肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南

肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療(zhěnliáo)指南河北北方(běifāng)學院附屬第一醫(yī)院消化科

崔利軍第一頁，共二十八頁。整理課件概述腹水（ascites）是失代償性肝硬化患者最常見(chánɡjiàn)且嚴重的并發(fā)癥之，也是肝硬化自然病程進展的重要標志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率月44%-85%。因此腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題。第二頁，共二十八頁。整理課件推薦(tuījiàn)意見的證據等級證據等級詳細說明A高質量進一步研究不大可能改變對該療效評估結果的可信度B中等質量進一步研究有可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果C低或非常低質量進一步研究很有可能影響該療效評估結果的可信度，且很可能改變該評估結果第三頁，共二十八頁。整理課件推薦(tuījiàn)意見的推薦等級推薦等級詳細說明1強推薦明確顯示干預措施利大于弊或者弊大于利2弱推薦利弊不確定或者無論質量高低的證據均顯示利弊相當?shù)谒捻?，共二十八頁。整理課件主要(zhǔyào)內容肝硬化腹水(fùshuǐ)自發(fā)性腹膜炎(SBP)肝腎綜合征(HRS)第五頁，共二十八頁。整理課件肝硬化腹水(fùshuǐ)第六頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)發(fā)生機制門靜脈高壓淋巴回流受阻低蛋白血癥其他血管活性物質分泌增多或活性增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）失衡腹水第七頁，共二十八頁。整理課件腹水的診斷(zhěnduàn)與評估1級（少量）只有通過超聲才檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個腔隙，深度<3cm。2級（中量）患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10cm3級（大量）患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。對腹水患者(huànzhě)有效的治療取決于正確的病因診斷，指南強調了對血清/腹水ALB梯度（SAAG）測定的重視：SAAG≥1.1g/dL提示門脈高壓；SAAG＜1.1g/dL的腹水患者對限鈉及利尿劑使用反應不佳第八頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的診斷與評估?推薦(tuījiàn)意見1：對新出現(xiàn)的腹水和2、3級以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測血清白蛋白，計算SAAG，≥11g/L的腹水為門脈高壓性（B，1）。?推薦意見2：疑似腹腔感染時可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標本，嚴格無菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。?推薦意見3：頑固型腹水的診斷：1）利尿藥物（螺內酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無應答反應；2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應；3）排除惡性腹水及竇前性門脈高壓癥引起的腹水(B,1)。第九頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療一線治療包括（1）病因治療；（2）合理限鹽（4～6g/d）及應用利尿藥物［螺內酯和（或）呋塞米］；（3）避免應用腎毒性藥物。二線治療包括（1）合理應用縮血管活性藥物和其他(qítā)利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（2）大量放腹水及補充人血白蛋白；（3）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）；（4）停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）及擴血管活性藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。三線治療包括：（1）肝移植；（2）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（3）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。第十頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療利尿劑的應用(yìngyòng)1級腹水或初發(fā)腹水：單獨給予螺內酯；2/3級腹水或復發(fā)性腹水：螺內酯聯(lián)合(liánhé)呋塞米

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推薦意見4：螺內酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限100mg/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天（B，1）。24小時尿量下肢水腫（較重側脛骨嵴或足背）腹圍顯效較治療前增加大于1000ml完全看不到壓痕為無水腫治療后腹圍減少2cm以上有效較治療前增加500～1000ml可見壓痕為輕度水腫腹圍減少0～2cm無效較治療前增加小于500ml明顯壓痕為重度水腫無減少或增加第十一頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療V2受體拮抗劑的應用(yìngyòng)?推薦意見5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效(yǒuxiào)排水藥物，起始劑量15mg/天，根據血鈉水平調整劑量，避免血鈉升高過快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天（A，1）。收縮血管活性藥物的應用?推薦意見6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg，每12h1次靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點滴，有應答者持續(xù)應用5-7天；無應答者，可1-2mg，每6h1次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點滴。停藥后病情反復，可再重復應用（B，1）。第十二頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療收縮(shōusuō)血管活性藥物的應用?推薦意見7：肝硬化腹水患者避免應用(yìngyòng)非甾體抗炎藥及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。?推薦意見8：頑固型腹水患者需要進行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125mmol/L，需限制水攝入量，否則不需嚴格限水(C，2)。第十三頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療人血白蛋白、大量放腹水(fùshuǐ)的應用人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補充人血白蛋白對于(duìyú)改善肝硬化患者預后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。?

推薦意見9：人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。第十四頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療人血白蛋白、大量放腹水(fùshuǐ)的應用?

推薦意見10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固(wángù)型腹水有效的方法（B，1）。?

推薦意見11：對利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無禁忌癥時可早期行TIPS治療（B，1）。?

推薦意見12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。。第十五頁，共二十八頁。整理課件腹水(fùshuǐ)的治療其他(qítā)治療?

推薦意見13：對可進行病因治療的肝硬化要積極進行病因治療，通過(tōngguò)病因治療達到病情穩(wěn)定或逆轉失代償期肝硬化為再代償期甚至無肝硬化的狀況（A，1）。

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推薦意見14：在必要時可輔以中藥治療，如安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。。第十六頁，共二十八頁。整理課件第十七頁，共二十八頁。整理課件自發(fā)性腹膜炎第十八頁，共二十八頁。整理課件定義自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）指無腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛?？蛇M一步加劇肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，甚至出現(xiàn)休克。SBP最常見于失代償肝硬化患者，也見于其他嚴重肝臟疾病，如重癥肝炎、肝癌、暴發(fā)性肝衰竭等。腎病綜合征和心源性腹水也可合并(hébìng)SBP，罹患腎病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童發(fā)生也有自發(fā)性細菌性腹膜炎的風險。SBP多發(fā)生于腹水的基礎上，亦有報道可發(fā)生于無腹水的肝硬化患者。第十九頁，共二十八頁。整理課件自發(fā)性腹膜炎的治療(zhìliáo)

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推薦意見15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關實驗室檢查異?？勺鳛樵缙诮涷炐钥垢腥局委熤刚鳎˙，1）。?

推薦意見16：無近期應用β-內酰胺抗菌藥物的社區(qū)(shèqū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經驗性治療（A，1）。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。?

推薦意見17：在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應用β-內酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應根據藥敏試驗或選擇以碳青酶烯類為基礎的經驗性抗感染治療（A，1）。第二十頁，共二十八頁。整理課件自發(fā)性腹膜炎的治療(zhìliáo)?

推薦意見18：腹水PMN計數(shù)低于250個/mm3，伴感染的癥狀(zhèngzhuàng)或腹部疼痛、觸痛也應接受經驗性抗感染治療（B，1）。

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推薦意見19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應（C，1）。利福昔明可預防SBP反復發(fā)生（B，2）。推薦意見13：對可進行病因治療的肝硬化要積極進行病因治療，通過病因治療達到病情穩(wěn)定或逆轉失代償期肝硬化為再代償期甚至無肝硬化的狀況（A，1）。第二十一頁，共二十八頁。整理課件肝腎(ɡānshèn)綜合征第二十二頁，共二十八頁。整理課件定義肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是發(fā)生在重癥肝?。ㄈ绺斡不喜⒏顾?、急性肝衰竭等終末期肝病患者中以腎功能損傷為主要表現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥，臨床上病情呈進行性發(fā)展。HRS發(fā)病率尚未明確，35%～40%終末期肝病合并腹水的患者最終可能發(fā)生HRS。大多數(shù)肝硬化患者的腎功能障礙是功能性異常。腎臟功能減退是對全身血流動力學紊亂的反應。如果肝腎綜合征患者的肝功能改善(gǎishàn)或移植健康的肝臟，腎臟通常能重新開始正常工作。第二十三頁，共二十八頁。整理課件肝腎(ɡānshèn)綜合征的診斷與分型

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推薦意見20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速(kuàisù)減退，需考慮HRS（C，2）。?

推薦意見21：HRS的診斷：1）肝硬化合并腹水；2）無休克；3）SCr升高＞基線50%，或＞1.5mg/dl(133umol/L)；4）停用利尿劑并擴容后，腎功能無改善（SCr＜133umol/L）；5）近期無腎毒性藥物使用史；6）無腎實質性疾?。ˋ，1）。?

推薦意見22：1型HRS：腎功能損害進展快速，2周內SCr上升＞基礎水平2倍或＞226μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上＜20ml/min；2型HRS：腎功能損害進展緩慢，SCr水平133–226μmol/L（1.5–2.5mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。第二十四頁，共二十八頁。整理課件肝腎(ɡānshèn)綜合征的治療

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推薦意見23：1型或2型HRS可應用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合(liánhé)人血白蛋白（20-40g/天），治療3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量2mg/4h。有效，療程7-14天。無效停用特利加壓素。有效復發(fā)可重復應用（A，1）。?

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