乳類的選擇早產(chǎn)兒配方奶湖北婦幼保健院課件

ABCD

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)湖北省婦幼保健院新生兒科胡玉蓮主要內(nèi)容一、早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點二、住院期間喂養(yǎng)開奶時機乳類的選擇喂養(yǎng)方式三、出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點胎齡16~20周始有不協(xié)調(diào)吞咽，胎齡32~34周吞咽吸吮不完善，胎齡36周吞咽、吸吮較完善食管下端括約肌壓力低下，27周約5mmHg(足月兒20~40mmHg）消化道肌層發(fā)育差，缺乏強有力的收縮；胃竇、十二指腸運動不協(xié)調(diào)，缺少消化間期移行性復(fù)合波胃腸激素水平低下，但其受體水平更低下胰淀粉酶水平相對較低，消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出現(xiàn)在孕24周，但36周才達到足月兒水平,早產(chǎn)兒在功能上可有輕度乳糖不耐受新生兒胃內(nèi)pH值較高，生后5～8天內(nèi)胃蛋白酶無活性,十二指腸各種蛋白酶的活性也是低下的，因此消化不足80％的蛋白質(zhì)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點新生兒脂肪的消化主要通過舌脂酶和胃脂酶，它們主要作用于中鏈甘油三酯(MCT)，不需膽鹽長鏈甘油三酯（LCT）的消化有賴于胰脂酶和膽鹽乳糜微粒化，早產(chǎn)兒胰脂酶活性較低，膽鹽和膽酸的水平也較低早產(chǎn)兒對脂肪消化吸收能力有限,可通過母乳中的脂酶來補救開奶時機出生體重＞1500g的早產(chǎn)兒、病情相對穩(wěn)定者可于出生后12小時內(nèi)開始喂養(yǎng)有圍產(chǎn)期窒息、休克、應(yīng)用消炎痛、臍動脈插管或極低出生體重兒可適當延遲喂養(yǎng)開奶時必須確定腸鳴音存在無腹脹血壓穩(wěn)定呼吸穩(wěn)定（可在呼吸機下）乳類的選擇：母乳營養(yǎng)母乳乳清蛋白與酪蛋白比例7:3；脂肪及乳糖含量較低；鈉鹽較高；鈣磷比例恰當，易于吸收母乳蛋白質(zhì)在質(zhì)上優(yōu)于牛乳，能更好的滿足早產(chǎn)兒對氨基酸的需求，尤其對牛磺酸和半胱氨酸母乳中含脂酶，可增強腸的脂肪分解作用，促進脂肪吸收乳類的選擇：母乳免疫母乳中的核苷酸能有利的改變腸道菌群母乳中的活細胞（巨噬細胞、多核白細胞、T/B淋巴細胞）及母乳中的抗微生物因子（乳鐵蛋白、溶菌酶、sIgA、干擾素和低聚糖）有助于早產(chǎn)兒防御感染，減少NEC的發(fā)生：腸道乳房通路母乳中的谷氨酰胺、?；撬?、肌醇也起一定的保護作用母乳中的乙?；饷?、多不飽和脂肪酸可降低NEC的發(fā)生率乳類的選擇：母乳胃腸道母乳中含許多核苷酸、激素和生長因子對胃腸道的發(fā)育和成熟起一定作用，促進胃排空，增加排便次數(shù)增加腸道乳糖酶的活性，降低腸道的通透性乳類的選擇：母乳神經(jīng)發(fā)育可以影響早產(chǎn)兒在兒童期及青春期的認知發(fā)育，IQ分，有量效關(guān)系降低ROP的發(fā)生率心理促進母子感情，增強母性和母親的信心遠期健康代謝“程序化”：母乳喂養(yǎng)時間越長，將來發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心腦血管病）的幾率越低乳類的選擇成分（L）早產(chǎn)過渡乳乳早產(chǎn)成熟乳足月成熟乳總蛋白（g）19±0.515±112±1.5IgA（mg/g)92±6364±7083±25非蛋白氮，%總氮量18±417±724脂肪（g）34±636±734±4糖類（g）63±567±467±5能量(kcal)660±60690±50640±80Na(mmol)11.6±6.08.8±2.09.0±4.1K(mmol)13.5±2.212.5±3.213.9±2.0Cl(mmol)21.3±3.514.8±2.113.9±2.0Ca(mmol)8.0±1.87.2±1.36.5±1.5P(mmol)4.9±1.43.0±0.84.8±0.8Mg(mmol)1.1±0.21.0±0.31.3±0.3Zn(μmol)58±1333±1415~46Cu(μmol)9.2±2.18.0±3.13.2~6.3Mn(μg)6±8.97.3±6.63~6乳類的選擇母乳的局限性早期含高濃度營養(yǎng)素的早產(chǎn)乳可滿足早產(chǎn)兒的需要，但是對兩周后快速生長的早產(chǎn)兒純早產(chǎn)成熟乳喂養(yǎng)將導致營養(yǎng)素缺乏CMV陽性的母親可通過乳汁將病毒傳遞給新生兒母親可能因各種原因泌乳不足母親患HIV、活動性TB、應(yīng)用放化療時禁忌哺乳在室溫下，初乳保存24小時、成熟乳保存6小時不會發(fā)生顯著的細菌生長新鮮乳汁可立即喂哺，或~4℃冷藏48小時熱處理破壞白細胞、乳鐵蛋白等抗微生物因子，短期低溫（56℃,15分鐘）或瞬時高溫（72℃，5~15秒）可減輕此作用微波可破壞人乳中的大部分抗微生物因子母乳可降低早產(chǎn)兒發(fā)生感染的風險，但經(jīng)巴氏消毒的母乳則不具有此作用母親一天至少需要擠奶4次、累積擠奶時間＞100分，可保持充分的泌乳－20℃條件下凍存乳汁能降低CMV陽性的母親經(jīng)乳汁將病毒傳給嬰兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)注意的問題母乳強化劑目的：補充純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒攝入營養(yǎng)素的不足來源：母乳和牛乳成分：蛋白質(zhì)（乳清蛋白）、糖（多聚糖或麥芽糖糊精）、礦物質(zhì)、維生素，部分強化乳中含脂肪及乳糖添加時間：耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后乳類的選擇：早產(chǎn)兒配方奶適用范圍出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒（提供70kcal/100ml、80kcal/100ml的熱卡）優(yōu)點蛋白含量高，乳清蛋白與酪蛋白比例為60:40或70:30，供應(yīng)足量的胱氨酸脂肪中中鏈脂肪酸占40%，易于消化吸收。亞油酸含量高，利于促進嬰兒腦細胞的生長發(fā)育優(yōu)點：碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓鈉含量增加，補充早產(chǎn)兒腎排鈉量增加的需要鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca:P接近2:1維生素及微量元素的強化乳類的選擇：早產(chǎn)兒配方奶缺點：母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點即配方奶的缺點乳類的選擇：早產(chǎn)兒配方奶乳類的選擇：深度水解蛋白配方奶適用范圍（提供71kcal/100ml的熱卡）出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒，特別是對牛奶蛋白過敏者有喂養(yǎng)不耐受者慢性腹瀉者目前一項隨訪研究提示：長期深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒6歲時其生長發(fā)育指標與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)兒差異無顯著意義吸吮對吞咽的影響吞咽對呼吸的影響呼吸對吸吮的影響喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度管飼間歇推注持續(xù)輸注直接喂哺直接哺乳胎齡32-36+

周、呼吸頻率＜60次/分、病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒

(Mizuno2003)胎齡>37，呼吸、吸吮、吞咽協(xié)調(diào)(Bulocketal1990)管飼胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，或因疾病、治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者間歇管飼時奶應(yīng)靠重力滴入而不是注射器推入，每次喂奶前應(yīng)檢查胃排空持續(xù)輸注多用于嚴重胃食管返流患者或超低出生體重兒喂養(yǎng)注意事項加奶速度：≤20ml/kg·day全天完成奶量＜1/2預(yù)計奶量，第二天不加奶最大奶量：母乳:≤190ml/kg·day，早產(chǎn)兒配方奶:≤170ml/kg·day喂養(yǎng)注意事項喂養(yǎng)中密切注意患兒的精神、膚色、TcSPO2、嘔吐、腹脹、胃殘留、大便等減量喂養(yǎng)：胃殘留＜前次喂養(yǎng)的1/3暫停喂養(yǎng)：胃殘留＞前次喂養(yǎng)的1/3禁食：24h內(nèi)嘔吐＞3次嘔吐物或胃潴留物中含膽汁腹脹明顯，腹圍增加＞2cm腹肌緊張、腹壁紅腫大便潛血（+）或便血，排除肛裂腹部x異常微量喂養(yǎng)奶量＜5~20ml/kg.d，持續(xù)數(shù)天至兩周，適用于早產(chǎn)兒，尤其極、超低出生體重兒，最初病情不穩(wěn)定時有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟增加腸道組織細胞的發(fā)育，提高胃腸道酶的分泌及活性促進胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平促進胃腸蠕動和膽紅素的排泄，較少膽紅素腸-肝循環(huán)非營養(yǎng)性吸吮促進胃腸動力及胃腸功能的成熟：促進吸吮反射、加速胃排空和胎糞的排除，縮短管飼喂養(yǎng)至經(jīng)口喂養(yǎng)的時間促進胃腸激素的分泌：胃動素、胃泌素等，促進胃酸分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為：可較少激惹、減少能量消耗，促進臨床癥狀的改善經(jīng)幽門喂養(yǎng)

患有嚴重胃食管返流或胃排空極差的患兒也可常規(guī)在超低出生體重兒中應(yīng)用

需采用持續(xù)滴注法出院后的喂養(yǎng)絕大多數(shù)的VLBWI、ELBWI出院時生長發(fā)育低于正常水平生長障礙：校正胎齡36周時，99%ELBWI、97%VLBWI的體重低于同胎齡兒平均出生體重第十百分位，神經(jīng)精神發(fā)育受限礦物質(zhì)含量低出院后的喂養(yǎng)：母乳???純母乳喂養(yǎng)：以未經(jīng)強化的母乳經(jīng)常出現(xiàn)生長緩慢及營養(yǎng)素的缺乏如低鈉血癥、低蛋白血癥、、骨質(zhì)軟化癥

、鋅缺乏等???繼續(xù)使用強化的母乳：當嬰兒校正胎齡至36周時，母乳強化劑中營養(yǎng)素的濃度又過高???繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，必要時補充強化的早產(chǎn)兒配方奶（1～2次/天）目前沒有最好的答案出院后的喂養(yǎng)：出院后配方乳營養(yǎng)成分和能量通常介于早產(chǎn)兒與足月兒配方奶之間，蛋白質(zhì)2.6g/100kcal，75Kcal/100ml包括促進早產(chǎn)兒線性生長的Ca、P、Zn額外的維生素及微量元素體重＜1800g，80kca/100ml強化的母乳或早產(chǎn)兒配方奶體重＞1800g，且所有生長參數(shù)均達到相當胎齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的過渡配方乳當校正月齡4~6月，且所有的生長參數(shù)均達到相當月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)67kcal/100ml標準配方奶或純母乳出院后的喂養(yǎng)出院后的喂養(yǎng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)滿足生長發(fā)育的需求促進各組織器官的成熟預(yù)防營養(yǎng)缺乏或過剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠期預(yù)后Theneedforattentiontofeeding…G.F.Blacker.UniversityCo