中國(guó)結(jié)直腸腫瘤綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)

2022中國(guó)結(jié)直腸腫瘤綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)（全文）結(jié)直腸癌確診時(shí)多已屬中晚期，療效不佳，早期發(fā)現(xiàn)和及早預(yù)防至關(guān)重要。與其他腫瘤一樣，結(jié)直腸癌也有三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防，主要針對(duì)腺瘤或炎癥的治療，阻斷其發(fā)展為癌；二級(jí)預(yù)防是早診斷、早治療，即早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)處理，以免進(jìn)入進(jìn)展期（中晚期）；三級(jí)預(yù)防則屬于廣義的預(yù)防范疇，主要是對(duì)于進(jìn)展期的結(jié)直腸癌，通過(guò)外科手術(shù)并在術(shù)后進(jìn)行輔助化學(xué)治療、放射治療或靶向治療和免疫治療等預(yù)防腫瘤再發(fā)或轉(zhuǎn)移。本共識(shí)意見(jiàn)參考了近期國(guó)內(nèi)外相關(guān)共識(shí)指南，綜合了近5年國(guó)際和國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的新進(jìn)展。本共識(shí)意見(jiàn)研討會(huì)系中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)及其消化系統(tǒng)腫瘤協(xié)作組主辦，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科暨上海市消化疾病研究所承辦。該共識(shí)意見(jiàn)包含60項(xiàng)陳述條款，陳述的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)、表決等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)均符合研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)局（PICO）原則和推薦等級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估（GRADE）系統(tǒng)等國(guó)際有關(guān)規(guī)定。本文僅對(duì)60項(xiàng)陳述條款及其證據(jù)等級(jí)、推薦等級(jí)和陳述同意率等進(jìn)行報(bào)道。一、篩查高危人群【陳述1】散發(fā)性結(jié)直腸癌高危人群應(yīng)綜合年齡、性別、體重指數(shù)、結(jié)直腸癌家族史、吸煙和飲酒史等因素，并結(jié)合糞便隱血試驗(yàn)判定。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：96.3%【陳述2】遺傳性結(jié)直腸癌高危人群包括林奇綜合征(Lynchsyndrome，LS)、腺瘤性息肉綜合征［包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP)、MUTYH-相關(guān)性息肉病(MUTYH-associatedpolyposis,MAP)］、波伊茨-耶格綜合征(Peutz-Jegherssyndrome，PJS)、幼年性息肉綜合征和鋸齒狀息肉病綜合征等。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：95.0%【陳述3】結(jié)直腸癌篩查工具包括糞便潛血(FIT)試驗(yàn)、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸影像技術(shù)和糞便DNA檢測(cè)等。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：92.6%【陳述4】結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的重要手段。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：96.3%【陳述5］FIT適用于結(jié)直腸癌篩查，其靈敏度較高。證據(jù)等級(jí)：nb;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：90.1%【陳述6】乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸影像技術(shù)、糞便DNA突變和糞便DNA甲基化檢測(cè)是結(jié)直腸癌篩查的有效補(bǔ)充手段。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：88.9%二、結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防1.散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的一級(jí)預(yù)防【陳述7】調(diào)整飲食習(xí)慣和生活方式是預(yù)防結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)，包括高膳食纖維飲食、減少紅肉（牛肉、羊肉、豬肉等哺乳動(dòng)物的肌肉組織）和加工肉類制品（腌制、熏烤、煎炸等肉類食品）的攝入以及合理的體育鍛煉，避免肥胖、長(zhǎng)期吸煙和長(zhǎng)期大量飲酒。證據(jù)等級(jí)：n；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：91.3%【陳述8】阿司匹林、環(huán)氧合酶2抑制劑等非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID）可減少結(jié)直腸腺瘤（CRA）的初次發(fā)生（na）,但存在潛在不良反應(yīng)（I）。證據(jù)等級(jí)：na;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：87.7%【陳述9】葉酸干預(yù)可預(yù)防散發(fā)性CRA的初次發(fā)生。證據(jù)等級(jí)：Ha;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：83.9%【陳述10】補(bǔ)充維生素D在一定程度上可能減少CRA的發(fā)生。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：81.5%【陳述11】通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)預(yù)防CRA或結(jié)直腸癌具有一定前景。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：84.0%2.散發(fā)性CRA的二級(jí)預(yù)防【陳述12】?jī)?nèi)鏡下摘除CRA可明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，但需關(guān)注摘除后CRA的再發(fā)率。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：98.8%【陳述13】改善生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可能降低腺瘤摘除術(shù)后再發(fā)率。證據(jù)等級(jí)：Hb;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：90.2%【陳述14】低劑量阿司匹林可用于年齡＜70歲且預(yù)期生存期》10年、有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)消化道出血高危因素者CRA的再發(fā)預(yù)防；環(huán)氧合酶2抑制劑等其他NSAIDs具有減少腺瘤再發(fā)的作用，但需要平衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：81.5%【陳述15】鈣劑和維生素D單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CRA的再發(fā)可能具有一定的預(yù)防作用。證據(jù)等級(jí)：1；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：81.5%【陳述16】小檗堿（黃連素）有可能在一定程度上減少CRA的再發(fā)。證據(jù)等級(jí)：Ha;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：83.9%【陳述17】葉酸對(duì)腺瘤再發(fā)的預(yù)防作用尚未定論。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：91.4%【陳述18】需更多研究證實(shí)二甲雙胍可能具有預(yù)防腺瘤再發(fā)的作用。證據(jù)等級(jí)：Hb;推薦等級(jí)：C;陳述同意率：82.7%三、結(jié)直腸癌的二級(jí)預(yù)防【陳述19】結(jié)腸鏡和病理檢查是診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡的應(yīng)用有助于提高早期結(jié)直腸癌的診斷準(zhǔn)確率。證據(jù)等級(jí)：1；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：97.5%【陳述20】超聲內(nèi)鏡聯(lián)合放大色素內(nèi)鏡有助于評(píng)估早期結(jié)直腸癌的浸潤(rùn)深度，以及是否可行內(nèi)鏡下切除。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：95.1%【陳述21】共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocallaserendomicropy,CLE)對(duì)早期結(jié)直腸癌有一定的診斷價(jià)值。證據(jù)等級(jí)：Hc;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：81.5%【陳述22】需規(guī)范化處理早期結(jié)直腸上皮性腫瘤的內(nèi)鏡切除標(biāo)本。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：91.4%【陳述23】位于直腸或乙狀結(jié)腸、病變長(zhǎng)徑＜5mm并經(jīng)病理證實(shí)的增生性息肉可以隨訪觀察，腺瘤和其余鋸齒狀病變推薦內(nèi)鏡下切除。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：86.4%【陳述24】基于病變的大小和位置判斷可以整塊切除的早期結(jié)直腸癌(Tis/Tla),推薦行內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)是最適合整塊切除的方法。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：84.0%【陳述25】CRA內(nèi)鏡下治療后的隨訪應(yīng)采取風(fēng)險(xiǎn)分層，低危CRA患者應(yīng)在內(nèi)鏡下治療后3年內(nèi)行結(jié)腸鏡復(fù)查，高危CRA患者的復(fù)查時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：93.8%【陳述26】應(yīng)根據(jù)結(jié)直腸早癌患者的治療方式、基于病理的治愈性評(píng)估、危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病制定內(nèi)鏡下治療后的隨訪方案，結(jié)直腸早癌內(nèi)鏡下治療后密切隨訪時(shí)間＞3年，條件允許者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：91.3%【陳述27】當(dāng)病理報(bào)告出現(xiàn)以下任一情況時(shí)，建議追加外科腸切除術(shù)并清掃淋巴結(jié)：①黏膜下浸潤(rùn)深度為0刖（Tib期）；②脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性;③低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌或黏液腺癌；④腫瘤出芽分級(jí)為BD2或BD3級(jí)；⑤基底切緣（垂直切緣）陽(yáng)性。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：91.3%【陳述28】血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原和糖類抗原19-9對(duì)結(jié)直腸癌具有一定的監(jiān)測(cè)價(jià)值，血清腫瘤標(biāo)志物水平持續(xù)升高時(shí)，推薦進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：B；陳述同意率：86.4%四、結(jié)直腸癌的三級(jí)預(yù)防【陳述29】對(duì)于結(jié)直腸癌的三級(jí)預(yù)防，宜采用多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinaryteamMDT）團(tuán)隊(duì)治療模式。證據(jù)等級(jí)：1推薦等級(jí)：A陳述同意率：95.1%【陳述30】結(jié)直腸癌患者術(shù)后3~6個(gè)月行輔助化療能提高無(wú)病生存率和總生存率。證據(jù)等級(jí)：1；推薦等級(jí)：A；陳述同意率：84.0%【陳述31】術(shù)前新輔助放射治療和化學(xué)治療(以下簡(jiǎn)稱放化療)可提高局部進(jìn)展期直腸癌患者的局部控制率，是目前治療局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，建議局部進(jìn)展期直腸癌患者術(shù)前常規(guī)評(píng)估新輔助放化療的可行性和必要性。證據(jù)等級(jí)：Ha;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：85.2%【陳述32】直腸MRI是評(píng)估局部進(jìn)展期直腸癌新輔助放化療前后分期和療效的準(zhǔn)確性較好且最常應(yīng)用的影像學(xué)檢查技術(shù)。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：93.8%【陳述33】結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶可采用姑息減癥放療，如選擇三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)、立體定向放射治療(stereotacticradiotherapy,SRT)等，而對(duì)于腦轉(zhuǎn)移，可行病灶的立體定向放射外科治療(stereotacticradiosurgery，SRS)或全腦放療。證據(jù)等級(jí)：Ha;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：87.6%【陳述34】目前靶向治療適用于晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的全身系統(tǒng)治療。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：95.1%【陳述35】應(yīng)在靶向治療開(kāi)始前進(jìn)行腫瘤相關(guān)基因檢測(cè)，根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluationcriteriainsolidtumorRECIST)1.1評(píng)估疾病進(jìn)展后，檢測(cè)耐藥相關(guān)基因。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：96.3%【陳述36】不同靶向藥物聯(lián)合治療對(duì)于晚期結(jié)直腸癌的有效性仍待驗(yàn)證。應(yīng)重視靶向藥物的不良反應(yīng)。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：90.2%【陳述37】免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immunecheckpointinhibitorICI)可作為DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷(mismatchrepairdeficiency,dMMR)/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatelliteinstability-higMSI-H)型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。同時(shí)，應(yīng)重視治療相關(guān)不良反應(yīng)和藥物毒性管理。證據(jù)等級(jí)：1;推薦等級(jí)：A;陳述同意率：88.9%【陳述38】dMMR/MSI-H型非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(I期~III期)可能從包含ICI的術(shù)前新輔助化療方案中獲益。證據(jù)等級(jí)：I;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：82.8%【陳述39】除藥物臨床研究外，不推薦pMMR或微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellitestablMSS)型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者單獨(dú)使用ICI治療。證據(jù)等級(jí)：Ha;推薦等級(jí)：B;陳述同意率：87.7%【陳述40】嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimericantigenreceptorT-cel,lCAR-T)和腫瘤疫苗等免疫治療方法在結(jié)直腸癌治療中具有一定前景，但仍有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：86.4%【陳述41】非特異性主動(dòng)免疫治療有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，聯(lián)合化療可能有助于提高療效。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：82.7%五、遺傳性結(jié)直腸癌的預(yù)防【陳述42】首次診斷為結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白或MSS情況，以明確是否存在dMMR，并由此指導(dǎo)測(cè)序分析基因胚系突變情況。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：88.9%【陳述43】LS患者及其家系成員應(yīng)定期接受結(jié)腸鏡隨訪和息肉切除術(shù)以降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行腸外腫瘤監(jiān)測(cè)。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：97.5%【陳述44】首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的LS患者應(yīng)制定個(gè)體化手術(shù)方案。證據(jù)等級(jí)：Hb；推薦等級(jí)：A;陳述同意率：95.1%【陳述45】建議對(duì)以下可疑為腺瘤性息肉綜合征(包括FAP、MAP)的患者行基因檢測(cè)，主要是結(jié)腸腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoli,APC)基因和MutYDNA糖基化酶(MutYDNAglycosylase,MUTYH)基因：①結(jié)直腸腺瘤性息肉數(shù)目＞10個(gè)，且有結(jié)直腸癌個(gè)人史或家族史；②有腺瘤性息肉綜合征家族史；③有CRA史且伴發(fā)FAP腸外表現(xiàn)。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C；陳述同意率：96.3%【陳述46】臨床診斷為CFAP的患者，建議根據(jù)結(jié)腸表型從10~15歲開(kāi)始，每1~3年行1次結(jié)腸鏡檢查，AFAP患者從18~20歲開(kāi)始，每2年行1次結(jié)腸鏡檢查。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：B；陳述同意率：96.3%【陳述47】臨床診斷為CFAP和AFAP的患者，建議從25~30歲開(kāi)始監(jiān)測(cè)相關(guān)結(jié)直腸外腫瘤。證據(jù)等級(jí)：111推薦等級(jí)：C陳述同意率：95.0%【陳述48】根據(jù)FAP患者的年齡、息肉負(fù)荷和一般情況綜合考慮行結(jié)直腸切除術(shù)的時(shí)間。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：91.4%【陳述49】有研究表明FAP化學(xué)預(yù)防有效，但仍需更多證據(jù)支持。證據(jù)等級(jí)：1；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：88.9%【陳述50】在診斷PJS的同時(shí)，需分析其罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)并制定監(jiān)測(cè)策略。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：95.1%【陳述51】推薦選擇性息肉切除術(shù)預(yù)防PJS息肉癌變和相關(guān)并發(fā)癥。小腸息肉最大徑＞1.5cm或小腸息肉最大徑＜1.5cm且有癥狀者，建議行息肉切除術(shù)預(yù)防腸套疊。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：88.8%【陳述52】建議幼年性息肉綜合征患者及其家系成員接受結(jié)直腸監(jiān)測(cè)和基因胚系突變檢測(cè)。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：C;陳述同意率：91.4%【陳述53】建議鋸齒狀息肉病綜合征患者及其家系成員定期進(jìn)行結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)，并及時(shí)切除息肉。證據(jù)等級(jí)：111；推薦等級(jí)：B;陳述同意率：97.5%六、IBD癌變的預(yù)防【陳述54】炎癥性腸病(IBD)是結(jié)直腸癌的癌前疾病。UC發(fā)生癌變的高危因素包括病程＞10年、全結(jié)腸病變、年輕起病。反復(fù)炎癥是癌變發(fā)生的