外科休克【外科教研室】-課件

外科休克(shock)外科教研室1醫(yī)學(xué)資料[概念]是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理癥侯群.2醫(yī)學(xué)資料有效循環(huán)血量急劇減少3醫(yī)學(xué)資料[有效循環(huán)血量]

單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量(不包括儲(chǔ)存于肝、脾、淋巴竇中和停滯于毛細(xì)血管的血量)14醫(yī)學(xué)資料[影響因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力5醫(yī)學(xué)資料[分類]目前不統(tǒng)一,采用較多的是按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克6醫(yī)學(xué)資料[病理生理]微循環(huán)收縮期(休克代償期)微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)微循環(huán)衰竭期(DIC期)休克超過10小時(shí),容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害,心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡三大原因.7醫(yī)學(xué)資料微循環(huán)的結(jié)構(gòu)8醫(yī)學(xué)資料1、微循環(huán)收縮期交感神經(jīng)興奮、大量兒茶酚胺釋放心跳加快、周圍及內(nèi)臟小血管收縮保持回心血量、維持血壓正常9醫(yī)學(xué)資料2、微循環(huán)擴(kuò)張期循環(huán)血量繼續(xù)減少酸性代謝產(chǎn)物堆積、組織胺釋放毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張，血液淤滯血漿外滲血液濃縮，血粘稠度增加10醫(yī)學(xué)資料3、微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，DIC血液灌流停止，細(xì)胞缺氧加重各臟器功能性和器質(zhì)性損害嚴(yán)重出血傾向11醫(yī)學(xué)資料[內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害]肺：間質(zhì)水腫、表面活性物質(zhì)減少、肺不張，ARDS，常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后48～72小時(shí)腎：缺血，少尿，腎小管上皮細(xì)胞壞死，急性腎衰，表現(xiàn)為少尿（每日尿量<400ml），嚴(yán)重者無尿（每日尿量<100ml）12醫(yī)學(xué)資料心：缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制因子，心肌損害肝：缺血缺氧，小葉壞死，肝衰腦：低血壓，毛細(xì)血管通透性增加，腦水腫13醫(yī)學(xué)資料胃腸道在休克中的重要性已日益受到重視。由于胃腸道在休克時(shí)處于嚴(yán)重缺血和缺氧狀態(tài)下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮細(xì)胞功能受損。結(jié)果導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素跨越腸壁移位，經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機(jī)體的其他部位，使休克繼續(xù)發(fā)展，并促使多器官功能不全綜合癥的發(fā)生。胃腸道14醫(yī)學(xué)資料[臨床表現(xiàn)]1.休克代償期:失血量未超過20%,機(jī)體處于代償期(800ml以下)精神緊張、興奮、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速(100次/分以下)、呼吸增快、收縮壓正?；蛏愿摺⒚}壓縮小、尿量正?；驕p少15醫(yī)學(xué)資料2.休克抑制期由興奮轉(zhuǎn)為抑制表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇肢體發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速(100-200次/分)、血壓下降(90mmg以下)、脈壓下降.尿量減少或無尿DIC;ARDS16醫(yī)學(xué)資料[臨床表現(xiàn)和休克的程度]分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓12~9.33kPa脈壓塌陷尿少20~40%重度意識模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓＜

9.33kPa塌陷尿少無尿＞40%17醫(yī)學(xué)資料[國外分級]18醫(yī)學(xué)資料[診斷]病史臨床表現(xiàn)19醫(yī)學(xué)資料[監(jiān)測]判斷病情輕重判斷預(yù)后指導(dǎo)搶救20醫(yī)學(xué)資料1、一般監(jiān)測:判斷病情和指導(dǎo)治療⑴意識狀態(tài)⑵皮膚色澤、溫度⑶生命體征:BP、P、R、T休克指數(shù)[脈率/收縮壓（mmHg）]0.5:無休克1.0~1.5:存在休克2.0以上:嚴(yán)重休克21醫(yī)學(xué)資料⑷尿量與尿比重反映腎灌注及全身容量是否足夠的敏感指標(biāo)尿量<30ml/h,尿比重高:血容量不足血壓正常，尿量少，尿比重低：可能已發(fā)生急性腎功能衰竭尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，表示休克糾正22醫(yī)學(xué)資料2.特殊監(jiān)測⑴CVP（5~12cmH2o）⑵PAP（10~22mmHg）⑶PCWP（6~15.5mmHg）⑷心排出量（CO)、心臟指數(shù)(CI)⑸動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）⑹乳酸測定⑺DIC檢測(8)胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測23醫(yī)學(xué)資料附表中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則底底高高正常底正常底正常底

血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液減慢輸液、強(qiáng)心利尿舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)24醫(yī)學(xué)資料[治療]休克體位：頭及軀干抬高10°-15°，下肢抬高20°-30°保持呼吸道通暢吸氧6~8L/min迅速恢復(fù)有效血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)25醫(yī)學(xué)資料應(yīng)用心血管活性藥物1、血管收縮藥：去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等2、血管擴(kuò)張藥α受體阻止劑：酚妥拉明、酚卡明等抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。3、強(qiáng)心藥西地蘭等防治感染26醫(yī)學(xué)資料應(yīng)用激素主要用于感染性休克，其作用：1阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)2保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂3增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排除量4增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集5促進(jìn)糖異生，使乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒27醫(yī)學(xué)資料低血容量休克[病因]各種原因的內(nèi)外出血各種原因造成液體丟失[臨床表現(xiàn)]見上28醫(yī)學(xué)資料[治療原則]積極處理原發(fā)病迅速補(bǔ)充血容量必要時(shí)手術(shù)處理內(nèi)外出血對癥治療29醫(yī)學(xué)資料損傷性休克復(fù)雜損傷至血液或血漿丟失胸部損傷至心、肺功能障礙顱腦損傷至血壓下降劇痛至血壓下降30醫(yī)學(xué)資料[治療]補(bǔ)充血容量處理創(chuàng)傷止痛抗感染31醫(yī)學(xué)資料感染性休克32醫(yī)學(xué)資料感染性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等分型：高阻力型和低阻力型兩種33醫(yī)學(xué)資料[感染性休克的特點(diǎn)]因感染和細(xì)菌毒素作用，細(xì)胞損害發(fā)生早微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在，進(jìn)入DIC階段早內(nèi)臟繼發(fā)損害嚴(yán)重34醫(yī)學(xué)資料感染細(xì)菌釋放內(nèi)毒素內(nèi)毒素與補(bǔ)體抗體等結(jié)合刺激交感神經(jīng)血管痙攣內(nèi)皮細(xì)胞損傷組胺激肽前列腺素溶酶體酶等炎性介質(zhì)釋放微循環(huán)障礙代謝紊亂器官損害35醫(yī)學(xué)資料[臨床表現(xiàn)]臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長1~2秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（kPa)<4>4尿量<25ml/h>30ml/h36醫(yī)學(xué)資料[治療]原則：在休克糾