神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病

一、重癥肌無(wú)力概述；二、重癥肌無(wú)力臨床癥狀及臨床檢測(cè)；三、重癥肌無(wú)力的致病機(jī)理；四、重癥肌無(wú)力的治療方法及最新研究進(jìn)展；重癥肌無(wú)力1一、重癥肌無(wú)力概述

重癥肌無(wú)力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱

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重癥肌無(wú)力(myastheniagravis,MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致的典型的以抗體為媒介的自身免疫性疾病。重癥肌無(wú)力3

重癥肌無(wú)力示意圖4

本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。

。臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無(wú)力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過(guò)休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。

重癥肌無(wú)力的發(fā)病特點(diǎn)5重癥肌無(wú)力的分型

Osserman<1971年>分型

Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?lt;20%>，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長(zhǎng)于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮。⑴成人型6

Osserman<1971年>分型⑵兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見(jiàn)先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈7

二、重癥肌無(wú)力臨床癥狀

及臨床檢測(cè)

臨床上表現(xiàn)為：

眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無(wú)力,表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等；8

延髓型肌無(wú)力則出現(xiàn)語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無(wú)力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

9(1)臨床上,活動(dòng)后加重,休息后減輕,晨重暮輕的隨意肌無(wú)力(2)藥理學(xué)上,膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)陽(yáng)性(5)免疫病理學(xué)上,神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜皺褶減少、變平坦,其上有功能的乙酰膽堿受體減少,則有助于確診。(4)免疫學(xué)上,血清乙酰膽堿受體抗體增高有助于診斷(3)神經(jīng)電生理上,檢查方法有兩種,一為低頻重復(fù)電刺激周圍神經(jīng)波幅遞減,另一方法是單纖維肌電圖上顫抖增寬。重癥肌無(wú)力的診斷方法10三、重癥肌無(wú)力的致病機(jī)理11

神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致12四、重癥肌無(wú)力的治療方法

及最新研究進(jìn)展1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白13

重癥肌無(wú)力的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：

通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用：：

M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。

N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次。作用時(shí)間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。

14。膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。2、胸腺摘除(首選):主要應(yīng)用于重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病的患者

療效：術(shù)后半年內(nèi)病情波動(dòng)較大，2-4年趨于穩(wěn)定，5年后仍然90%有效。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。胸腺摘除術(shù)后MG可能原因：手術(shù)誘發(fā)潛在的MG手術(shù)前MG癥狀不明顯而漏診，術(shù)后癥狀加重。3、腎上腺糖皮質(zhì)激素療程：

非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為2-4年。副作用：

高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。154、免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：

白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。5、血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：

通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。6、靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。16

MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)

重癥肌無(wú)力的治療——MG危象的處理17肌無(wú)力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象分類

MG的治療-MG危象的處理18危象鑒別鑒別項(xiàng)肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、抗膽堿能藥過(guò)量不明解熱消炎藥等

出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)