外科學(xué)教學(xué)課件：膽道疾病第一節(jié)

膽道疾病重點(diǎn)內(nèi)容1、掌握膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、熟悉膽道系統(tǒng)特殊檢查方法和臨床意義第一節(jié)解剖和生理概要一級(jí)支：左右肝管二級(jí)支：左內(nèi)葉、左外葉、右前葉及右后葉肝管三級(jí)支：各肝段膽管1.肝內(nèi)膽管應(yīng)用解剖左、右肝管長(zhǎng)約2.5～4cm、1～3cm直徑約0.3～0.35cm膽總管長(zhǎng)約7～9cm，直徑0.6～0.8cm肝總管長(zhǎng)約3cm直徑約0.4～0.6cm2.肝外膽管膽總管分四段：十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸腸壁內(nèi)段膽囊長(zhǎng)約8～12cm，寬3～5cm容積為40～60ml是左、右肝分界標(biāo)志點(diǎn)分為底、體、頸、膽囊管四部分膽囊三角膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈及副右肝管由此經(jīng)過(guò)膽囊管肝總管膽囊動(dòng)脈肝外膽道血液供應(yīng)胃十二指腸動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈右肝動(dòng)脈肝外膽道淋巴回流神經(jīng)分布膽道系統(tǒng)分布豐富的神經(jīng)纖維主要來(lái)自腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊，可導(dǎo)致迷走神經(jīng)受激惹，誘發(fā)膽心反射嚴(yán)重者發(fā)生膽心綜合征，心跳驟停，危及生命膽道及膽囊壁組織結(jié)構(gòu)粘膜層肌層外膜層門(mén)靜脈肝動(dòng)脈膽總管肝門(mén)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)肝外膽道毗鄰膽囊變異124536膽囊管與肝總管匯合變異先天性膽道閉鎖先天性膽管囊性擴(kuò)張124536膽囊動(dòng)脈變異膽道和胰管結(jié)合處的變異肝胰壺腹括約肌胰肝胰壺腹胰管膽總管十二指腸生理功能1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的生成和成分

由肝細(xì)胞、膽管分泌，量約為800-1200ml/日成分:水分占97％，還包括膽鹽、膽汁酸、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸和無(wú)機(jī)鹽等（2）膽汁的作用

①乳化脂肪：形成溶水的脂肪微粒，刺激胰酶分泌并激活，促進(jìn)脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收②抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成③中和胃酸④刺激腸蠕動(dòng)

（3）膽汁分泌的調(diào)節(jié)

受神經(jīng)內(nèi)分泌控制迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、脂肪酸和蛋白酸分解產(chǎn)物等可促進(jìn)膽汁分泌交感神經(jīng)興奮抑制膽汁分泌促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌食物的分解產(chǎn)物刺激促胰素、促膽囊收縮素分泌增加，可促進(jìn)膽汁分泌生長(zhǎng)抑素、胰多肽等抑制膽汁分泌膽汁酸-卵磷脂-膽固醇按一定的比例組成微膠粒膽固醇-磷脂按一定比例組成非微膠粒溶液如比例失調(diào)，則易使膽固醇析出形成結(jié)石（4）膽汁代謝膽固醇溶解和運(yùn)輸膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成水溶性結(jié)合型膽紅素。感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生β葡萄糖醛酸酶將結(jié)合型膽紅素水解，并與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。膽紅素代謝膽汁酸(鹽)在肝內(nèi)合成，貯存于膽囊內(nèi)。進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排至腸道結(jié)合型膽汁酸80％以上末端回腸被主動(dòng)吸收，其余分解后被動(dòng)吸收非結(jié)合型膽汁酸少量在結(jié)腸轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭?jí)膽汁酸，部分被重吸收95％膽汁酸被再利用，以保持膽鹽池的穩(wěn)定膽汁的腸肝循環(huán)2.膽囊、膽管的生理功能肝細(xì)胞分泌壓39cmH2O禁食時(shí)膽管內(nèi)壓力12～15cmH2O進(jìn)餐后膽囊收縮，膽囊內(nèi)壓力超過(guò)膽管內(nèi)壓及十二指腸內(nèi)壓5cmH2O時(shí)，膽汁排泄膽道內(nèi)壓力壓力達(dá)到20cmH2O，膽血返流。膽管生理功能膽囊生理功能1．濃縮和儲(chǔ)存膽汁選擇性吸收水和電解質(zhì)，濃縮5～10倍并儲(chǔ)存于膽囊。2．排出膽汁神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)膽囊收縮及Oddi括約肌舒張。3．分泌功能分泌粘液性物質(zhì)，約20ml／d；主要是粘蛋白，保護(hù)和潤(rùn)滑膽囊粘膜。膽囊切除后，膽道有一部分代償功能第二節(jié)特殊檢查診斷膽道疾病首選優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)檢查、價(jià)格適中、準(zhǔn)確率高1.超聲檢查(1)診斷膽道結(jié)石膽囊結(jié)石：強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴聲影，并隨體位改變而移動(dòng)能檢出2mm大小結(jié)石準(zhǔn)確率達(dá)95％以上膽囊結(jié)石強(qiáng)回聲光團(tuán)聲影肝外膽管結(jié)石：管腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，探頭加壓不變形，與管壁分界明顯，膽管可擴(kuò)張、增厚，準(zhǔn)確率達(dá)70％膽總管下端因受氣體干擾，準(zhǔn)確率降低肝內(nèi)膽管結(jié)石：沿門(mén)靜脈旁的膽管分支內(nèi)形狀及大小各異的強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張（不同于鈣化）膽囊膽總管結(jié)石膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石(2)鑒別黃疸原因膽管擴(kuò)張表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管顯示；肝外膽管上段直徑>5mm；中下段膽管>10mm定位：擴(kuò)張部位及程度定性：結(jié)石呈強(qiáng)光團(tuán)伴聲影

腫瘤呈不均增強(qiáng)回聲或低回聲，不伴聲影(3)其他膽道疾病膽囊炎膽囊及膽管腫瘤膽道蛔蟲(chóng)先天性膽道畸形(4)術(shù)中超聲

可提高肝膽疾病的診斷率及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，指導(dǎo)取石，減后術(shù)后殘留(1)口服法膽囊造影：碘番酸經(jīng)膽道排泄，檢查結(jié)果易受影響，已被超聲檢查所替代。適應(yīng)證：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腫瘤。禁忌癥：急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害者禁用該方法。2.放射學(xué)檢查

(2)靜脈法膽道造影：

影響因素多，已被核素膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等方法所取代。適應(yīng)證：膽管疾?。荒懩壹膊】诜懩以煊笆≌?；膽囊已切除者。禁忌癥：造影劑過(guò)敏、急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁忌。（3）X線檢查約15％～20％結(jié)石可顯影，不作為常規(guī)檢查需與腎結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化鑒別。

(4)PTC及PTCD：PTC：在X線或B超引導(dǎo)下，穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管并注入造影劑，顯示梗阻近端膽道。并發(fā)癥膽汁漏、出血、膽道感染。PTCD：既可診斷，也可術(shù)前減黃，對(duì)不能手術(shù)的梗阻性黃疸病人可作為治療措施適應(yīng)證原因不明的梗阻性黃疸，ERCP失敗術(shù)后疑有殘余結(jié)石或膽道狹窄B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張禁忌癥心肺功能不全、凝血時(shí)間異常、急性膽道感染、碘過(guò)敏者(5)ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影觀察十二指腸及乳頭部有無(wú)占位病變，可活檢可收集十二指腸液，膽汁，胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查插管后注入造影劑，膽管胰管顯影EST術(shù)、支架術(shù)等膽管結(jié)石充盈缺損適應(yīng)證膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎；壺腹部腫瘤；先天性膽胰異常禁忌證急性胰腺炎、碘過(guò)敏者并發(fā)癥：誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，

(6)CT能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，其內(nèi)結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。屬于無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高的檢查。螺旋CT膽道成像對(duì)膽道疾病診斷有重要價(jià)值CT平描：膽囊內(nèi)二個(gè)高密度影膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石膽總管擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)稍高密度結(jié)石影急性膽囊炎，增強(qiáng)CT檢查膽囊增大，壁增厚粘膜層明顯強(qiáng)化水腫增厚的粘膜下層至漿膜層無(wú)強(qiáng)化慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石膽囊壁明顯增厚，頸部見(jiàn)高密度結(jié)石影單用MRI對(duì)膽道系統(tǒng)疾病診斷無(wú)特異性MRCP可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)影像，對(duì)先天性膽管囊性擴(kuò)張癥及梗阻性黃疸診斷有重要價(jià)值（6）MRI及MRCPT2膽囊呈高信號(hào)，病灶仍為低信號(hào)，中心為略高信號(hào)T1膽囊呈低信號(hào)，內(nèi)有二個(gè)更低信號(hào)影，其中心為高信號(hào)MRI示膽囊結(jié)石MRCP檢查，膽管末端結(jié)石肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張膽總管下段彎細(xì)并信號(hào)減低遠(yuǎn)端可見(jiàn)橢圓更低信號(hào)影急性膽囊炎，MRI檢查(7)術(shù)中或術(shù)后膽管造影：膽道手術(shù)時(shí)，可經(jīng)膽囊管插管至膽總管作膽道造影。術(shù)后拔除T管前，應(yīng)常規(guī)行T管造影。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中行膽道造影，了解有無(wú)膽管損傷3.膽道鏡檢查用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無(wú)狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲(chóng)等，膽道術(shù)后結(jié)石殘留。1．術(shù)中膽道鏡(IOC)：檢查順序?yàn)橄雀蝺?nèi)膽管，后肝外膽管。2、術(shù)后膽道鏡：術(shù)后>6周，經(jīng)T管瘺道觀察并取石二級(jí)膽道開(kāi)口術(shù)中膽道鏡適應(yīng)證術(shù)前診斷不明，懷疑膽管腫瘤疑有殘留結(jié)石膽管狹窄術(shù)后膽道鏡適應(yīng)證術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、出血

第三節(jié)膽石病膽囊和膽管結(jié)石；常見(jiàn)病，膽石癥患病率，美國(guó)10％，我國(guó)5.6％膽固醇結(jié)石>膽色素結(jié)石；女性>男性。概述膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素膽結(jié)石成因膽結(jié)石分類(lèi)（1）膽固醇結(jié)石

占總數(shù)的50％其中80％發(fā)生于膽囊結(jié)石外觀呈白黃、灰黃或黃色，剖面見(jiàn)放射狀結(jié)晶質(zhì)硬，表面光滑，呈多面體、圓形或橢圓形，X線檢查多不顯影1、化學(xué)成分（2）膽色素結(jié)石

占總數(shù)的37％，其中75％發(fā)生于膽管外觀呈棕褐色或棕黑色，形狀不定，質(zhì)地松軟，易碎。剖面呈層狀。X線檢查常不顯影。（3）混合性結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的6％；其中60％發(fā)生于膽囊，主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成；結(jié)石剖面呈層狀，有的中心呈放射狀而外周呈層狀，因其含鈣鹽較多；X線檢查常顯影。膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石2、膽石所在部位上述三種可聯(lián)合存在

一、膽囊結(jié)石見(jiàn)于成年人男：女約為1：3隨年齡增長(zhǎng)，性別差異減小雌激素可能在結(jié)石形成中起作用（1）消化不良等胃腸道癥狀誘因：飽食，特別是進(jìn)油膩食癥狀：上腹部或右上腹隱痛不適、飽脹、伴噯氣、呃逆等c.常誤診為胃病病理生理（2）膽絞痛常發(fā)生于進(jìn)油膩飲食后，或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石嵌頓，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛，又稱(chēng)膽絞痛疼痛為右上腹陣發(fā)性劇痛，可向右肩胛部或背部放射，常伴有惡心、嘔吐（3）Mirizzi綜合征持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸發(fā)病率膽囊切除術(shù)病人的0.7％～1.1％Mirizzi綜合征行ERCP檢查及示意圖（4）膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)，而致膽囊積液積液呈透明無(wú)色，稱(chēng)為白膽汁（5）其他小的結(jié)石可通過(guò)膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽管結(jié)石進(jìn)入膽總管的結(jié)石通過(guò)Oddi括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱(chēng)為膽源性胰腺炎因結(jié)石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結(jié)石經(jīng)膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱(chēng)為膽石性腸梗阻結(jié)石及炎癥的反復(fù)刺激可誘發(fā)膽囊癌變單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。約30％可終身無(wú)癥狀，而在體檢、手術(shù)、尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為靜止性膽囊結(jié)石。臨床表現(xiàn)癥狀

右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有發(fā)熱，常伴惡心嘔吐、厭食腹脹等體征有時(shí)可捫及膽囊，右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征陽(yáng)性血常規(guī)及肝功

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；可伴有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常B超檢查

膽囊增大，囊壁增厚，多數(shù)可見(jiàn)到膽囊結(jié)石影像治療1、膽囊切除術(shù)是最佳選擇適應(yīng)證：結(jié)石直徑大于2cm，結(jié)石數(shù)量多伴有膽囊息肉大于1厘米膽囊萎縮或瓷化膽囊膽囊局限性增厚即伴有慢性膽囊炎兒童無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，原則不建議手術(shù)。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC治療有癥狀膽囊結(jié)石金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中膽管損傷等并發(fā)癥<0.2%手術(shù)死亡率低愈后效果好腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC目前創(chuàng)傷最小的膽囊切除術(shù)傷口小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短并發(fā)癥包括血管損傷、出血、膽漏、膽道損傷嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥：疑有膽囊癌合并膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染凝血功能障礙及出血傾向合并妊娠既往腹部手術(shù)史，疑腹腔廣泛粘連腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征難以控制的動(dòng)脈出血大量靜脈出血，難以止血或術(shù)野顯示不清者發(fā)現(xiàn)或疑有膽管、腸管損傷Calot三角或膽囊周?chē)袌?jiān)固瘢痕粘連，難以分離者不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系或發(fā)現(xiàn)解剖異常者小切口膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小直視下手術(shù)，安全可靠術(shù)野處理干凈屬于微創(chuàng)手術(shù)范圍近、遠(yuǎn)期效果均較好有下列情況者，同時(shí)行膽總管探查術(shù)既往有梗阻性黃疸病史術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚術(shù)中捫及膽管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲(chóng)及腫塊術(shù)中膽道造影提示膽總管結(jié)石術(shù)中膽總管穿刺，抽出膿性或血性膽汁或泥沙樣結(jié)石有胰腺炎病史或術(shù)中見(jiàn)胰腺?gòu)浡匝装Y改變，不能排除膽管病變者2、其他療法溶石治療灌注溶石治療體外沖擊波碎石經(jīng)皮膽囊碎石溶石及膽囊閉腔術(shù)病理生理膽管梗阻繼發(fā)感染，休克梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，膽汁性肝硬化，膿腫膽石嵌頓于壺腹可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥二、膽管結(jié)石癥狀：夏柯三聯(lián)征（Charcot’striad）腹痛：膽絞痛寒戰(zhàn)高熱：合并感染表現(xiàn)黃疸：輕者呈波動(dòng)性，完全梗阻則為進(jìn)行性加重體征：皮膚、鞏膜黃染，劍突下或右上腹深壓痛，感染重可有局限性腹膜炎，肝區(qū)叩擊痛，偶可觸及腫大膽囊臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞可增高，血清膽紅素高，直接膽紅素升高明顯，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原降低或消失特殊檢查B超為首選，可肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽總管內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影像ERCP、CT、MRCP、內(nèi)鏡超聲檢查等鑒別診斷右腎絞痛腸絞痛壺腹癌或胰頭癌治療原則：

以手術(shù)治療為主取盡結(jié)石解除狹窄及梗阻去除感染灶保持膽汁引流暢通1、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)術(shù)式：開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：?jiǎn)渭兡懝芙Y(jié)石膽管上、下端通暢，無(wú)狹窄及其他病變肝外膽管結(jié)石留置T管的注意事項(xiàng)觀察膽汁量及性狀，防止排出不暢，引起膽汁外漏術(shù)后10