眼眶腫瘤診斷和鑒別診斷

關于眼眶腫瘤診斷和鑒別診斷第1頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

眼眶內腫瘤并不少見，

血管瘤最多，

其次為神經源性腫瘤，如神經鞘瘤，

假瘤，

腦膜瘤和膠質瘤較少見，

轉移性腫瘤罕見，

第2頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

血管瘤

因細胞成分不同分為二大類，

單一細胞構成的血管內皮瘤和血管外皮瘤是真正意義上的腫瘤。

另一大類是由多種細胞組成的多形性腫瘤，屬先天發(fā)育畸形，根據包括的成分和畸形血管的成熟與否，將它們分成海棉狀血管瘤、靜脈性血管瘤、毛細血管瘤和動脈瘤等。

第3頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三海棉狀血管瘤

是眼眶內最多見的良性腫瘤，腫瘤發(fā)生在眼眶的各個部位，以球后肌錐內最多見，其次為球后肌錐外，另外眼眶前部淚腺、淚囊、內眥部和眼瞼也可發(fā)生，第4頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臨床上以40歲左右多見，

男女之比接近2：3。

約有3/4以上的病例因一側性突眼而就診，其中3/4病例為眼球往正前方突出，

有1/4不到的病人突眼伴有眼球移位。

第5頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

海棉狀血管瘤另一個比較多見的癥狀是視力減退和視物模糊，有視力改變者接近總發(fā)病人數的2/5。

海棉狀血管瘤比較不多見的癥狀是眶區(qū)脹痛、畏光、復視和頭痛。

第6頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三眼科檢查

有超過2/5病例，眼底有壓迫征象，

約有1/10

的病例，眼球運動受限

第7頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三CT檢查冠狀位應包括眶緣至眶尖，一般在冠狀位做平掃，

橫斷位，5毫米層厚與間距，要求包括眼眶，在橫斷面做增強后掃描個別鑒別診斷病例需做增強后延遲掃描，時間不少于十五分鐘。除拍攝軟組織窗位外，還需加攝骨窗。第8頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT表現有4/5以上的病例腫瘤單獨發(fā)生在球后肌錐內，第9頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三1/10的病例腫瘤發(fā)生在肌錐外第10頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三另有1/10

病例腫瘤涉及肌錐內外

第11頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

有接近4/5病例的腫瘤呈類圓形，邊緣光滑銳利。第12頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

剩余的1/5病例腫瘤呈不規(guī)則形，邊界欠清。第13頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤小的僅為數個毫米第14頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

大的可占滿整個眼眶第15頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

平掃腫瘤密度均勻，不高第16頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

增強后，絕大部分腫瘤強化顯著，因充盈和填充的時間有異，腫瘤顯的不那么勻質。第17頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

平掃與增強后腫瘤CT值相差20HU以上，極個別的海棉狀血管瘤可伴有靜脈石。

第18頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

近1/5的血管瘤可發(fā)生眼眶擴大和骨質受壓吸收，眼眶擴大多見于腫瘤較大者第19頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

或發(fā)生于眶尖部的腫瘤第20頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三靜脈性血管瘤

靜脈性血管瘤與海棉狀血管瘤治療方法互不相同，預后也不相似，有必要在術前做出明確診斷，靜脈性血管瘤在臨床上并非少見，對其應有充分的認識，以提高對本病的術前診斷。第22頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

臨床所見與海棉狀血管瘤相仿，比較有區(qū)別的是靜脈性血管瘤發(fā)病年令小，最早的僅二歲，平均年令為27歲，另外一個有趣的體征是低頭后眼球突出癥狀加重，男女之比無明顯差異，手術不易將腫瘤完全切除。第23頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT診斷

密度均勻和不均勻為53:47，平掃時CT值在38-79HU之間，平均為54HU，增強后CT值在60-109HU之間，平均為81HU，且以不均質增強多見。第24頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

大多數靜脈性血管瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑銳利，甚至可見到扭曲的血管狀影第25頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

靜脈性血管瘤表現為邊界稍不規(guī)則的軟組織團塊，其內有扭曲擴張的血管影和散在的靜脈石，典型的病例不超過本病的30%。第26頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

病灶發(fā)生部位與海綿狀血管瘤不同，靜脈性血管瘤僅38%單獨發(fā)生在肌錐內，15%位于球后肌錐外，47%位于眶前部，如眼瞼、眉弓、內眥和結膜等處。第28頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

眶骨受壓擴大和局部吸收占33%，較海棉狀血管瘤稍多。第29頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三靜脈性血管瘤常合并眶骨畸形，第30頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三神經鞘膜瘤

可發(fā)生于各年齡段，

多數病人因眼球突出而就診，

癥狀和體征有眼脹痛、頭痛、眼球移位和復視，

源發(fā)眶尖部的腫瘤，有視力傷害。

第31頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

神經鞘膜瘤起源于神經鞘膜，主要由雪旺氏細胞組成，可發(fā)生于眶內任何部位。

病理上腫瘤有完整包膜，鏡下可分成二種類型，安妥尼（Antoni）A型和安妥尼B型，安妥尼B型組織較為疏松，易發(fā)生脂肪變性，出現淋巴樣細胞和粘液變性（囊變）。

第32頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三CT診斷腫瘤發(fā)生于眼眶內的任何部位，以球后肌錐內較多見，呈圓形或類圓形，多數邊界清楚銳利，腫瘤大者可占據整個眶錐，眼球和視神經有受壓移位。第33頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

平掃腫瘤密度不高，均質，肌錐內神經鞘膜瘤與海棉狀血管瘤難以區(qū)別第34頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

增強后掃描神經鞘膜瘤有輕度到中度強化第35頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

第36頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

部分腫瘤平掃密度不均，有低密度囊性變區(qū)。第37頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

因為腫瘤強化，平掃時不能區(qū)分的腫瘤實質伴囊性變區(qū)凸現，這種表現占該病例的50%以上。第38頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

較大

肌錐內神經鞘膜瘤可引起眼眶擴大變形第40頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肌錐外腫瘤可直接壓迫眶壁，使眼眶局部受壓變形。一般不伴有骨質破壞。第41頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三腦膜瘤

位于肌錐內的腦膜瘤多數起源于視神經鞘的蛛網膜，發(fā)生于眼眶內的腦膜瘤被認為是迷走于眶內的蛛網膜組織。以往認為是一種生長緩慢的良性腫瘤，少數可以惡變，現在臨床根據其不同的病理改變，將其分成五種類型，它們分別是上皮型、砂粒型、血管型、纖維型和肉瘤型。第42頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

該病多見于中年，男女發(fā)病率無顯著差異或女性可能稍多。肌錐內腦膜瘤主要臨床表現為眼球突出和較早出現的視力減退，眼底檢查可見壓迫條紋和視乳頭水腫或萎縮。第43頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

眶內肌錐外腦膜瘤的臨床癥狀視腫瘤所在的部位而異，主要表現為眼球突出、移位和眼底有壓迫征象，腫瘤較大者可有眼球運動障礙和復視。第44頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT診斷肌錐內視神經來源的腦膜瘤早期僅表現為輕度局部的軟組織增生，腫瘤增大后視神經可普遍性增粗，或局部以視神經為軸心的團塊狀增生，第45頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

有部分病例橫斷面可見視神經二側較高密度的鐵軌征，在冠狀面此征象則表現為包繞視神經的一圈高密度影，此現象在增強后CT

掃描圖象上顯得更清楚。第48頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤也可偏側性生長，在CT圖像上顯示為與視神經緊密相連的偏側性軟組織團塊，密度較高，均質，但若腫塊內出現鈣化則腫塊顯得不均質。偏側性生長的視神經腦膜瘤邊界欠清，不銳利。第52頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

眼眶腦膜瘤病例靜脈內注射造影劑后增強極顯著，增強前后CT值的差異多數在40HU以上。第54頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

眼眶腦膜瘤另外比較特征性的影像表現是腫瘤的鈣化。第55頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肌錐內視神經腦膜瘤除發(fā)生在眶尖部視神孔區(qū)可引起視神經孔擴大和鄰近蝶骨肥大增生外，其余一般不引起骨質改變。第56頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

發(fā)生在眶內肌錐外的腦膜瘤引起骨質改變的概率要高的多，一般表現為腫瘤鄰近的眶骨肥大和硬化增白，

第57頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

如屬惡性腦膜瘤，則可在骨質肥大增生的基礎上再出現骨質蟲蛀樣的破壞。

第58頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三視神經膠質瘤

腫瘤源自視神經的膠質細胞，因為腫瘤細胞分化程度不同，病理上將其分為四級，其中1-2級為良性，3-4級屬惡性。臨床上視神經膠質瘤多發(fā)生在十歲以下兒童，女性多見?；颊咭曃锊磺搴鸵暳p退為主要癥狀，其次是眼球前突和其他。眼底檢查可見壓迫條紋、視乳頭水腫甚至萎縮等征象。第60頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT診斷

冠狀面CT平掃可見以視神經為中心的類圓形軟組織增生，密度較腦組織和視神經的CT值高約5-10HU，均質者多于不均質，其邊緣清楚但不光滑銳利。第61頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

橫斷面掃描腫瘤以視神經為軸心生長，可形似類圓形或梭形，較優(yōu)質的CT

圖像上可見密度較低的視神經貫穿其中。第62頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

增強后掃描，腫瘤有明顯強化，可均質，也可不均質，CT

值一般可較平掃增加30-50HU。第64頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第65頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤內也可因出血密度變得非常高,但這些病例均有視力嚴重損害的既往史。第68頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤充滿眶錐后，眼眶可以擴大，一般以骨壁比較薄弱的內側壁受壓向中線移位，如腫瘤累及視神經管，則可見眶尖部的眶上下裂和視神經管擴大。第69頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三炎性假瘤眼眶炎性假瘤是眼眶的一種非特異性炎癥，臨床上并不少見，其病因尚不明了，病理上歸屬于眼眶淋巴組織增生性病變，眼眶淋巴組織增生性病變在病理形態(tài)學中的表現可分為四種類型。第70頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三1炎性假瘤2反應性淋巴組織增生3不典型淋巴組織增生4惡性淋巴瘤第71頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

因為都是淋巴組織異常增生，有時依靠影像和單純依靠病理診斷尚可有誤，建議這類病例均做免疫組化。第72頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

臨床主訴

87%眼球突出，

39%

眶部疼痛，

53%的病例有眼球運動障礙，

46%的病例眶緣可觸及腫塊，質韌，邊界不清，可有壓痛。第73頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT診斷

病變較局限者，可見球后肌錐內外脂肪組織內、眼外肌、球壁、或淚腺輕度的軟組織增生增厚，邊緣一般模糊不清。

第74頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第75頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

個別病例病灶呈團塊狀，密度高而均勻，邊界清楚銳利，但此類病例增強掃描腫塊一般無明顯強化。第76頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

約有15%的病例眼眶有輕度擴大，眶骨吸收、硬化增生和骨質破壞都不足2%。第77頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

多形性腺瘤多形性腺瘤也稱作混合瘤，是一種生長緩慢的良性腫瘤，多具有完整的包膜，極少病例可發(fā)生惡變。臨床表現為眼球向內下方突出和移位，向外上方運動受限，眼眶外上方淚腺窩處可捫及腫塊，結節(jié)狀，質韌，邊界比較清楚。第78頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT診斷眼眶外上方淚腺窩區(qū)肌錐外類圓形腫塊，平掃時中等密度，邊緣較清楚，腫瘤往深部發(fā)展可達眼球后，眼球向前方突出和向下移位，往下發(fā)展可達外側眶底。第79頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第80頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

注射造形劑后腫瘤可有輕度到中度增強，部分病例腫塊內可見低密度囊性變區(qū)域。第81頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第82頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第83頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第84頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

腫瘤所在淚腺窩區(qū)受壓變形，額骨顴突受壓變窄，骨質吸收，但邊緣仍光滑銳利。第85頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第86頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三眼眶轉移性腫瘤眼眶內轉移較眼球內轉移少見，原位癌主要為乳腺、肺、鼻咽、甲狀腺和胃腸道，筆者曾遇一例十一年前子宮平滑肌肉瘤手術，而在十一年后因眼球前突，眼眶手術病理證實為子宮平滑肌肉瘤。

第87頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

CT診斷眼眶轉移性腫瘤可發(fā)生在眼眶肌錐內外，表現為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣大多數不清楚，平掃密度較低，注射造影劑后有中度以上增強，如邊界清楚，又呈類圓形，則需要與海棉狀血管瘤鑒別，轉移性腫瘤強化快強化快，海棉狀血管瘤能持續(xù)強化。第88頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第89頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第90頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

眶內球后血管瘤、神經鞘膜瘤、神經纖維瘤、腦膜瘤、硬化型假瘤、淚腺混合瘤、膠質瘤和轉移性腫瘤在CT表現上有一些共同點，需作鑒別診斷。第91頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臨床資料年令較大，有其它臟器腫瘤史轉移性腫瘤眼球向內下方前突或移位，淚腺窩處觸及腫塊多形性腺瘤眼球突出伴疼痛，約半數病例眼球運動障礙，用激素診斷性治療有效炎性假瘤<10Y兒童、女性多見，視力↓為主要癥狀,眼底見壓迫條紋、視N乳頭水腫甚至萎縮膠質瘤中年多見,視N腦膜瘤眼球正前方突出,視力↓較早,眶內腦膜瘤眼球向下移位多見,視力↓少腦膜瘤突眼方向視腫瘤位置而異,視力↓較晚神經鞘膜瘤中年多見,眼球多數正前方突,視力↓較少,且輕海綿狀血管瘤第92頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

部位

CT

資料肌錐內外轉移性腫瘤肌錐外淚腺窩顳側深部和底部多形性腺瘤肌錐內外，肌錐外多見炎性假瘤肌錐內沿視N膠質瘤肌錐內外,肌錐內沿視N,肌錐外緊貼腦板腦膜瘤肌錐內外神經鞘膜