中西醫(yī)治療急性肺栓塞課件

中西醫(yī)治療急性肺栓塞41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾中西醫(yī)治療急性肺栓塞中西醫(yī)治療急性肺栓塞41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾中西醫(yī)治療急性肺栓塞23一.概述二.病因病理三.臨床表現四.輔助檢查五.診斷及鑒別診斷六.治療

二、病因病理6PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統，母血栓通過循環(huán)進入肺動脈引起栓塞。

血栓形成有三個主要條件：

1.西醫(yī)病因病理血流緩慢淤滯血液高凝狀態(tài)血管內皮損傷長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機制異常有關。創(chuàng)傷和手術：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。

7PTE誘發(fā)因素

8PTE形成機制

外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動脈內，形成肺動脈內血栓栓塞。

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*若急性PTE后肺動脈內血栓未完全溶解，或反復發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），繼而出現慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭，甚則休克和猝死。102.中醫(yī)病因病機1.瘀血痹肺：外因損及經脈，滋生惡血，惡血循經脈上攻，壅塞心肺，閉阻血脈，而成本證。2.痰瘀壅肺：內因致使痰濕內生，阻礙血行，血脈阻閉。3.肺閉氣脫：年老或久病致使氣陰兩耗，氣虛行血無力，瘀阻肺脈，肺之氣血壅盛，甚則氣機不相接續(xù)，陽氣欲脫。11

三、臨床表現121、呼吸困難：活動后明顯2、胸痛：多于呼吸有關，咳嗽時加重3、咯血：肺梗死的主要癥狀4、咳嗽：多為干咳，或少量白痰5、暈厥：可為肺栓塞的最早或唯一癥狀，應引起重視6、煩躁不安、驚恐及瀕死感*同時出現呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯征”癥狀體征呼吸系統體征：呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現相應的體征。循環(huán)系統體征：心動過速；血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數患者有38℃以上的發(fā)熱。13

*在考慮PTE診斷的同時，必須注意是否存在深靜脈血栓形成（DVT），特別是下肢DVT。其主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。14臨床分型

15PET急性PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓深靜脈血栓大面積PTE非大面積PTE患肢腫脹，周徑增粗疼痛或壓痛，淺靜脈擴張等。休克低血壓右心功能不全或心肌壞死右心衰竭

五、輔助檢查161.血常規(guī)及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。2.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標準篩選檢查。3.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一。4.肺動脈造影：最準確的檢查方法。5.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據。6.深靜脈血栓形成的相關檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。

177.其他（1）動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常。（2）X線胸片：12~36小時出現，可正常。（3）心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變。（4）超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象。

18是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％，PTE的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導治療。

肺動脈造影

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20肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。胸片

五、診斷及鑒別診斷21*肺栓塞臨床表現多樣，缺乏特異性提高診斷意識，早期發(fā)現十分重要

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診斷包括疑診、確診、求因三個步驟疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血氣分析、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢查。確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影求因：首先明確有無DVT，再進一步尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素。鑒別診斷

23PET急性冠脈綜合征好發(fā)人群青年至老年人，既往有血栓、腫瘤、手術史中年以上，既往有冠心病病史癥狀胸痛劇烈，持續(xù)時間不定呼吸困難，咳嗽，咯血胸痛持續(xù)，劇烈呼吸困難，咳嗽不明顯血壓下降嚴重而急劇下降緩慢，可伴休克心電圖無特異性變化心電圖等可確診一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓腔靜脈濾器

六、治療24僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者

25西醫(yī)治療一、一般處理：1.嚴密監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶學等。2.安靜、保暖、迅速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢。3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內及靜脈注射以緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。

5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴重并發(fā)呼吸衰竭者可應用機械通氣治療

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27二、溶栓治療1.適應癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時間窗一般定為14天以內。

2.禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性出血；（2）近期自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復蘇；嚴重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾病；血小板計數<100×109/L等3.藥物及用法：

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常用溶栓藥物的給藥方法29溶栓藥物給藥方法尿激酶20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。

30三、抗凝治療： 1.肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數；可用魚精蛋白對抗。 2.華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據國際標準化比率（INR）調整劑量（控制在2.0~3.0）?？捎镁S生素K拮抗。

31四、手術治療1.肺動脈血栓摘除術：死亡率較高2.肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預防

*肺動脈血栓摘除術32適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。（見好就收）

*腔靜脈濾器33可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞。主要適應證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者；④伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。中醫(yī)治療1.瘀血痹肺證：胸痛，固定不移，咳喘，心悸，咳血或痰中帶血，面紫舌暗紅，或有瘀斑瘀點，脈澀或弦緊。治法：活血祛瘀，通脈宣肺。方藥：血府逐瘀湯合二味參蘇飲加減。

342.痰瘀壅肺證：胸悶痛，喘促，咳嗽痰多，神疲乏力，心悸，汗出，下肢青筋顯露，舌質暗淡，苔白膩，脈沉或弦數。治法：化痰定喘，破血通脈。方藥：定喘湯和桃核承氣湯加減。353.肺閉氣脫證：煩躁不安，面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，胸悶痛，喘促，唇甲紫紺，甚者神志不清或昏迷，脈微欲絕。治法：