腫瘤醫(yī)院專科操作規(guī)程匯編

市腫瘤醫(yī)院專科操作規(guī)程（修訂）意見征詢表名稱六、經(jīng)氣管插管∕氣管切開吸痰操作規(guī)程（修訂）十五、更換胸腔引流瓶的護(hù)理操作規(guī)程（修訂）十六、更換負(fù)壓器操作規(guī)程（修訂）十七、更換引流袋∕集尿袋操作規(guī)程（修訂）十八、更換造口袋操作規(guī)程（修訂）十九、結(jié)腸造口灌洗操作規(guī)程（修訂）二十、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程（修訂）二十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)程（修訂）二十六、傾倒引流液操作規(guī)程（修訂）三十五、氣管切開傷口換藥操作規(guī)程（修訂）中心吸氧操作規(guī)程（新增）中心吸痰操作規(guī)程（新增）輸液港維護(hù)操作規(guī)程（新增）循證依據(jù)實用臨床護(hù)理“三基”.操作篇/唐維新主編.第1版.南京:東南大學(xué)出版社，2004.3外科護(hù)理學(xué)/李樂之等主編.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.8危急重癥護(hù)理學(xué)/張波等主編.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.7靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,2013.11.14發(fā)布.科室外科試用科室簽署意見試用正常簽名：周建萍時間：2015-01-28相關(guān)科室修改意見簽名：時間：護(hù)理部簽名：時間：分管院長簽名：時間：專科操作規(guī)程外科修改部分目錄六、經(jīng)氣管插管∕氣管切開吸痰操作規(guī)程十五、更換胸腔引流瓶的護(hù)理操作規(guī)程十六、更換負(fù)壓器操作規(guī)程十七、更換引流袋∕集尿袋操作規(guī)程十八、更換造口袋操作規(guī)程十九、結(jié)腸造口灌洗操作規(guī)程二十、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程二十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)程二十六、傾倒引流液操作規(guī)程三十五、氣管切開傷口換藥操作規(guī)程新增：中心吸氧操作規(guī)程中心吸痰操作規(guī)程輸液港維護(hù)操作規(guī)程六、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）及時清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣5分評估（10分）1、病情、意識狀態(tài)、生命體征、合作程度。1分2、口鼻腔粘膜情況，肺部聽診，氣管插管的刻度及固定、氣囊充氣情況。氣管套管固定，氣管切開處敷料。2分呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置（通氣模式、潮氣量、氧濃度、呼吸末正壓、氣道壓、呼吸頻率）。1分4、吸引裝置的性能是否完好、電源電壓是否相符、中心吸引壓力是否在正常范圍。1分準(zhǔn)備（5分）護(hù)士：洗手，戴口罩，查對、確認(rèn)病人。2分用物：吸引裝置，治療盤內(nèi)放置：無菌溶液二瓶（一瓶試吸，一瓶沖洗）、氣道濕化液（根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備）、配備無菌手套的一次性吸痰管數(shù)根、電筒、聽診器、壓舌板、簡易呼吸器（使用呼吸機(jī)患者常規(guī)備在床邊）、紗布一包、感染垃圾桶。3分流程（60分）1、吸痰前：備好用物至床旁，核對患者。打開無菌溶液瓶塞。根據(jù)肺部聽診情況予以翻身、拍背、濕化痰液。氣囊測壓表檢查氣囊充氣情況。給予純氧2分鐘。15分2、吸痰：撕開吸痰管外包裝前端，取手套，右手戴無菌手套并將無菌紙鋪于病人頜下，將吸痰管抽出并繞在手中，將吸痰管末端與負(fù)壓管相連，打開吸引器，調(diào)節(jié)壓力成人0.02-0.04MP(150-300mmHg)，兒童＜0.02MP(150mmHg)，試吸并濕潤吸痰管。按下呼吸機(jī)“報警消音”，非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放于無菌紗布上，阻斷負(fù)壓；帶無菌手套手，迅速并輕輕將吸痰管插入氣管導(dǎo)管左右旋轉(zhuǎn)，向上提吸；觀察病人的面色、呼吸、血氧飽和度情況和痰液性狀，如患者有面色紫紺、血氧飽和度下將、心率增快等不耐受缺氧的癥狀，應(yīng)立即停止吸痰，接呼吸機(jī)，給予純氧。25分3、吸痰后：立即接上呼吸機(jī)，給予純氧2分鐘。用手套反折包裹吸痰管，置于感染垃圾袋內(nèi)，抽吸無菌溶液沖洗吸引管道，關(guān)閉吸引器，接吸痰管備用。吸凈口鼻腔分泌物。再次聽診肺部，評價吸痰效果，觀察口腔黏膜有無損傷。安置病人，整理用物，（吸痰用物留于床邊24小時更換，如有污染及時更換）。15分4、終末處理。洗手、記錄。5分注意事項（5分）1、操作動作輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3－5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰間歇予以純氧吸入。1分2、吸痰時負(fù)壓調(diào)節(jié)應(yīng)適宜，插管過程中，不可打開負(fù)壓，且動作應(yīng)輕柔，以免損傷患者氣道。1分3、吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，插管深度一般超過氣管導(dǎo)管前端1-2cm。注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。1分4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。吸痰所用物品每天更換，吸痰管每次更換，并做好口腔護(hù)理。儲液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時傾倒，一般不應(yīng)超過瓶的2／3。1分5、吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接上呼吸機(jī)予以純氧吸入。1分評價（15分）病人和家屬理解吸痰的必要性。5分病人呼吸道分泌物被及時吸凈，氣道通暢，缺氧改善。5分3、及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化。5分十五、更換胸腔引流瓶操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。3分保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染。2分評估（10分）評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度和胸管置入時間、外露長度和胸腔引流情況。5分講解目的、注意事項。5分準(zhǔn)備（10分）洗手、戴口罩。2分備齊用物:無菌生理鹽水、水封瓶、血管鉗2把、0.5%碘伏、棉簽、紗布、手套、導(dǎo)管標(biāo)識、皮尺、感染垃圾桶。5分水封瓶加無菌生理鹽水至水位線、水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3-4cm,連接引流裝置，檢查水封瓶裝置是否正確有效及密閉性。3分流程（60分）備齊用物至床旁，核對、解釋。3分置病人于舒適體位，暴露引流管。2分觀察切口敷料外觀情況，擠捏引流管。3分夾管（用兩把血管鉗交叉夾管）。5分戴手套，分離胸管與連接管，連接管放入感染垃圾袋。3分脫手套，快速手消毒，用0.5%碘伏棉簽消毒胸管與接管連接處2遍。5分連接引流管、引流瓶。5分再次檢查裝置是否正確密封。5分松開血管鉗，囑病人深呼吸或咳嗽，觀察水柱有無波動。5分妥善固定、防止滑脫，測量外露長度，做好標(biāo)記，注明更換日期。5分妥善放置水封瓶，低于胸壁引流口平面（60-100cm）,并保持直立。5分觀察引流液顏色、性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。5分安置病人，指導(dǎo)患者不要拔除引流管、傾倒引流液及保持密封狀態(tài)。5分正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄。4分注意事項（5分）操作過程中應(yīng)具有愛傷觀念，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確。1分嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染。2分發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。2分評價（10分）病人和家屬了解更換引流裝置的操作目的。3分操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適。3分記錄規(guī)范、全面。2分遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。2分十六、更換胃腸減壓負(fù)壓器操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)2分保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染3分評估（10分）評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度、胃管置入時間、深度和引流情況。5分講解目的、注意事項5分準(zhǔn)備（15分）洗手、戴口罩5分備齊用物：負(fù)壓器、血管鉗、安全別針、手套、導(dǎo)管標(biāo)識（按需）、感染垃圾桶。5分檢查負(fù)壓器處于負(fù)壓狀態(tài)5分流程（50分）備齊用物至床旁，核對、解釋。5分置病人于舒適體位。5分取下別針，檢查胃液的顏色、性質(zhì)、量。5分打開負(fù)壓器外包裝，內(nèi)面朝上置于接口下。負(fù)壓器上注明更換日期時間。戴手套，夾管（用血管鉗夾管，尖端向上），關(guān)閉舊負(fù)壓器開關(guān)，與胃管分離，負(fù)壓器放入感染垃圾袋。5分脫手套，快速手消毒，連接負(fù)壓器，負(fù)壓維持在-6.6kPa(-50mmHg)。5分松開負(fù)壓器開關(guān)，擠捏管道保持通暢。5分觀察胃液顏色、性質(zhì)、量。5分妥善用安全別針固定、防止滑脫，做好標(biāo)識。5分安置病人，指導(dǎo)患者不要拔除胃管、保持負(fù)壓狀態(tài)。5分正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄。5分注意事項（10分）操作過程中應(yīng)具有愛傷觀念，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確。3分嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染。4分發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。3分評價（10分）病人和家屬了解更換負(fù)壓器的目的。2分操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適3分記錄規(guī)范、全面。2分遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。3分十七、更換引流袋、集尿袋、負(fù)壓器操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（6分）觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。3分保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染。3分評估（10分）評估患者病情、合作程度，評估引流裝置是否正確有效及引流液情況，引流管口周圍敷料情況（必要時先換藥），引流管長度與標(biāo)簽是否相符。5分講解目的、注意事項。5分準(zhǔn)備（15分）洗手、戴口罩。5分備齊用物：引流袋（負(fù)壓器）、血管鉗、0.5%碘伏、棉簽、安全別針、手套、導(dǎo)管標(biāo)識、記號筆、皮尺、感染垃圾桶。5分流程（48分）備齊用物至床旁，核對、解釋。5分置病人于舒適體位，暴露引流管與引流袋連接處，注意保護(hù)隱私。5分?jǐn)D捏引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。5分打開引流袋外包，內(nèi)面朝上裝置于接口下。引流袋上注明名稱、更換日期時間。戴手套，夾管（用血管鉗夾管，尖端向上），分離引流袋放入感染垃圾袋。5分脫手套，快速手消毒，0.5%碘伏棉簽消毒引流管連接處2遍。5分連接引流袋。5分松開血管鉗，擠捏引流管，觀察引流液情況。5分妥善固定、防止滑脫，做好標(biāo)記。5分安置病人，指導(dǎo)患者不要拔除引流管。5分正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄。3分注意事項（9分）操作過程中應(yīng)具有愛傷觀念，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確。3分嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染。3分發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。3分評價（12分）病人和家屬了解更換引流裝置的目的。3分操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適。3分記錄規(guī)范、全面。3分遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。3分十八、更換造口袋操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）清潔造口及周圍皮膚，減輕異味。2分觀察造口有無并發(fā)癥，指導(dǎo)病人及家屬掌握護(hù)理造口的方法。3分評估（10分）查看病人的記錄資料，手術(shù)的方式。2分造口局部的情況，造口的種類，造口袋的型號。4分病人的體力恢復(fù)情況，心理狀態(tài)和合作的程度，學(xué)習(xí)能力。講解目的、注意事項。2分評估環(huán)境，關(guān)門窗，溫度適宜。2分準(zhǔn)備（5分）護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子2分用物：換藥車、換藥包一只內(nèi)備生理鹽水棉球、造口包（內(nèi)裝各種造口用品、防漏膏、皮膚保護(hù)膜或皮膚保護(hù)粉等）、感染垃圾桶、清潔手套一副、測量尺、柔軟的衛(wèi)生紙、筆。3分流程（60分）備齊用物至床旁，核對、解釋。3分環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，相對獨立，注意遮擋病人，光線充足。3分病人：協(xié)助病人取舒適體位，暴露造口處并注意保暖，鋪看護(hù)墊于造口同側(cè)。戴手套，將所需用物放在便取處，打開換藥包4分除袋：將底板連同造口袋除去，撕離時用另一只手按著皮膚。一件式，一手固定皮膚，一手由上往下撕除造口袋。兩件式，先將造口袋與底板分離，用衛(wèi)生紙擦除造口周圍糞便，一手固定皮膚，一手由上往下撕除造底板。10分清洗造口及造口周圍皮膚：生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，由外向內(nèi)。觀察造口的活力，造口周圍皮膚有無濕疹、破潰。用軟紙擦干造口周圍皮膚，如造口周圍皮膚凹陷，應(yīng)涂防漏膏。10分裁剪：測量造口大小，用剪刀尖部沿記號剪裁合適的底板。5分粘貼：將底板保護(hù)紙撕下，內(nèi)圈對準(zhǔn)造口，由下而上粘貼，輕壓內(nèi)側(cè)周圍，再由內(nèi)向外側(cè)加壓，使造口底板能緊貼皮膚上。兩件式造口袋最后將造口袋安裝好，鎖定，夾上尾夾10分檢查各部位妥當(dāng)，脫手套。2分安置病人，整理床單元，開門窗通風(fēng)。5分終末處理。5分記錄。3分注意事項（10分）操作過程中應(yīng)有愛傷觀念，動作輕柔熟練。注意病人保暖，保護(hù)隱私。2分發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚異常時，應(yīng)及時處理。2分如更換尿路造口袋，指導(dǎo)病人在早晨未飲水前。2分選擇合適的底板及合適的造口袋，手術(shù)后最好選用兩件式或透明開口袋，有利于觀察造口情況。2分每次更換底板時，要測量造口大小，避免底板裁剪過大過小。過大則皮膚與排泄物接觸引起糞溢性皮炎；過小則會壓迫造口，不斷刺激腸壁，引起肉芽增生。2分評價（10分）病人和家屬掌握造口袋的更換。5分操作達(dá)到預(yù)期的目的。5分十九、結(jié)腸造口灌洗操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）1、促進(jìn)腸造口規(guī)律排便。2.5分2、刺激腸蠕動和治療便秘。2.5分評估（10分）1、評估病情，造口類型：乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸永久性末端造口，手術(shù)后時間（6-8周）。4分2、患者大便情況。3分3、患者體質(zhì)好，雙手活動正常，精神狀況好。3分準(zhǔn)備（5分）1、護(hù)士：戴手套（必要時）1分2、環(huán)境：衛(wèi)生間、清潔的水源。1分3、病人：撕除造口袋，清潔造口及造口周圍皮膚，裝上腰帶。1分4、用物：灌洗器一套、溫水約1000ml(36℃～38℃)、潤滑劑、溫度計、衛(wèi)生紙（防水紗布）手套、清潔造口袋（必要時）2分流程（60分）1、備齊用物至床旁，核對、解釋，協(xié)助病人取坐位。3分2、連接好灌洗裝置，將水注入集水袋，高度60-80cm（灌注袋底部平肩水平），排氣備用。10分3、戴手套，撕除造口袋，清潔造口及造口周圍皮膚，裝上腰帶及袖袋。6分4、潤滑和從袖袋上端開口處插入灌洗錐頭（第一次灌洗時，應(yīng)潤滑食指，探查腸造口方向）。10分5、灌入液體，觀察病人病情，根據(jù)病人情況調(diào)整滴速（100ml/分鐘）。10分6、灌洗完畢，關(guān)閉調(diào)解器開關(guān)，停留3~5分鐘，拔出灌洗圓錐頭。6分7、待糞水完全排空后，除去袖袋，清潔造口并戴上造口袋（按更換造口袋操作）。6分8、清洗好灌洗物品。6分9、脫手套，終末處置，洗手，記錄。3分注意事項（10分）每次灌洗要在同樣時間2-3小時進(jìn)行。開始灌洗的第一周連續(xù)每天灌洗。大約6周內(nèi)，每次灌洗后仍需佩戴合適的造口袋。10分評價（10分）1、關(guān)心病人，注意保暖。2、病人能復(fù)述灌洗過程。10分二十、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）對不能由口進(jìn)食者，通過導(dǎo)管供給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)，保證患者能攝入足夠的熱量，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻進(jìn)入體內(nèi)，使機(jī)體吸收更完全。3分根據(jù)病情調(diào)整滴速，可以預(yù)防反流和腹瀉。2分評估（10分）病人的病情、治療及合作程度。2分解釋操作目的及配合方法。2分病人的胃腸道功能、營養(yǎng)管及局部情況。3分病室環(huán)境，有電源及插座，腸內(nèi)營養(yǎng)泵的性能。3分準(zhǔn)備（5分）1、護(hù)士：洗手，戴口罩2分2、用物準(zhǔn)備：腸內(nèi)營養(yǎng)泵、電源線、腸內(nèi)營養(yǎng)液、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管、50ml注射器一副、生理鹽水、消毒液、棉簽、彎盤、輸液架3分流程（60分）備齊用物至床旁，核對、解釋，協(xié)助病人取舒適半臥位或坐位。5分固定腸內(nèi)營養(yǎng)泵，接通電源，打開開關(guān)。5分將擬輸入營養(yǎng)液開啟消毒后，插上腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管，排氣，檢查無氣泡，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，并接于腸內(nèi)營養(yǎng)泵上。5分按照腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作指南正確安裝腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管，根據(jù)醫(yī)囑要求設(shè)定滴速。7分50ml注射器抽取生理鹽水30ml，接營養(yǎng)管脈沖推注，以保持營養(yǎng)管的通暢。5分將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管下端接于病人的營養(yǎng)管上，打開調(diào)節(jié)器。5分按啟動鍵“RUN鍵”開始輸注，觀察通暢情況。5分輸注期間，嚴(yán)密觀察病情、傾聽病人主訴，及時處理報警。8分安置病人，交待注意事項。5分處理用物、洗手，記錄。5分11、輸注結(jié)束，停用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，先關(guān)機(jī)，在撤除腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管；抽取生理鹽水30ml，接營養(yǎng)管脈沖推注；安置病人，終末處置；腸內(nèi)營養(yǎng)泵，擦拭備用，充電。5分注意事項（10分）滴速與實際進(jìn)液量要相符。2分輸液過程中及時傾聽病人主訴，有無腹脹、嘔吐或腹瀉等，連續(xù)輸注過程中，每隔4小時抽吸評估胃內(nèi)殘余量，并沖管。輸注結(jié)束30分鐘內(nèi)不宜平臥。3分遇寒冷季節(jié)，腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)先加溫后再輸注。2分對首次使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的病人，滴速宜慢（20ml/h或7滴/分鐘），待適應(yīng)后，如無不適，可逐漸增加滴速達(dá)（120ml/h或40滴/分鐘）。3分評價（10分）病人理解操作目的，并能配合。2分熟練安裝使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，出現(xiàn)報警能得到及時、正確處理。3分營養(yǎng)液配置及濃度、滴速、溫度符合病情。3分病人感覺舒適，達(dá)到治療目的。2分二十一、腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）增加熱能和蛋白質(zhì)的攝入，減少體重丟失，糾正負(fù)氮平衡。2分保護(hù)胃腸道功能，改善全身營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。3分評估（10分）病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2分解釋操作目的及配合方法。2分病人的胃腸道功能、管飼通路情況、輸注方式、有無誤吸風(fēng)險。3分管道的通暢性及刻度，是否妥善固定。3分準(zhǔn)備（10分）1、護(hù)士：儀表端莊、衣帽整潔、洗手、戴口罩、必要時戴手套。3分2、病人：病情允許，協(xié)助取半臥位或坐位。3分3、用物準(zhǔn)備：營養(yǎng)液（溫度38～40℃）及專用輸注器、50ml注射器、彎盤、紗布、治療巾、溫開水、水溫計。4分流程（60分）備齊用物至床旁，核對病人，再次解釋，取得合作。5分鼻胃管回抽胃液，評估有無胃潴留，抽取溫開水30ml，緩慢脈沖，以確認(rèn)管道是否通暢。5分3、抽吸營養(yǎng)液排氣后將輸注器末端接于病人的鼻胃管∕鼻腸管∕胃造瘺管∕空腸造瘺管上開始輸注。20分4、如使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵者則按腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程進(jìn)行操作。輸注期間加強(qiáng)巡視，調(diào)節(jié)合適滴速，及時處理輸注故障。15分5、安置病人、終末處理。5分6、洗手，記錄。5分7、輸注結(jié)束，抽取溫開水30ml，緩慢脈沖以保持管道通暢。5分注意事項（5分）每次輸注前后均以溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。連續(xù)輸注過程中，每隔4小時抽吸評估胃內(nèi)殘余量，并沖管。輸注結(jié)束30分鐘內(nèi)不宜平臥。2分按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量及速度，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。1分根據(jù)病情準(zhǔn)確記錄24小時出入量，密切觀察有無誤吸、胃潴留、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。1分對首次使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的病人，滴速宜慢，待適應(yīng)后，如無不適，可逐漸增加滴速。1分評價（10分）1、病人理解操作目的，積極配合。2分2、導(dǎo)管固定牢固、美觀、舒適、在位、通暢、定時沖管。1分3、營養(yǎng)液溫度、輸注速度符合要求。1分4、病人感覺舒適，達(dá)到治療目的。1分二十六、傾倒引流液（負(fù)壓球）操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）1、觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)2分2、保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染3分評估(10分)1、評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度3分2、講解目的、注意事項3分3、評估引流情況，檢查引流裝置是否正確有效，引流管口周圍敷料（必要時先換藥），置管長度是否與標(biāo)簽相符4分準(zhǔn)備(5分)洗手、戴口罩1分備齊用物：血管鉗、0.5%碘伏、棉簽、安全別針、手套、導(dǎo)管標(biāo)識2分3、檢查引流裝置是否正確有效2分流程(60分)1、備齊用物至床邊，核對、解釋5分2、置病人于舒適體位，避免暴露，注意保護(hù)隱私5分3、觀察切口敷料外觀情況，擠捏引流管，觀察引流液性質(zhì)5分4、夾管、戴手套5分5、倒置引流球，打開開關(guān)（注意防止噴濺），去除負(fù)壓，正立引流球，觀察引流量10分6、傾倒引流液于痰盂內(nèi)，妥善放置負(fù)壓球5分7、脫手套，快速手消毒，用0.5%碘伏棉簽消毒引流球開口處2遍5分8、去除引流球內(nèi)空氣，保持負(fù)壓狀態(tài)，關(guān)閉開關(guān)5分9、松開血管鉗，觀察引流液引流情況5分10、妥善固定、防止滑脫，做好標(biāo)記4分11、安置病人，指導(dǎo)病人不要拔除引流管并保持密閉狀態(tài)3分12、正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄3分注意事項(5分)1、操作過程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確2分2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染2分3、發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理1分評價（15分）1、病人和家屬了解傾倒引流液的操作目的2分2、操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適5分3、記錄規(guī)范、全面3分4、遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則5分三十五、氣管切開傷口換藥操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）1、保持氣管切開切口處清潔干燥2分2、預(yù)防切口感染2分3、保持患者氣道通暢和舒適1分評估（10分）1、評估患者的病情、意識及合作程度2分2、評估操作環(huán)境，用物準(zhǔn)備情況3分3、評估氣管切開傷口情況，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況5分準(zhǔn)備（5分）換藥盒（鑷子、血管鉗，彎盤、治療巾）、消毒液、棉球、開口無菌紗布、系帶5分流程（60分）1、備齊用物至床邊，核對、解釋5分2、協(xié)助患者取合適體位，暴露頸部5分3、換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時痰液外溢污染5分4、檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程因牽拉使導(dǎo)管脫出5分5、揭除傷口敷料，快速手消毒5分6、擦拭傷口順序正確（由內(nèi)向外消毒2遍，范圍10*10cm）10分7、無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口10分8、再次檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度5分9、安置病人，指導(dǎo)病人不要拔除氣管套管5分10、正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄5分注意事項（5分）1、根據(jù)患者氣管切開傷口情況選擇敷料2分2、每天換藥至少1次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥2分3、操作中防止?fàn)坷瓕?dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出1分評價（15分）1、動作輕柔、準(zhǔn)確，關(guān)心體貼病人5分2、氣切切口處清潔、干燥5分3、遵守?zé)o菌操作和嚴(yán)格查對5分新增中心吸氧操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）供給病人氧氣，改善缺氧癥狀。5分評估（10分）1、病情、意識、缺氧程度、鼻腔情況、環(huán)境，協(xié)助取舒適體位2分2、病人心理狀態(tài)、合作程度2分3、解釋目的、過程、配合方法3分4、評估氣體表箱氧氣表壓力在0.35MPa以上3分準(zhǔn)備（5分）1、護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩2分2、物品準(zhǔn)備：氧氣裝置一套，濕化瓶內(nèi)放濕化液（1/2-2/3）。治療盤放盛水容器（內(nèi)盛冷開水或蒸餾水）、彎盤、吸氧管、棉簽。（少一件扣1分）3分流程（60分）1、吸氧前：15分（1）備齊用物至床旁，核對、解釋5分（2）根據(jù)需要清潔兩側(cè)鼻腔5分（3）裝表：取下防塵帽，將流量表接頭插入氧氣出口，并對齊固定孔，用力插入，向外輕輕拉接頭，證實已接緊，連接用氧裝置。5分2、吸氧：25分（1）打開氧氣流量表，調(diào)節(jié)氧流量，檢查接頭及管道是否漏氣，氧氣流出是否通暢5分（2）鼻塞插入鼻孔5分（3）快速手消毒，記錄開始用氧時間5分（4）觀察用氧效果5分（5）記錄5分3、停止吸氧：20分（1）拔除鼻塞，清潔面部5分（2）關(guān)氧氣流量表，分離吸氧管，卸下氧氣裝置，插上防塵帽5分（3）快速手消毒，記錄停止用氧時間5分（4）安置病人，整理用物，終末處置5分注意事項（5分）1、注意用氧安全，切實做好四防：防火、防油、防熱、防震1分2、使用及停止用氧時嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用氧氣時，先調(diào)后用；停止、改變流量時，先將吸氧管摘下，調(diào)好流量后重新插入。2分3、根據(jù)病情選擇給氧方式，長期給氧者，應(yīng)注意更換鼻孔部位，每天更換吸氧管。1分4、使用過程中，觀察病人缺氧改善情況，排查影響用氧效果的因素，按需調(diào)節(jié)流量。1分評價（15分）1熟練安裝、使用氧氣表及各附件4分2濕化液配置及氧流量調(diào)節(jié)符合病情需要4分3塞入鼻塞病人無不適3分4用氧效果好，缺氧癥狀有所改善4分二、中心吸痰操作規(guī)程項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分目的（5分）及時清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣5分評估（10分）1、病情、治療、意識狀態(tài)、生命體征、呼吸情況。1分2、口鼻腔粘膜情況，有無鼻中隔彎曲，是否有義齒，聽診有無痰鳴音。2分病人的合作程度，并解釋操作目的1分4、吸引裝置連接是否緊密、氣體表箱吸引真空表（正常范圍0.03-0.06MPa）1分準(zhǔn)備（5分）1、護(hù)士：洗手，戴口罩，查對、確認(rèn)病人。2分2、用物：吸引裝置，治療盤內(nèi)放置：無菌溶液二瓶（一瓶試吸，一瓶沖洗）、氣道濕化液（根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備）、配備無菌手套的一次性吸痰管數(shù)根、電筒、聽診器、壓舌板、簡易呼吸器（使用呼吸機(jī)患者常規(guī)備在床邊）、無菌紗布、感染垃圾桶。3分流程（60分）1、吸痰前：15分（1）備好用物至床旁，核對患者，檢查病人的口腔，取下活動義齒，病人頭轉(zhuǎn)向操作者，昏迷病人協(xié)助張口。打開無菌溶液瓶塞。5分（2）根據(jù)肺部聽診情況予以翻身、拍背、濕化痰液。5分（3）取下防塵帽，將壓力表接頭插入吸引出口，并對齊各固定孔，用力插入；向外輕輕拉接頭，證實已接緊。5分2、吸痰：30分（1）撕開吸痰管外包裝前端，取手套，右手戴無菌手套并將無菌紙鋪于病人頜下，將吸痰管抽出并繞在手中，將吸痰管末端與負(fù)壓管相連。5分（2）打開壓力表，調(diào)節(jié)壓力成人0.04-0.053MPa、兒童0.033-0.04MPa（氣管切開成人0.02-0.04MPa，兒童＜0.02MPa），試吸并濕潤吸痰管。5分（3）阻斷負(fù)壓，輕輕將吸痰管插入，左右旋轉(zhuǎn)，向上提吸。10分（4）取下吸痰管，用手套反折包裹置于感染垃圾袋內(nèi)，抽吸無菌溶液沖洗吸引管道，關(guān)閉吸引器，接吸痰管備用。5分（5）觀察病人的面色、呼吸、血氧飽和度情況和痰液性狀，如患者有面色紫紺、血氧飽和度下將、心率增快等不耐受缺氧的癥狀，應(yīng)立即停止吸痰，給予吸氧。5分3、吸痰后：15分（1）擦凈面部及口、鼻分泌物，觀察口腔黏膜有無損傷，再次聽診肺部，評價吸痰效果。5分（2）安置病人，整理用物，（吸痰用物留于床邊每24小時更換，如有污染及時更換）。5分（3）終末處理，洗手、記錄。5分注意事項（5分）1、操作動作輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3