中性粒細胞缺乏抗感染指南

中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱(fārè)患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱(fārè)可能是嚴重潛在感染的唯一征象，感染相關(guān)死亡率高。第一頁，共三十四頁。整理課件一、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第二頁，共三十四頁。整理課件10%~50%的實體腫瘤患者和>80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者中性粒細胞缺乏伴感染相關(guān)死亡率高達11%。在目前國內(nèi)醫(yī)療(yīliáo)條件下，當(dāng)外周血WBC<0.5×109/L時，感染發(fā)生率明顯增高。第三頁，共三十四頁。整理課件中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型，常見的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流。消化道感染發(fā)生率增加與黏膜屏障受損有關(guān)，越來越受到重視。有10%~25%患者出現(xiàn)(chūxiàn)血流感染，其中大多數(shù)為有長期或嚴重中性粒細胞缺乏的患者，而血流感染的實際發(fā)生率可能更高。感染的發(fā)生、嚴重程度及臨床過程與中性粒細胞缺乏的程度和持續(xù)時間相關(guān)。第四頁，共三十四頁。整理課件在世界范圍內(nèi)，中性粒細胞缺乏(quēfá)伴發(fā)熱患者致病菌譜發(fā)生了很大的變遷。預(yù)防用藥的廣泛使用等使得革蘭陽性菌感染變得更為普遍。近幾年來，革蘭陽性菌感染率未見明顯增加，可能與第3、4代頭孢菌素、萬古霉素以及碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物的應(yīng)用逐漸頻繁有關(guān)。第五頁，共三十四頁。整理課件我國目前中性粒細胞缺乏患者的常見細菌病原體分布：常見革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎(fèiyán)克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；常見革蘭陽性菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬。除大腸埃希菌和肺炎(fèiyán)克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占據(jù)很大比例，凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽性菌中排首位。第六頁，共三十四頁。整理課件推薦對發(fā)熱伴中性(zhōngxìng)粒細胞缺乏的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物的治療第七頁，共三十四頁。整理課件二、定義(dìngyì)第八頁，共三十四頁。整理課件中性粒細胞缺乏指外周血中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5×109/L。嚴重中性粒細胞缺乏指ANC<0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)超過1小時。對于全身狀況不良的患者，尤其(yóuqí)是老年患者應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。第九頁，共三十四頁。整理課件三、患者(huànzhě)風(fēng)險評估第十頁，共三十四頁。整理課件1、高?；颊撸悍弦韵氯我豁棙藴示徽J為是高?；颊?，該類患者應(yīng)首選住院接受經(jīng)驗性靜脈抗菌藥物治療。（1）嚴重中性(zhōngxìng)粒細胞缺乏（ANC<0.1×109/L）或預(yù)計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞7天。（2）有以下任一種臨床合并癥（包括但并不限于）：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難；③胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉；④新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀；⑤血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染；⑥新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。（3）肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常上限）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min）。第十一頁，共三十四頁。整理課件2、低?；颊撸旱臀；颊呤侵钢行粤＜毎狈︻A(yù)計在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎(ɡānshèn)功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定。需要注意的是：不符合上述低危標準的患者在臨床上均應(yīng)按照高?；颊咧改线M行治療。第十二頁，共三十四頁。整理課件四、門診(ménzhěn)、體格檢查、實驗室檢第十三頁，共三十四頁。整理課件詳細的病史詢問和體格檢查是對患者進行評估(pínɡɡū)時的基本工作。實驗室檢查應(yīng)包括完整血細胞計數(shù)、血肌酐和尿素氮水平、電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定等。并應(yīng)至少每3天進行復(fù)查。第十四頁，共三十四頁。整理課件微生物學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)重視血培養(yǎng)結(jié)果。做血培養(yǎng)時推薦至少同時(tóngshí)行兩套培養(yǎng)檢查。如果患者經(jīng)驗性抗菌藥物治療后仍持續(xù)熱，可以每間隔2天進行1次重復(fù)培養(yǎng)。尿便、痰、留置導(dǎo)管、腦脊液培養(yǎng)，皮膚穿刺活檢，支氣管灌洗培養(yǎng)。第十五頁，共三十四頁。整理課件對于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查(jiǎnchá)，以排除肺炎。有臨床指征時，應(yīng)對其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進行CT檢查(jiǎnchá)。第十六頁，共三十四頁。整理課件五、初始(chūshǐ)經(jīng)驗性抗菌藥物治療第十七頁，共三十四頁。整理課件旨在降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率，其原則是覆蓋可迅速引起嚴重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見(chánɡjiàn)和毒力較強的病原菌，直至獲得準確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。第十八頁，共三十四頁。整理課件高?；颊咝枰≡褐委?，靜脈應(yīng)用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。推薦單一(dānyī)使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，包括哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁或美羅培南或帕尼培南-倍他米?。?、頭孢吡肟或頭孢他啶。當(dāng)有并發(fā)癥［例如低血壓和（或）肺炎］、疑有或確診為耐藥菌感染時，可加用其他抗菌藥物。第十九頁，共三十四頁。整理課件不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭陽性球菌(qiújūn)活性藥物）作為發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏患者的標準初始抗菌藥物治療的一部分。第二十頁，共三十四頁。整理課件在一些特定情形下，在發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏患者的初始經(jīng)驗性用藥中需要加入抗革蘭陽性菌活性的藥物，例如：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴重(yánzhòng)血流感染證據(jù)；②X線影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌；④臨床疑有嚴重(yánzhòng)導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時出現(xiàn)發(fā)冷或寒顫以及導(dǎo)管穿刺部位周圍蜂窩織炎，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)時間早于同時抽取的外周血標本）；⑤任一部位的皮膚或軟組織感染；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重(yánzhòng)黏膜炎?？梢赃x擇的藥物包括萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。第二十一頁，共三十四頁。整理課件對于低危患者，其初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉(kèlā)維酸，也可以單用左氧氟沙星。對接受氟喹諾酮類預(yù)防的患者，應(yīng)選擇β內(nèi)酰胺類藥物治療。反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象必須再次住院，按標準的靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗性用藥。第二十二頁，共三十四頁。整理課件第二十三頁，共三十四頁。整理課件六、抗菌藥物(yàowù)的調(diào)整第二十四頁，共三十四頁。整理課件在接受經(jīng)驗性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3天時，應(yīng)再次進行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進行相關(guān)的檢查以尋找感染源。對于病情(bìngqíng)穩(wěn)定卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進展，則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。對于臨床或微生物學(xué)檢查明確的感染患者，應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細菌的藥物敏感報告來調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物。第二十五頁，共三十四頁。整理課件對于初始應(yīng)用萬古霉素或其他抗革蘭陽性菌的抗菌藥物治療的患者，如果未發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌感染證據(jù)，應(yīng)盡早停用抗革蘭陽性菌藥物。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細胞缺乏患者，應(yīng)將其抗菌方案(fāngàn)擴展至能夠覆蓋耐藥性革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌和真菌?？蓪⒊跏加妙^孢菌素類改為碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南），也可以加用一種氨基糖苷類藥物、環(huán)丙沙星、氨曲南或萬古霉素。第二十六頁，共三十四頁。整理課件在初始經(jīng)驗性治療過程中，如果使用碳青霉烯類抗菌藥物療效不佳的患者，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考慮對碳青霉烯耐藥的革蘭陰性細菌(xìjūn)（包括非發(fā)酵菌）感染的可能性，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦等。應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療4~7天后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高?；颊吆皖A(yù)計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞10天的患者建議加用經(jīng)驗性抗真菌治療。第二十七頁，共三十四頁。整理課件七、抗菌藥物(yàowù)治療的療程第二十八頁，共三十四頁。整理課件適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個中性粒細胞缺乏期間（直至ANC≥0.5×109/L），如臨床需要，用藥時間可適當(dāng)?shù)匮娱L。對于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；如存在深部組織感染、心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎或接受適當(dāng)抗菌藥物治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染＞72小時的患者，抗菌藥物治療療程需要＞4周或至病灶愈合、癥狀消失；對于由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，在拔除導(dǎo)管的同時全身(quánshēn)應(yīng)用抗菌藥物治療至少需要14天；對MRSA血流感染，使用糖肽類藥物、達托霉素等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長；對耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌或腸球菌引起的血流感染，體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5~7天。第二十九頁，共三十四頁。整理課件無法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至血細胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC≥0.5×109/L時停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍然存在中性粒細胞缺乏的患者，可以(kěyǐ)考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細胞恢復(fù)。第三十頁，共三十四頁。整理課件第三十一頁，共三十四頁。整理課件八、抗菌藥物預(yù)防(yùfáng)給藥的時機第三十二頁，共三十四頁。整理課件最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，為了取得更好的預(yù)防效果，推薦(tuījiàn)從中性粒細胞缺乏開始應(yīng)用至ANC≥0.5×109/L或出現(xiàn)明顯的血細胞恢復(fù)的證據(jù)。需要注意的是長期預(yù)防性用藥將可能導(dǎo)致細菌耐藥性增加。第三十三頁，共三十四頁。整理課件內(nèi)容(nèiró