥原發(fā)邊性肝勻癌轉(zhuǎn)移堵性肝害癌膽囊漿癌肝海血綿狀軋血管肺瘤肝腺貢瘤肝臟野局灶封性結(jié)予節(jié)性贏增生非寄籍生蟲(chóng)診性肝梯囊腫肝損級(jí)傷肝膽否管結(jié)多石膽道不出血肝膿膏腫四、追臨床福肝切辛除技中術(shù)要拘點(diǎn)（一）繁常用估肝血盈流控燙制方知法常溫墳下暫慶時(shí)性懶全肝救入肝葬血流難阻斷震法Pr游in陽(yáng)gl綿e法-蘋--憤-阻而斷肝制十二常指腸漠韌帶常溫調(diào)下暫我時(shí)性幼全肝快血流宜完全導(dǎo)阻斷屢法阻斷籠腹主京動(dòng)脈騾、肝十宴二指桃腸韌子帶、肝下蛙下腔框靜脈認(rèn)、肝扒上下悄腔靜吐脈預(yù)處液理病均側(cè)入坐、出陵肝血招流阻韻斷法解剖點(diǎn)肝門不解果剖肝厭門其他般肝止竿血帶寄、肝如鉗、拖肝梳覺(jué)、低塘溫血斗流阻線斷肝切完除術(shù)交中控病制出梁血的牛技術(shù)常溫勺下阻余斷第暈一肝株門1.雅完全棵阻斷2.林病側(cè)植肝血瀉流阻夏斷常溫掘下全水肝血濤流阻左斷肝臟饅隔離貧低溫?cái)U(kuò)灌注壁技術(shù)沿切德除線藝預(yù)先談縫合肝鉗直接殖結(jié)扎鈴病側(cè)省肝入生肝血肯管膽貌管蒂如和出社肝血稈管的奪肝切準(zhǔn)除技港術(shù)（二經(jīng)）斷盲離肝緊實(shí)質(zhì)剛的方救法手捏視法刀柄晉分離柔法鉗夾盟法切割罵器斷毀肝法鐮電刀羽激光莖刀排超擦聲刀微波洪刀辟水刀變等離竿子刀電工喂作站Ti捕ss伏ue備li及nk（三荷）肝舞斷面洞的處普理開(kāi)放具的肝伙斷面耐愈合早良好星，并騾不增躍加手邁術(shù)后霧并發(fā)垂癥！權(quán)??！斷面督出血態(tài)細(xì)張絲線敏“U”型或撲“8佳”字懸縫合電灼雙、氬估氣刀只噴射生物頓膠、設(shè)可吸室收紗鐘布斷面弦處和券/或餡膈下榆置管灣引流五、繪臨床罷肝切耐除的咱主要研并發(fā)括癥及咬防治（一依）術(shù)腸中大嗎出血不同免時(shí)期居肝切具除術(shù)陸中大廉出血黃資料捷(n=代43拒68青)時(shí)間手術(shù)例數(shù)大出血病例數(shù)發(fā)生率%死亡例數(shù)死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※捎)希大泄出血貼病例半的死落亡率肝切踢除術(shù)女中大襪出血珠的原峰因(n=霧28鬧6)原因例數(shù)%主肝靜脈損傷腔靜脈損傷肝短靜脈損傷第一肝門部曲張靜脈破裂肝斷面出血膈肌創(chuàng)面出血腫瘤破裂腫瘤周圍廣泛粘連23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合計(jì)286100肝切著除術(shù)磁中血修管損隙傷導(dǎo)司致大迅出血梨的處乖理例數(shù)處理方法例數(shù)死亡主肝靜脈損傷23右肝靜脈損傷11縫合修補(bǔ)111例中肝靜脈損傷

8縫合修補(bǔ)大網(wǎng)膜填塞壓迫中肝靜脈結(jié)扎2421例——左肝靜脈損傷4縫合修補(bǔ)左肝靜脈結(jié)扎31——腔靜脈損傷2縫合修補(bǔ)2—肝短靜脈損傷19縫扎單純結(jié)扎154——合計(jì)44442預(yù)防桂及處利理預(yù)防：操作輕柔，避免強(qiáng)力搬拉

原位切肝（巨大腫瘤）

處理：縫合修補(bǔ)

結(jié)扎破裂血管

填壓止血（如中肝靜脈損傷）第一沃肝門蹈部曲遙張血憑管破焦裂（n=身28餐）肝硬產(chǎn)化門揪靜脈循高壓喂癥→蘋肝門夾部血宅管曲宣張?jiān)蜓潱耗懽幽医Y(jié)隱石膽氏囊切淚除（鏡14檔）解剖死肝門責(zé)區(qū)鹿（柿1盯2恥）腳曲男張血晚管破但裂探查蹦肝門虎區(qū)漂（肌2基)死亡余：（滲4/因28赴）榴14輩.3闖%預(yù)防沿：操艱作仔箭細(xì)、反輕柔側(cè)、不體切膽妥囊處理園：阻糟斷肝潤(rùn)門籍縫剖合結(jié)卵扎止塑血徹底麻離斷雷破裂嚼的血批管肝斷過(guò)面出謀血（n=戚29退)原因然：⑴輪未完繳全結(jié)鞠扎斷臟面處迫的小醫(yī)血管械（2白5）⑵凝濁血病局（3量）⑶腫鈴瘤包漠膜內(nèi)券切除叮（1幣）死亡匙：（店3/初29瘡）般10栗.3韻%預(yù)防夏及處綢理：奏⑴徹環(huán)底結(jié)庭扎肝擇斷面榨血管⑵術(shù)糊前改晌善凝庫(kù)血功懶能⑶包蓬膜外旺切除乓腫瘤⑷縫厲合肝堆斷面膈肌氧創(chuàng)面途出血橋（n=怪36拼)原因耕：⑴邪肝裸據(jù)區(qū)側(cè)栗支血丹管斷腳裂⑵腫即瘤與掌膈肌被之間同有廣災(zāi)泛的堅(jiān)側(cè)支若建立死亡懶：（楊2/利36便）賠5.秒5%預(yù)防袋及處或理：⑴仔掀細(xì)解截剖、毛分離⑵縫相扎出帆血點(diǎn)⑶紗冷布填搏塞壓往迫止眨血（巡壽6例霜再次構(gòu)手術(shù)洪）腫瘤劇與周維圍器建官?gòu)V叉泛粘理連(n=扎12粗6)原因讓：與不胃、舌十二鮮粘腸燈、結(jié)盜腸、洗大網(wǎng)塊膜、腎或成腎上溜腺粘爸連死亡遞：旦（訓(xùn)5/克12梅6）增3雅.9際%預(yù)防土及處慰理：腫仔細(xì)剃分離認(rèn)真轎止血原位摘切肝（二滔）術(shù)蜘后并虛發(fā)癥轎的處亮理手術(shù)曲后出魔血手術(shù)蠻中止斷血不佛徹底游離稈的肝逝周韌嫁帶斷械端膈肌爬創(chuàng)面肝斷薦面血管爺結(jié)扎舒線脫訴落腸線散結(jié)扎儉或縫檔扎肝要斷面剛血管粗線防結(jié)扎裹細(xì)小神血管滑結(jié)昨結(jié)扎1.僚不殲規(guī)則襲肝切疾除時(shí)帳，肝被斷面武遺留刻過(guò)多護(hù)無(wú)血方供的考肝組搬織2.行采用涌交鎖耳褥式拼縫合士法控孕制出食血的華肝切妖除，無(wú)縫線申外側(cè)保留憲過(guò)多舍無(wú)血頸供肝斜組織3.耳采墻用大吳塊肝掛組織懷束扎獲法離瘦斷肝后實(shí)質(zhì)師，肝鏡斷面記處殘?jiān)搅舸髩K壞終死的墻肝組沿織4.去肝薄切除柴后肝盼斷面銳滲血焰不止擴(kuò)，用亦紗布條填塞羨止血洗，術(shù)棵后因肝組擴(kuò)織受米壓發(fā)端生局灑部肝祥壞死百。5.卻術(shù)留后引晴流不致暢，忙肝斷天面處慣積液餡、繼料發(fā)感匯染。繼發(fā)辣感染罵引起遼的出縫血術(shù)前搏肝功侍能存呼在損等害，旁手術(shù)音及麻艷醉使她原有損害禮加重纖。切肝腐量過(guò)頑大，點(diǎn)殘肝仆不能剖維持年正常歌凝血萄功能術(shù)中菠出血總量過(guò)乒大及猛大量趁輸入殘庫(kù)血血不邊凝-般--灣-凝先血病肝功內(nèi)能衰璃竭原因求肝牲細(xì)胞充實(shí)質(zhì)域病變荷廣而滾程度拍重廣泛圣肝切譜除長(zhǎng)時(shí)蜓間的惡深度稈麻醉大量包失血大量萍輸入跪庫(kù)存閣血預(yù)防術(shù)前廳正確背評(píng)估著肝臟韻儲(chǔ)備同功能嚴(yán)格何掌握夜手術(shù)撤適應(yīng)羽癥和每切肝瓜范圍治療每日夜靜脈館補(bǔ)給勤大量梅葡萄桃糖（傅40舊0～50駝0g）每日畢靜脈村給予畢精氨喇酸2藍(lán)5～50g，或乙納酰谷捕氨酰月胺7蘇50怎~1壤00補(bǔ)0mg每日鎮(zhèn)靜脈稼給予兵支鏈錘氨基碼酸或暑含高腦支鏈間氨基庭酸、他低芳金香族渠氨基被酸的復(fù)炕方氨涌基酸肚20～10引0g每日英靜脈掉注射碰地塞蘿米松蘇20頓～6療0mg融，連用阿2～鈔4天標(biāo)，酌兄情減費(fèi)量、趟停藥溫鹽豪水高鹽位灌奸腸，續(xù)清除狡結(jié)腸漆內(nèi)容隙物應(yīng)用身廣譜覆抗生據(jù)素，根抑制讀腸道靠細(xì)菌疲生長(zhǎng)俯，減舟少氨咬產(chǎn)生維護(hù)乒肝、吼腎功然能，陸糾正由電解竭質(zhì)紊堤亂禁用均嗎啡婦、巴刊比妥省類及梢氯丙卷嗪等視藥物發(fā)生飄腦水法腫，賞給予揭甘露郵醇等疲脫水礎(chǔ)劑糾正狂低蛋廣白血攜癥每日危補(bǔ)充獨(dú)大量拒的維夕生素B、停C、基K膽汁遍瘺原因肝斷腰面未蘇予對(duì)備邊縫把合膽管泡漏扎爆或結(jié)巡壽扎線早脫落局部俗肝組垂織壞震死、續(xù)脫落診發(fā)生醫(yī)新的宅膽汁學(xué)外漏膽道鞋梗阻燒①卸解剖茶第一才肝門嚼時(shí)誤孩扎肝旦管②同掛時(shí)切花除膽譜囊時(shí)冶過(guò)度調(diào)牽拉博膽囊仇管使也之與膽總圍管成西角③凝絞血塊貿(mào)或殘膽留結(jié)新石阻肅塞肝替總管名或膽攏總管④第珍一肝咬門腫截瘤轉(zhuǎn)趁移壓槳迫肝瓣外膽合管處理閘：解挎除梗雙阻、請(qǐng)修復(fù)污膽漏巷、膽庭總管T管引棕流充分取引流膈下礎(chǔ)膿腫原因肝癌盡合并垃明顯眨的肝場(chǎng)硬變向時(shí)機(jī)希體免淡疫功坊能降柔低手術(shù)婦時(shí)間裝長(zhǎng)，艇術(shù)野胡暴露勉過(guò)多魂；或蝦同時(shí)暫做膽警道手作術(shù)，議增加熟感染幸機(jī)會(huì)肝切飼除范康圍大但，創(chuàng)佳傷大眨，增蹲加感保染可攪能性術(shù)中回出血凡超過(guò)尋30創(chuàng)00ml梅,或因賀出血議再次管手術(shù)手術(shù)戴操作妖粗暴峰、組療織破暗壞嚴(yán)鎖重，碧或斷覺(jué)面殘己留過(guò)滲多的叨壞死布肝組員織術(shù)后悉未能瓶充分匪引流誓，或兇采用逝開(kāi)放聲引流循、引痕流管蹲拔除弓過(guò)早處理大劑星量應(yīng)爺用有果效的瘦抗生網(wǎng)素支持煉治療寫和對(duì)忙癥處耗理外科險(xiǎn)處理價(jià)--慣--煙--頂-B超引圓導(dǎo)下索穿刺京置管警引流胸腔坡積液原因腹腔疫液體權(quán)經(jīng)膈肌塞微孔進(jìn)入貓胸腔肝斷斑面滲柏出液江經(jīng)微蓬孔流顆入胸砌腔炎性視反應(yīng)處理少量父積液扭不予貴處理積液零較多撐引起陜臨床斬癥狀副--體--循--昌-B超引賣導(dǎo)下劣穿刺米抽液胃腸礙道出推血原因肝切嫂除后暮殘肝理體積旨變小另，門省脈血閉流改回變，肢門脈帽壓力乎增高應(yīng)激酸性潰兔瘍處理預(yù)防裂性應(yīng)扔用制需酸劑植；預(yù)防岸性斷叨流食管孤胃底即靜脈臉破裂飄出血藝的相舍應(yīng)處頸理其他軋并發(fā)浴癥傷口就感染肺炎敗血臘癥傷口晚裂開(kāi)腎功遙能衰梅竭腸梗色阻心血阿管病袋變臨床囑肝切吊除的磨圍手乞術(shù)期焦處理肝切壺除的藝術(shù)前滴綜合胖評(píng)估病情速的嚴(yán)謠重性肝功肌能分控級(jí)IC聚GR15反映含病情但嚴(yán)重估性的庭指標(biāo)Ch興il柳d分級(jí)門靜重脈高運(yùn)壓的帝表現(xiàn)CT圖象涼上肝覽臟的狠體積插和要眠切除聾肝臟貍的體顏積腎、梁心血半管、蘆肺、斯免疫倚系統(tǒng)痰功能姨狀態(tài)有無(wú)橋肝膽德道感宣染肝硬喘化病幻玉人的Ch殃il鏡d-舒Pu魯gh分級(jí)增標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目Ch脊il咽d-騙Pu嬌gh肝功悉能分召級(jí)1分泊2分奶3磚分白蛋艷白（g/寄L）肺﹥3端5冶28差～3數(shù)5題﹤2氏8總膽污紅素堅(jiān)(um忠ol/L飾)呀﹤3戒4撓34老～5頭1放﹥5吩1腹水帥無(wú)昆輕絲式重肝性富腦病帝無(wú)臘1爬～2襯級(jí)黨3～嘩4級(jí)凝血駁酶原叨活動(dòng)格度已﹥5南0%份30嶄%～跟50裹%舊﹤3私0%注:枝各項(xiàng)繪總分狠≤5彎分為A級(jí),悔6工～9某分為B級(jí),裳≥私10先分為C級(jí)Ch嘗il斜d分級(jí)煉與切千肝量