藥物性肝損傷的診斷和治療

藥物性肝損傷的診斷和治療HZBY-XMX-PIM-2013-V2-12藥物性肝損傷發(fā)病率高世界范圍內(nèi)，每年藥物性肝損的發(fā)病率為13.9/100000-24.0/1000001美國：藥物性肝病發(fā)生率約占急性肝功能衰竭的13%1我國：藥物性肝病發(fā)生率占急性肝炎住院病例的10%21.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-257.2.厲有名.中華肝臟病雜志.2004;7(12):445-446.3藥物性肝損傷患者年齡構(gòu)成比40歲以上者居多構(gòu)成比(%)SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-25740歲以上患者占74.1%4眾多藥物均可導(dǎo)致藥物性肝損傷導(dǎo)致藥物性肝損傷的前三類藥物為中草藥、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥構(gòu)成比(%)回顧性調(diào)查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民醫(yī)院梅西分院和浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療藥物性肝炎124例患者的臨床資料，探討藥物性肝損害的病因與臨床表現(xiàn)江文華等.中國醫(yī)刊.2012;47(6):58-59中草藥抗結(jié)核藥抗腫瘤藥解熱鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜及抗精神病藥抗真菌藥心血管藥抗甲狀腺功能亢進藥降糖藥降脂藥其他5中藥制劑嚴(yán)重?fù)p害各臟器器官中藥對各臟器器官的危害嚴(yán)重如壯骨關(guān)節(jié)丸、雷公藤、黃藥子易引起肝損害烏頭堿類中藥、博落回、蟾蜍對心臟的毒性較大中藥針劑易引起過敏反應(yīng)雷公藤口服中毒多伴有多器官損害王愛民.中藥新藥與臨床藥理.2003;14(6):424-426.6硫普羅寧可引發(fā)過敏性休克等不良反應(yīng)過敏性休克呼吸困難致咳嗽致腮腺腫大致高熱致上腹部疼痛致腎病綜合征致皮疹硫普羅寧不良反應(yīng)米延起.中國誤診學(xué)雜志.2008;8(18):4527-4528.7聯(lián)合化療可加重肝損害5-氟尿嘧啶+環(huán)磷酰胺+阿霉素：能加重肝損害出現(xiàn)率6-巰基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝損害出現(xiàn)率，組織學(xué)特征多為肝內(nèi)膽汁淤積和肝細胞壞死白消安+6-硫代鳥嘌呤：結(jié)節(jié)性再生性增生發(fā)生率較高8藥物性肝損傷的機制藥物直接細胞應(yīng)激反應(yīng)直接線粒體功能抑制藥物直接細胞應(yīng)激反應(yīng)直接線粒體功能抑制免疫反應(yīng)外源性途徑環(huán)境因素年齡、性別、飲酒、潛在疾病遺傳因素CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗體，TNF-A,線粒體DNA突變細胞凋亡細胞壞死初始損傷線粒體通透性轉(zhuǎn)變肝細胞死亡內(nèi)源性途徑1.SukKTetal.ClinicalandMolecularHepatology2012;18:249-2572.李子俊等.中華肝臟病雜志.2012;20(3):163-1663.賴榮陶等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(25):1789-17929藥物導(dǎo)致肝損傷的主要作用部位藥物主要作用于肝臟細胞的細胞膜、肝小管、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、囊泡、線粒體等部位，或通過誘導(dǎo)細胞的凋亡，從而導(dǎo)致肝損傷LeeWM.NEnglJMed2003;349:474-85.10藥物劣性肝錘損傷虛的病屋理組卡織表款現(xiàn)A：正住常肝披細胞B：曲咐格列帝酮誘魯導(dǎo)的軍損傷孔：肝批小葉籮排列乓紊亂車，顯著示氣料球樣仇變性C/垂D：甲胃氧芐窯啶/磺胺無甲噁跨唑誘歸導(dǎo)的裕損傷璃：膽肺管損映害E：對退乙酰功氨基地酚過籠量誘推導(dǎo)的找損傷歐：小立葉中卷心壞勾死F：HI本V病毒通感染駕合并嬌乳酸拳酸中錘毒：鎖細胞冶小囊塔泡聚逆集，就中度揚炎癥圓浸潤Le仁e歲WM喉.屬N羞En惕gl該J糟M島ed億2技00保3;蒼34肆9:夕47代4-面85思.藥物播性肝錯損傷藏可采魄用多媽種的懸治療閱措施中華開醫(yī)學(xué)遲會消墻化病釣學(xué)分環(huán)會肝籌膽疾慶病協(xié)嘩作組.中華紛消化搏雜志.2胸00憂7;棗27范(1身1)握:7膚65掉-7嫌67沒.停藥洗胃支持藥物治療人工肝治療劉的關(guān)獵鍵是鞏停用旁和防甩止再紗使用盾引起孩肝損線傷的垂藥物服大占量肝控毒性蕩藥物銷的患州者，獵宜早怠期洗榮胃、鍋導(dǎo)污娃；可忍采取雀血液杏透析學(xué)、利掛尿等沿措施加強杯支持景療法尼，維膏持內(nèi)瓣環(huán)境嗓穩(wěn)定待，維摩護重帖要器側(cè)官功膽能，符促進牛肝細托胞再姑生應(yīng)用胞特殊敢解毒呼劑和(或)防治買肝損殃傷藥騙物(如還蠟原型匠谷胱摸甘肚瞎、S-腺苷掏蛋氨鮮酸、汽甘草鼓酸銨些、必遮需磷懲脂等)重癥徐患者畜出現(xiàn)閘肝功偏能衰咬竭時橡，建校議采樓用人議工肝節(jié)或緊植急肝遭移植達治療20伐23部/6判/2競6什么掘是保趣肝？軟？？預(yù)防肝功能損害延緩肝病進程保護肝細胞恢復(fù)肝功能指標(biāo)血液、腫瘤科消化科普外科，肝膽外科感染科20亞23祝/6針/2毯6什么須是血陰液科寨的保碌肝？宵？？保肝血液蔽科-振我的者學(xué)科腳我做插主有肝葡病既喜往史未發(fā)洞生D吉IL茅I發(fā)生團DI姨LI保護船肝細損胞，致恢復(fù)晶肝功預(yù)防賺肝功圣能損煌害恢復(fù)袖肝功相能指鐮標(biāo)20腸23叮/6叉/2楚6指南漿推薦對藥刑物性娛肝損認(rèn)，除仗了對坦因治奏療，被比如茅停相揭關(guān)藥宵物等射，推薦壘使用進解毒挖藥物幟或/和防語肝損鼓傷藥庫物，幫比如S-腺苷奸蛋氨稱酸。20下23掃/6嘆/2專6共識脅推薦《血液賤病患欣者藥寨物性港肝損冰傷的加預(yù)防泡和規(guī)堤范化鐮治療玩專家雹共識》保肝巾藥物岡選擇換原則狀：1.塌簡化噴用藥批：目前理臨床充醫(yī)生再往往頃同時叼使用貢多種北保肝離藥物既。一酷方面帥，藥艱物作禽用機鍵制可煮能雷規(guī)同造沿成浪賣費；溪另一簽方面流，多塵種藥健物進害入體欄內(nèi)，棟反而陰加重挨肝臟申負(fù)擔(dān)責(zé)。最好批選擇錯1種串多重護作用拆機制允的藥慚物（如如腺顯苷蛋錫氨酸他），甘既能臂從多愿種途趙徑保威護肝鐘細胞妖，又休具備抗膽速汁淤噴積作用井，是烘較理嘴想的技選擇蔑。2.哪療效筋確切老：最好芹選擇豪臨床孝療效伏經(jīng)循朵證醫(yī)捆學(xué)證平實的豆藥物寒，如腦腺苷系蛋氨獵酸、妙還原激型谷絮胱甘院肽、帝硫普韻羅寧銀和甘央草類立等。20獲23投/6胡/2浙6喜美喉欣腺牢苷蛋否氨酸租的三行大作城用機址制增加杰膽汁烈的流動朽和排園泄轉(zhuǎn)甲夕基促進志膜磷沉脂合壘成恢復(fù)洲肝細宅胞膜蘆流動狐性增加Na帆+-崖K+瓶-A命TP酶活蒼性修復(fù)廁肝細處胞抗氧涉化膽汁赴酸轉(zhuǎn)硫俘基谷胱斑甘肽?；欠嗡崃蛩崦佧}SA垮Me轉(zhuǎn)丙藏氨基促進賓肝細廊胞復(fù)恩制、妨組織腹再生半胱氨酸膽汁鞏攝取膽汁妥分泌TN跡FαIL密1獲0炎癥纖維桶化解毒尚保肝退黃保肝20歷23邁/6坊/2拌6腺苷溪蛋氨取酸具欣有多頓重作辰用機努制解毒、抗氧自由基保護細胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎癥介質(zhì)、細胞因子機制平不詳皂？磷脂霉酰膽毯堿硫普求羅寧甘草幟甜素豎制劑腺苷睬蛋氨恒酸還原魂型谷坑胱甘已肽茵梔遇黃、即苦黃增加陪膜的洪流動擔(dān)性1234520銅23捕/6堪/2彈6恢復(fù)肝細胞膜的完整結(jié)構(gòu)ALTAST血液中ALT/AST降低阻止ALT/AST溢出恢復(fù)肝細胞膜屏障作用抵御了肝細胞對有害物質(zhì)的耐受性提高了營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)跨膜交換,增加了酶類活性解毒功能改善代謝功能改善有效恢復(fù)肝功能保肝治療意義在于通過修復(fù)生物膜、抗炎和抗纖維化改善肝組織保肝五意義枝：修或復(fù)細濁胞膜愉，恢褲復(fù)肝誼功能20磚23物/6雜/2詢6腺苷蛋氨酸5-羥色胺多巴胺合成情緒改善獨特作用機制使用后情緒改善SA匆Me另一支臨床酒獲益:調(diào)節(jié)貢情緒雜作用20界13版指享南特賭別指各出：SA動Me效具有亭情緒筆調(diào)節(jié)檔作用規(guī)，可扭以影級響多兆巴胺犬、去類甲腎鈔上腺調(diào)素及董5-鄭羥色省胺的厭代謝財，增肅加神互經(jīng)遞沸質(zhì)的籍合成猶，以交緩解彼慢性塊疾病刪患者正的情鮮感障寄礙。且研巡壽究發(fā)蒙現(xiàn)S霸AM嗽e可鋼調(diào)控墓肝細短胞的鐮生長告，對棋肝細早胞的縣凋亡笨應(yīng)答臉也有鋸一定球調(diào)控確作用燭，還甲可抗耳炎和脾抗纖然維化龜。20彼23破/6寧/2醉672例銀犁屑病男性圈患者單獨月接受植環(huán)孢林素（10倘m巾g/的kg閑/dх60嗚d）治生療（n=咱36）環(huán)孢濾素(1喂0拳mg量/k麗g/問dх60藍d)遇+SA草Me思(姻40突0m友g/尺da港y)治療,（n=晴36）肝毒霸性生化行指標(biāo)隨機Ne嚴(yán)ri兆S衛(wèi),洋et驕a誕l.殘R話ol今e漏of咬a示de鉛me滋ti姨on暖in膝e柄(S造-a鏡de為no伙sy筐l權(quán)me制th承io閥ni能ne始)讀incy勇cl露os條po金ri歉n-濃in負(fù)du節(jié)ce刪d憶ch晴ol奪es注ta濤si愛s.神C蹄li堪n粉Dr圖ug顆In部ve瞧st差2漂00惹2;遞22遙:1鏟91暈-1龍95蕩.SA愁Me辣預(yù)防鍛藥物繪導(dǎo)致先肝功帆能損精害20涼23治/6攝/2瓦6SA很Me有效凱預(yù)防絲式和治鏈療環(huán)拿孢霉長素對蚊肝臟擴的毒使性72例使京用環(huán)似孢霉欣素患蛇者，冤一組凈單用濃環(huán)孢苗霉素保，一洽組接彎受同盟等劑挽量環(huán)姻孢霉笛素治巡壽療同時靜報脈應(yīng)重用S-腺苷臟蛋氨駛酸40艱0m令g/天治引療。Ne漸ri令S喘,喊et湖a綠l.基R組ol春e情of符a廁de拐me議ti敬on忽in耍e寇(S責(zé)-a藝de絕no凈sy器l絕me玩th由io巖ni福ne廈)拍incy指cl主os夕po閥ri歌n-母in壘du楚ce探d志ch光ol賠es她ta華si途s.撞C早li狗n飾Dr鐵ug評In搶ve烏st遵2螞00蹦2;揚22羅:1詳91只-1規(guī)95今.20掉23即/6銳/2棚6CsyA組CsyA+SAM組Ne亡ri坦S渴,查et籠a邊l.幣R然ol奴e郵of挽a副de繩me荒ti恭on喇in航e勻(S歉-a敗de赴no刃sy視l狠me成th選io緞ni講ne株)劫incy綱cl刮os軋po央ri慘n-致in響du處ce長d架ch今ol慘es題ta將si鳴s.眾C閣li撇n禽Dr先ug勇In季ve寫st村2斷00裳2;暮22笛:1日91榜-1院95的.SA杰Me有效凝預(yù)防勸和治炭療環(huán)熔孢霉消素對限肝臟殊的毒畢性20推23駐/6鍬/2簽6腺苷猾蛋氨塔酸有捏效預(yù)虜防化棉療引希起的變肝損故傷腺苷駐蛋氨仇酸顯砌著降豎低貝賤伐單仙抗聯(lián)釣合奧我沙利違鉑化蒜療患讀者AS傭T和AL識T水平濃度(U非/L討)P=厘0.購02P<坡0.韻00強178例貝按伐單舍抗聯(lián)卸合奧些沙利戰(zhàn)鉑化趴療的范結(jié)直靈腸癌透患者丘，接咐受或劃不接鵲受SA踏Me扭(4唱00次mg撕b沿id倆p周o)治療,評估帥腺苷浮蛋氨侍酸對單化療慕所致歲肝毒紐奉性的芽預(yù)防陸作用Vi最nc田en森zi演B仗e賭t討al爸.杰Su缸pp粗or簽t攝Ca農(nóng)re春C梅an市ce葬r.終20與12柏;2紡0:違13粱5–耕13奪920我23總/6間/2乖6腺苷的蛋氨招酸預(yù)怒防給燒藥，叢保障璃化療容的正瓦常進免行腺苷踏蛋氨障酸預(yù)港防給瞎藥顯酸著降百低化青療延路遲的買發(fā)生腳率患者嘴百分游比(%專)P=向0.篩04罪2P=愈0.購05爸178例貝任伐單影抗聯(lián)辱合奧廢沙利斷鉑化膏療的雨結(jié)直裙腸癌命患者僚，接撈受或說不接雄受SA朋Me妖(4悔00節(jié)mg遮b攪id擦p飛o)治療,評估泥腺苷且蛋氨殊酸對閉化療縣所致百肝毒睡性的濫預(yù)防蜜作用Vi輸nc僅en膏zi丟B期e孫t抗al茂.夜Su評pp希or咳t資Ca觀re請C儉an赴ce華r.改20諒12錢;2略0:甜13恰5–覆13餃920號23誓/6腹/2橋6腺苷壁蛋氨裳酸對刮藥物螺性肝收損傷著的作抹用藥物臨床特征SAMe作用雌激素口服避孕藥/妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積預(yù)防/逆轉(zhuǎn)氯丙嗪精神藥物引起的肝損傷預(yù)防/逆轉(zhuǎn)對乙酰氨基酚藥物性肝損/急性肝功能損傷預(yù)防/逆轉(zhuǎn)環(huán)孢霉素A環(huán)孢霉素A引起的肝毒性預(yù)防乙醇酒精性肝病,肝纖維化預(yù)防/逆轉(zhuǎn)四氯化碳肝纖維化預(yù)防/逆轉(zhuǎn)Ca就ru北bb懷i舊F狹et墾a侮l.腿H送ep溫at掩ol鳥og臂y美19柴95比;2窄2(淺p1鳴2)系:4暗00莖A26眾多好權(quán)威廉共識擱一致騾推薦SA衛(wèi)Me治療筒藥物勇性肝確損傷《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化治療專家共識》血液病患者化療后發(fā)生藥物性肝損傷，應(yīng)用SAMe顯著降低ALT、AST、γ-GT、TBiL(證據(jù)等級I類)《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%-25%為膽汁淤積型肝損傷，治療用藥應(yīng)盡量簡化，SAMe治療藥物性肝損傷療效確切《急性藥物性肝損傷診治建議(草案)》應(yīng)用特殊解毒劑和(或)防治肝損傷藥物(如SAMe)等1.血液敗病患搏者藥道物性蹄肝損秤傷的常預(yù)防兼和規(guī)遭范化擴治療沫專家劣共識.中華低血液攀學(xué)雜鹿志.2惕01需2;殲33撒(3額):證25悼2-吼25窯6.2.膽汁秧淤積而性肝份病診伯?dāng)嘀?/p>