糖尿病病人的麻醉

關(guān)于糖尿病病人的麻醉第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷摘要患者女性42歲H:156cmW:55kg主訴：主因陰道不規(guī)則出血2年入院現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓”，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。初步診斷：子宮內(nèi)膜腺癌擬行手術(shù)：腹腔鏡下筋膜外全子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體格檢查：P:80次/分BP:122/87mmHg血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)均無(wú)異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無(wú)異常頭顱CT:腦質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)空腹血糖：13.76mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三病人目前的情況，如行擇期手術(shù)是否合適？Why?問(wèn)題：第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三病歷摘要現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓”，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)空腹血糖：13.76mmol/L第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三生長(zhǎng)激素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素，卵泡刺激素，促甲狀腺激素抗利尿激素催產(chǎn)素加壓素垂體瘤多發(fā)于前葉第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三PRL瘤（青壯年女性最常見(jiàn)）閉經(jīng)、泌乳、不孕、流產(chǎn)...ACTH瘤（較常見(jiàn)）向心性肥胖、血糖升高GH瘤（少見(jiàn)）巨人癥、指端肥大TSH瘤和FSH/LH瘤（罕見(jiàn)）垂體瘤激素分泌癥狀頭顱CT結(jié)果：顱內(nèi)形態(tài)未見(jiàn)異常神經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)：未見(jiàn)明顯垂體瘤復(fù)發(fā)癥象。第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）

是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ADH最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時(shí)無(wú)熱量攝入?；蚩诜悄土吭囼?yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L?；蛟谟懈哐堑湫桶Y狀（三多一少）或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L?；騂bA1c≥6.5%。第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病主要分型DMI型：臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病，以青少年多見(jiàn)DMII型：臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿，以老年人多見(jiàn)，占糖尿病患者總數(shù)的90%GestationalDM：妊娠型糖尿病

其他類型糖尿病：特異性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病

第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體格檢查：P:80次/分BP:122/87mmHg血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)無(wú)異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無(wú)異常尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)空腹血糖：13.76mmol/L

診斷：DMII型患者實(shí)驗(yàn)室檢查第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估?血糖控制是否穩(wěn)定

是否存在糖尿病急性并發(fā)癥是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥1)術(shù)前評(píng)估：詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其應(yīng)注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，尿糖、尿酮的情況。2)危險(xiǎn)因素A術(shù)前空腹血糖>13.3mmol/L;B

年齡>65y,病程＞５年;Ｃ合并高血壓、冠心病;D手術(shù)時(shí)間>90分鐘術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖密切相關(guān)第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、血糖控制是否穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過(guò)11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽(yáng)性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8%第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosisDKA)糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma)乳酸性酸中毒(lacticacidosis)糖尿病低血糖癥(diabetichypoglycemia)第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥1.大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、和肢體外周動(dòng)脈，尤其應(yīng)注意無(wú)癥狀性心肌缺血；2.微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心??；3.神經(jīng)病變：周?chē)窠?jīng)；自主神經(jīng)（胃腸心血管）4.眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內(nèi)障等5.關(guān)節(jié)強(qiáng)直綜合征：多見(jiàn)于T1DM，導(dǎo)致氣道管理困難第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前檢查HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲擇期手術(shù)一般在8.3－11.1mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三本例患者術(shù)前尿常規(guī):KET(+),GLU(4+)

血糖：13.76mmol/L術(shù)日前晚上給予甘精胰島素8u皮下注射，晨測(cè)空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考慮酮體為饑餓導(dǎo)致。定于9:00手術(shù)入室后：復(fù)查血糖：13.6mmol/L，尿常規(guī)：KET(3+),GLU(2+），與手術(shù)醫(yī)生及家屬溝通后，暫停手術(shù)。請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診。會(huì)診意見(jiàn)監(jiān)測(cè)血糖4/日餐前胰島素6單位3/日，睡前甘精胰島素10單位皮下注射給予大量液體消除酮體第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)前控制血糖的措施：擇期手術(shù)

A術(shù)前未接受胰島素治療患者

a)術(shù)前血糖控制良好、小手術(shù)：術(shù)晨停口服降糖藥，同時(shí)停食早餐b)大中手術(shù)：術(shù)前2~3天停用口服降糖藥，改用短效胰島素（RI）

B既往使用胰島素者：術(shù)前1~2天改用RI，從4~6U開(kāi)始，餐前30min皮下注射，3~4次/天然后根據(jù)血糖調(diào)整用量

▼應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時(shí)間特點(diǎn)第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三次日，患者血糖：7.0mmol/L尿常規(guī)：KET(-),GLU(-)擇期手術(shù)第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)麻醉的要求主要是避免或減少因麻醉因素而進(jìn)一步加重糖代謝的紊亂。麻醉選擇:椎管內(nèi)阻滯：對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適全身麻醉：上腹部大手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)首選。有報(bào)道稱，高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門(mén)困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致，此類病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。

麻醉的選擇與術(shù)中管理本例患者選擇全身麻醉第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次中小手術(shù)，術(shù)中每2h測(cè)定一次，以控制血糖在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)超過(guò)3小時(shí)的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中血糖的控制對(duì)于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者,術(shù)中可不輸含糖液;對(duì)于成年患者,為滿足熱量需要,術(shù)中需補(bǔ)充5~10g葡萄糖(100~200ml5%G.S)

大中手術(shù)或BG控制不理想或術(shù)前需要INS治療者需要INS繼續(xù)治療第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中血糖的控制

GIK液(10%G.S500ml100ml/h,當(dāng)尿量>40ml/h可加入KCL1g,如[K+]<3.5mmol/L可加入KCL1.5g)

RI50U+N.S500ml靜脈滴注或者RI20~50U+N.S50ml泵注速度開(kāi)始0.5~1U/h,然后根據(jù)BG調(diào)整泵注的速度第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中常見(jiàn)急性并發(fā)癥的處理低血糖的處理：術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識(shí)朦朧、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出汗、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）可明確診斷。靜脈注射50%GS20ml～40ml必要時(shí)可重復(fù)，用5%～10%GS300ml/h～400ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血糖多數(shù)在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.補(bǔ)液：如無(wú)心、腎功能障礙，開(kāi)始3～4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000～3000ml2.小劑量胰島素治療方案RI（負(fù)荷量10-20U+0.1U/KG.H）加入NS靜滴，根據(jù)血糖變化調(diào)整，以每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L為宜.根據(jù)血鉀濃度適當(dāng)補(bǔ)鉀。3.降至13.9mmol/L時(shí)改用5%GS%+RI（3-4g:1U)4.慎重補(bǔ)堿：PH<7.1或血HCO3_<5mmol/L時(shí),補(bǔ)1.25%NaHCO3(等滲)約350mlHCO3不超過(guò)15mmol/L糖尿病伴酮癥酸中毒治療第27頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病高滲性非酮癥性昏迷診斷脫水極為嚴(yán)重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)40℃以上酮癥酸中毒少見(jiàn)，即使出現(xiàn)也甚輕微