妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠課件

內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)和診斷妊娠合并糖尿病的血糖控制目標(biāo)及治療原則妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠合并糖尿病患者的胰島素治療妊娠合并糖尿病包括妊娠前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus，PGDM)合并妊娠懷孕前已知患有DM妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病。楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57妊娠合并糖尿病的發(fā)病率所有妊娠中大約7%為妊娠期糖尿病1，其總發(fā)病率估計(jì)高達(dá)17.8%2

在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病約占80%-90%3孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%31.ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s11-s612.IADPSG.DiabetesCare.March2010;33:676-6823.楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,68妊娠期糖尿病發(fā)生的種族差異

--華裔GDM患病率非常高在排除年齡、肥胖、產(chǎn)次和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響后差異依然存在PedulaKL,etal.EthnDis.2009;19(4):414-419GDM患病率GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)測血糖時(shí)間血漿葡萄糖值,mmol/L（mg/dl）ADA（2010年）IADPSG（2010年）中國妊娠合并糖尿病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)空腹5.3（95）5.1（9.2）應(yīng)用ADA2010年標(biāo)準(zhǔn)或IADPSG2010年標(biāo)準(zhǔn)1h10.0（180）10（180）2h8.6（155）8.5（153）3h7.8（140）

2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠糖尿病主要依據(jù)來自HAPO的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)治療輕度妊娠糖尿病也有助于減少母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率ADA.DiabetesCare2010;33(suppl1):s11-s61IADPSG.DiabetesCare.March2010;33:676-682中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-477

內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)和診斷妊娠合并糖尿病的血糖控制目標(biāo)及治療原則妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠合并糖尿病患者的胰島素治療糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，盡可能降到正常

避免低血糖1.王晨虹,袁榮.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:410-42.KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)（第14版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,1081幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素1在計(jì)劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖[mmol/L(mg/dl)]空腹3.3-5.6餐前30分鐘3.3-5.8餐后2小時(shí)4.4-6.7夜間4.4-6.7妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案），中華婦產(chǎn)科雜志2008;43(1):426-428大約30%的妊娠合并糖尿病孕婦需要應(yīng)用胰島素調(diào)整血糖GDM患者盡早應(yīng)用胰島素治療盡早應(yīng)用胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，測定孕婦全天24小時(shí)血糖輪廓如果夜間血糖≥5.6mmol/L，餐前血糖≥5.8mmol/L，餐后血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加能量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)

盡可能模擬生理狀態(tài)劑量個(gè)體化在飲食運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)和診斷妊娠合并糖尿病的血糖控制目標(biāo)及治療原則妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠合并糖尿病患者的胰島素治療妊娠期空腹血糖正常或偏低孕期空腹血糖低于非孕期空腹血糖，原因主要為：孕婦血中葡萄糖持續(xù)通過胎盤運(yùn)送到胎兒體內(nèi)妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，而腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致葡萄糖排出量增加空腹時(shí)孕婦胰島素清除葡萄糖的能力較非孕期增加楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2008年9月第一版,p49妊娠期糖代謝特點(diǎn)：餐后血糖的升高及延遲胎盤產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島β細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加2~5倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時(shí)相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強(qiáng)不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會(huì)呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強(qiáng)的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2h2，第一時(shí)相的胰島素分泌下降3，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲1.薛瑩,劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。2007；34：597－6012.廖軍,周玉琴.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;8:5-83.GrazianoD.C.etal.DiabetesCare.2007;30:1783-1788GDM孕婦血糖特征：以餐后血糖升高為主對15例GDM孕婦進(jìn)行連續(xù)三天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）患者餐后血糖升高較快，達(dá)峰時(shí)間分別為早餐后60min，午餐后90min，晚餐后60min血糖在餐后30-150min維持高峰狀態(tài)，餐后150min開始下降，至進(jìn)餐時(shí)達(dá)最低水平周琳等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2006;22(19):2250-2251進(jìn)餐時(shí)3090120150180進(jìn)餐后時(shí)間（分鐘）血糖平均值（mmol/L）內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)和診斷妊娠合并糖尿病的血糖控制目標(biāo)及治療原則妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠合并糖尿病患者的胰島素治療針對妊娠期糖代謝特點(diǎn)，

適合應(yīng)用速效胰島素類似物/短效人胰島素治療胰島素類型起效時(shí)間最大濃度時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效人胰島素1≤30

分鐘1.5~3.5小時(shí)7~8小時(shí)中效人胰島素NPH21.5小時(shí)4~12小時(shí)≤24小時(shí)預(yù)混人胰島素30R/50R3≤30

分鐘2~8小時(shí)≤24小時(shí)速效胰島素類似物——門冬胰島素410~20分鐘1~3小時(shí)3~5小時(shí)1.諾和靈?R產(chǎn)品說明書2.諾和靈?

N產(chǎn)品說明書

3.諾和靈?

30R/50R產(chǎn)品說明書

4.諾和銳?

產(chǎn)品說明書短效人胰島素藥動(dòng)學(xué)與生理性胰島素分泌曲線不匹配：

餐后血糖控制不佳，注射時(shí)間依從性差MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506短效人胰島素：起效較慢作用時(shí)間長餐后血糖控制不佳需餐前30分鐘注射，依從性差4妊娠期間胰島素強(qiáng)化治療常見低血糖事件：

短效人胰島素作用時(shí)間較長，增加低血糖危險(xiǎn)胰島素強(qiáng)化治療糖尿病合并妊娠發(fā)生重度低血糖的患者比例1Rayburnetal.36%妊娠期間的重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴(yán)重的不良影響，如昏迷、胎兒生長異常3Coustanetal.36%Steeletal.36%Kimmerleetal.41%Rosennetal.33%GDM發(fā)生低血糖的患者比例2Langeretal.20%1.RosennBM,MiodovnikM.JofMaternal-FetalMedicine2000;9:29-342.KellyL,etal.CanFamPhysician2005;51:688-6953.BraakE,etal.DiabetesMetabResRev2002;18:96-1054.HomePD,etal.DiabeticMed2000;17:762-771短效人胰島素：較長的作用時(shí)間4增加低血糖的危險(xiǎn)4諾和銳?：唯一被推薦用于妊娠合并糖尿病的速效胰島素類似物中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷治療規(guī)范與短效人胰島素相比，

諾和銳?具有更優(yōu)秀的藥代動(dòng)力學(xué)特征與短效人胰島素相比，諾和銳?血濃度高峰出現(xiàn)時(shí)間更快，達(dá)峰更高，能夠更好的控制餐后血糖，快速回落到基線水平，減少了低血糖發(fā)生的幾率MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506諾和銳?人胰島素早餐午餐晚餐血漿胰島素(μU/ml)時(shí)間02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00正常人胰島素的分泌模式諾和銳?較人胰島素更好地控制餐后血糖1型糖尿病患者，N=322MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776餐后血糖增加值差值(諾和銳?-人胰島素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044諾和銳?治療：低血糖發(fā)生率低AdaptedfromMathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776諾和銳?n=157人胰島素n=165-1.09重度低血糖發(fā)生率（事件/年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天夜間白天諾和銳?治療：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩夭折先天畸形9080706050403020100妊娠結(jié)局（%）諾和銳?n=157人胰島素n=165諾和銳?治療：足月產(chǎn)比例更高LloydAetal.CurrMedResOpin2009;25:599–60560.9%72.8%80757065605550足月產(chǎn)患者比例（%）諾和銳?

人胰島素P=0.028諾和銳?餐時(shí)注射，靈活方便BrunnerGA.DiabeteMed2000;17(5):371-375平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-300306090120150180210240270時(shí)間（分鐘）人胰島素餐前15分鐘諾和銳?餐后15分鐘諾和銳?餐前即刻如何開始諾和銳?治療注意監(jiān)測血糖2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達(dá)到控制目標(biāo)多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天起始劑量劑量調(diào)整楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9