粗隆間骨折內固定的選擇及治療策略

關于粗隆間骨折內固定的選擇及治療策略第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床特點

股骨粗隆間骨折又名股骨轉子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三分型第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療策略醫(yī)生不能控制的：

病人骨骼質量病人的依從性病人的合并癥病人骨折類型

應盡力做到：辨認骨折類型選擇合適固定準確骨折復位盡量減少花費

第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三選擇股骨頭頸骨質量最好的部位固定內固定物應位于股骨頭頸的中央或者偏下股骨頭頸的前上方為骨質最差的部位第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內固定物的選擇理想器械的選擇應具有以下特點：1、堅強穩(wěn)定的固定，利于早期的負重功能鍛煉2、更低的切割力、內固定松動及相關器械并發(fā)癥3、更簡易的植入技術4、加壓技術，促進骨折愈合5、可微創(chuàng)操作，減少并發(fā)癥6、費用低廉第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內固定物的選擇克氏針內固定某文獻上的圖片，這樣的手術方式能選擇嗎？第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內固定物的選擇空心釘內固定。這樣的手術方式可靠嗎？第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內固定物的選擇固定角鋼板內固定70s出現(xiàn)，曾風靡一時的手術方式。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內固定物的選擇外固定架內固定。創(chuàng)傷小，手術時間短，適用于年老體弱患者。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內固定物的選擇DHS內固定標準的手術方式。但隨著更新型內固定方式出現(xiàn)，地位出現(xiàn)動搖，但仍是選擇的主要方式。第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三DHS內固定手術要點：1、理解DHS的器械特點-能滑動加壓2、選擇骨折類型3、主釘可以滑動，需外側壁完整4、張力側髓外固定，需內側壁有支撐5、微創(chuàng)置入，盡可能不影響骨的血運內固定物的選擇第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三DHS內固定手術失敗原因：1、不合適的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折2、復位較差3、過早負重4、骨質疏松嚴重內固定物的選擇第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三髓內固定方式，更具力學優(yōu)勢

GammaNailPFNPFNA

髓內固定在年輕醫(yī)師中更流行內固定物的選擇第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三相對于穩(wěn)定骨折，髓內固定相對于DHS沒有優(yōu)勢。對于不穩(wěn)定骨折，髓內固定的力學性能更好，力臂更短，術后器械并發(fā)癥，如骨頭切割，髖內翻、縮短和內固定物松動斷裂概率更低第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三GammaNail

第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三PFN第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三PFNA螺旋刀頭，優(yōu)勢明顯

第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三PFNA相對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，是一種理想的內固定物可牢固固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉防止內側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內翻畸形、切出股骨頭等并發(fā)癥第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三髖關節(jié)置換THR早期負重，早期下地活動，減少臥床并發(fā)癥內固定物的選擇第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術后功能鍛煉時間部分負重完全負重有限固定術后1w6w14w良好固定術后3d4w12w關節(jié)置換術后3d5d2w牽引治療6w10w18w第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三技巧1釘尖距的應用傳統(tǒng)觀點認為，股骨頸拉力螺釘應位于下部，并適當偏后，這樣可盡可能保留更多的上方及前方骨質然而，拉力螺絲釘?shù)睦硐胛恢迷谡齻任粦挥诠晒穷^、股骨頸中央，尖端應位于軟骨下骨10mm以內。手術技巧第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三1995年，耶魯大學學者Banmgaertner提出釘尖距（TAD）的概念：通過標準正側位X光片，測量螺釘尖與股骨頭中軸線頂點之間的距離來評價螺頂?shù)奈恢谩Ｑ芯勘砻?，TAD大于25mm（20mm)，內固定失敗發(fā)生率明顯升高，我們推薦，TAD應小于25mm（20mm).手術技巧第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三技巧2外側壁不完整不選用髖螺釘外側壁不完整的病例（反轉子骨折、橫形的轉子間骨折）不應選用髖螺釘，應選用髓內釘手術技巧第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三技巧3重視股骨干的前弓正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干軸之間成170度角股骨干中段的髓腔在橫截面上并不位于股骨中央，而位于偏前側，隨著年齡增大，骨質疏松加重，骨皮質變薄，而中段骨皮質的變薄也通常以前側為主，因此，老年患都髓腔的前弓往往更加明顯。如果不注意這一點，使用了曲率半徑較大的髓內釘，很容易導致股骨前皮質穿孔。手術技巧第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三髓內釘理想的曲率半徑應小于2m插入髓內釘遇到明顯阻力時，應拍X光證實，不要用錘子敲擊，以免造成醫(yī)源性骨折、穿孔。手術技巧第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三技巧4注意髓內釘插入的方向髓內釘方向應與股骨上段縱軸一致，如過度成角插入，會使近端開口呈橢圓形，而近折端的髓內釘位置則會偏外。徒手插入，適當來回旋轉，不使用榔頭敲擊擴髓直徑大于髓內釘直徑1mm，并確保達到預定深度。手術技巧第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三技巧5置入髓內釘應避免骨折端分離反轉子及橫形的轉子間骨折容易發(fā)生分離或旋轉移位，如果骨折被固定在分離位置，則該部位的應力全部由內固定承擔，骨折不愈合和內固定失敗風險

加大。內固定容易在最薄弱的拉力螺

釘孔處斷裂。手術技巧第31頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星