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住院病歷體格檢查基本內(nèi)容1.生命體征:體溫搏吸壓2.一般情況望神:神志精神狀況情望色:面容色澤病容望形:發(fā)育營(yíng)養(yǎng)體型體質(zhì)望態(tài):體位姿勢(shì)步態(tài)聲音:語(yǔ)言清晰度語(yǔ)言強(qiáng)弱如前輕后重、低微異常聲音如咳嗽、呃逆噯氣、哮鳴、吟氣味:是否正常有無(wú)特殊氣味舌象:舌體的形態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有液脈象:各種脈象3.皮膚、粘膜包括色、彈性、溫度白、疤痕、腫物、血管征、蜘色素沉著等,并明確記錄其、大小及程度。4.全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)瘰疬(核),若有,應(yīng)記錄其大小、活動(dòng)度、部位、數(shù)目、壓痛、質(zhì)地等。5.頭部及其器官頭部:有無(wú)畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)情況(疏密、色澤、分布),有無(wú)癤、癬、疤痕眼:眉毛(有無(wú)脫落)、睫毛(有無(wú)倒睫)、眼瞼(水腫、下垂、閉合、斜)、眼球(活動(dòng)情況、震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染、充血)、角膜(渾濁、瘢痕、反射)、瞳神(大小、兩側(cè)是否等大、等圓、得神、失神、神1/5呆)、對(duì)光反射等耳:耳廓形狀,外耳道是否通暢,有無(wú)分泌物,乳突有無(wú)壓痛,聽(tīng)力情況鼻:有我畸形,中隔偏曲或穿孔,有無(wú)鼻甲肥大或阻塞,鼻腔分泌物性狀,出部位、數(shù)量),竇有無(wú)壓痛及嗅況等口腔:口唇(顏色、皰疹、皸裂、潰瘍),牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、并注明其位置),齒齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮),口腔粘膜有無(wú)發(fā)疹、出血潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況,扁桃體(大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜),咽(充血及反射等),懸雍垂是否居中.6.頸部:頸部是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛、腫塊,活動(dòng)度是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,頸靜脈有無(wú)怒張。有無(wú)肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。有無(wú)癭瘤(如有,應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛,有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及雜音)7.胸部胸廓:是否對(duì)稱(chēng),有無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、壓痛,有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊,筋脈有無(wú)怒張及回常乳房:大小,有無(wú)紅腫、橘皮樣外觀、壓痛,有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊,若有應(yīng)記錄其部位、大小、活動(dòng)度、數(shù)質(zhì)地肺臟:呼吸類(lèi)型、動(dòng)度(兩側(cè)對(duì)比是否對(duì)稱(chēng))、呼吸速度和特征、肋間隙(增寬、變窄、隆起、凹陷)。語(yǔ)顫摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診音(清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位)。肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管狀性呼吸音)、強(qiáng)度(減弱、增強(qiáng)、消失)、有無(wú)干濕啰音,語(yǔ)音傳導(dǎo)有無(wú)異常。有2/5無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置(最強(qiáng)點(diǎn)),有無(wú)震顫或摩擦音(部位、時(shí)間和強(qiáng)度)。心臟左右濁音界(見(jiàn)下表)。心臟搏動(dòng)的節(jié)律、頻率,心音強(qiáng)弱、右cm) 肋間 左(cm)IIIIIVV鎖骨距正中線()m分裂,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音與主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音的比較,額外心音、奔馬律等。有無(wú)心臟雜音及雜音的部位、性質(zhì)、心動(dòng)周期的傳導(dǎo)方向。、何處最響、強(qiáng)度。心包摩擦音。心律不齊時(shí)應(yīng)比較心率和脈率。血管:橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律,有無(wú)奇脈,股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征,射槍音,水沖脈,動(dòng)脈異常搏動(dòng)Durziez征(杜羅濟(jì)埃征)。8.腹部視診:對(duì)稱(chēng)、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波、腹圍測(cè)量(有腹水或腹部包塊時(shí))觸診:腹部柔軟、緊張,有無(wú)壓痛、反跳痛(壓痛部位及其程度),拒按或喜按。叩診:有無(wú)移動(dòng)性濁音、包塊(部位、大小、形態(tài)、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度)聽(tīng)診:鼓音,有無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音,有無(wú)氣過(guò)水聲,血管雜音及其部位、性質(zhì)等。3/5肝臟:大小、質(zhì)地、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否,有無(wú)結(jié)節(jié)。肝濁音界。如有肝腫大,應(yīng)圖示。膽囊:觸及、大小、形壓痛。脾臟:可否觸及、大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。肝濁音界。如有脾臟腫大,應(yīng)圖示。腎臟:、硬度、叩擊痛動(dòng)度。膀胱:可否觸及、上界,輸尿管。9.直腸肛門(mén)直腸:根據(jù)進(jìn)行檢查。肛門(mén):有腫、痔瘡、裂口、瘺脫肛。10.外生殖器男性莖、陰囊有脹、硬結(jié)、潰及形態(tài)改變。女性:需要由婦科醫(yī)生檢查。11.柱有無(wú)畸形直、叩擊痛,活動(dòng)度受限,兩側(cè)肌肉有無(wú)、壓痛12.肢肌力、肌張力,有無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度,有無(wú)畸形(強(qiáng)直),下肢有無(wú)水腫、靜脈曲張。指(趾)甲(榮枯、色澤、形)13.神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)覺(jué)、溫度覺(jué)覺(jué)、音叉振動(dòng)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)運(yùn)動(dòng):肌肉有無(wú)緊張及萎縮,有無(wú)癱瘓(部位和程度,系遲緩性或痙攣性),有無(wú)不正常的動(dòng)作,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)如何。淺反射:腹壁反射,趾反射,及肛門(mén)反射深反射:三頭肌射,橈骨骨膜反射腱反射腱反射4/5病理反射:在
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