腦卒中流行病學研究方法

關于腦卒中流行病學研究方法第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三流行病學方法分類

現(xiàn)況研究

描述流行病學生態(tài)學研究（相關研究）篩檢歷史資料回顧（常規(guī)資料的分析）隨訪研究（縱向研究）

分析流行病學

臨床隨機化對照試驗實驗性研究實驗流行病學現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗

理論性研究理論流行病學數(shù)學模型

觀察性研究病例對照研究隊列研究第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三分析性研究描述性研究病因推斷提出病因線索形成病因假設推斷暴露和疾病之間的因果關系驗證病因假設病例對照研究隊列研究流行病學實驗流行病學研究過程第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)況研究根據(jù)事先設計的要求，在某一人群中應用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)有關變量與疾病的關系，以描述該人群中目前疾病的分布及某因素與疾病的關系。

橫斷面研究現(xiàn)患研究第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

掌握目標群體中疾病或健康狀況的分布提供疾病病因研究的線索確定高危人群評價疾病監(jiān)測、預防接種等防治措施效果

二、研究目的與應用范圍第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4、橫斷面研究的種類和方法普查抽樣調(diào)查

單純隨機抽樣

系統(tǒng)抽樣

分層抽樣

整群抽樣

多階段抽樣第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三實例1.缺血性腦卒中患者二級預防中抗血栓藥物使用的現(xiàn)況調(diào)查（降脂藥物）

農(nóng)村和城市對比2.對特定人群某項知識的認識水平的調(diào)查研究（問卷答題進行評價）對社區(qū)老年人群宣教成果的評價宣教前做一份問卷

宣教后做一份問卷對比分析第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3.上海某社區(qū)新發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者現(xiàn)況調(diào)查，失語患者現(xiàn)況調(diào)查

4.住院腦卒中患者抑郁障礙現(xiàn)況調(diào)查第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三9以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有意義，則可認為暴露因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結果的影響后，再借助病因推斷技術，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，從而達到探索和檢驗病因假說的目的。病例對照研究(case-controlstudy)第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三10病例對照研究基本原理目標人群發(fā)病時序工作時序暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(對照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比較第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三11病例對照研究的特點屬于觀察法設立對照組由“果”及“因”:疾病暴露探索、檢驗病因假說病例對照研究基本原理第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三12病例對照研究設計一、提出病因假設暴露？疾?。?？第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三13病例對照研究設計二、選擇適宜的研究類型/設計病例的選擇對照的選擇診斷疾病的標準具體、明確盡量采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標準自訂標準：寬嚴適度（假陽性、假陰性）可對病例的某些特征進行限定：年齡、性別、民族等第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三14病例的選擇對照的選擇新發(fā)病例:提供的信息較為可靠現(xiàn)患病例:摻入疾病遷延及存活因素在內(nèi)疾病患者存活時間長，有機會入選研究死亡病例:信息準確性較差來自社區(qū):代表性較強，但不易得到來自醫(yī)療機構:易獲得，難以定義源人群，易發(fā)生選擇偏倚二、選擇適宜的研究類型/設計病例對照研究設計第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三15病例的選擇對照的選擇是否匹配對照的來源病例與對照不匹配病例與對照匹配頻數(shù)匹配個體匹配二、選擇適宜的研究類型/設計病例對照研究設計第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三16病例的選擇對照的選擇更復雜、更困難！選擇是否恰當是病例對照研究成敗的關鍵之一！對照的選擇病例對照研究設計第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三17病例和對照常用的選擇方法病例對照一個醫(yī)院所有已診斷的病例同個醫(yī)院內(nèi)患其他病的病例一個門診部所有已診斷的病例同個門診部診斷的其他病例多個醫(yī)院或門診部診斷的病例多個醫(yī)院或門診部診斷的其他病例以上任何一種方法選出的病例病例所在同一街道或住宅區(qū)中的健康人在人群中普查或抽查出的所有病例在人群中抽查的非病例社會團體中所有診斷的病例社會團體中抽樣的非病例以上任何方法選出的病例病例的配偶、同胞、同事、親朋、同班同學等第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三18病例對照研究資料整理表病例對照研究分析第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腦卒中危險因素的病例對照研究（新發(fā)病例危險因素計算OR值）前循環(huán)與后循環(huán)卒中的對照研究血同型半胱氨酸與缺血性腦卒中關系的病例對照研究第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三睡眠質(zhì)量與青年缺血性卒中的病例對照研究抑郁焦慮情緒與腦卒中的病例對照研究第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三21隊列研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。

隊列研究（cohortstudy），又稱為前瞻性研究（prospectivestudy）、發(fā)生率研究（incidencestudy）、隨訪研究（follow-upstudy）及縱向研究（longitudinalstudy）等，目前常用的名稱是隊列研究。

隊列研究(CohordStudy)第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三22隊列研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。

隊列研究(CorhodStudy)通過比較或測量各組的發(fā)病率或死亡率，確定暴露因素與疾病的關系。注意區(qū)分病例對照研究：搜集各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例。第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三23隊列的分類按特定條件分:出生隊列（birthcohort)一般隊列按進出隊列的時間不同:固定隊列(fixedcohort)動態(tài)人群(dynamicpopulation)第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三24隊列研究的結構模式研究開始前瞻性地收集結局事件發(fā)生的資料特定人群范圍內(nèi)的研究對象不出現(xiàn)某種結局出現(xiàn)某種結局（疾?。┏霈F(xiàn)某種結局（疾?。┎怀霈F(xiàn)某種結局暴露組非暴露組暴露狀況acbda/(a+b)c/(c+d)比較第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三隊列研究的類型前瞻性隊列研究（prospective）歷史性隊列研究（historical）雙向性隊列研究（ambispective）第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三26選擇前瞻性隊列研究應考慮的因素應有明確的檢驗假設，檢驗的因素必須找準。所研究疾病的發(fā)病率或死亡率較高，如不低于5‰.應明確規(guī)定暴露因素，并且應有把握獲得觀察人群的暴露資料。應明確規(guī)定結局變量，并且有確定結局的可靠手段。應有把握獲得足夠的觀察人群，明確暴露與非暴露組。大部分觀察人群應能長期隨訪下去，并取得完整的可靠資料。第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三27三種流行病學方法的比較優(yōu)點局限性率比，率差，PAROR，PAR(在一定條件下)相對危險度，歸因危險度，PAR暴露與疾病聯(lián)系指標現(xiàn)患率、暴露率暴露百分率發(fā)病(死亡)率率暴露者的患病情況或患病者的暴露情況病例與對照過去的暴露情況暴露者與未暴露組發(fā)病或死亡情況比較內(nèi)容現(xiàn)況回顧性(果---因)前瞻性(因---果)時間順序前兩者之一患?。椿疾”┞叮幢┞斗纸M標準暴露者、現(xiàn)患者或存活者病例與對照無病個體樣本組成現(xiàn)況研究病例對照研究前瞻性隊列研究方法學特點第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三28隊列研究中研究因素的確定是至關重要的。選擇、規(guī)定。測量暴露水平暴露時間暴露方式（直接或間接、間歇或連續(xù)、一次或長期等）同時要收集其它暴露因素資料及背景資料。研究因素在隊列研究中常稱為暴露因素或暴露變量，暴露因素通常是在描述性研究和病例對照研究的基礎上確定的。隊列研究的設計一、確定研究因素第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三29結局變量（outcomevariable）也叫結果變量，簡稱為結局。是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預期結果事件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。結局就是隊列研究觀察的自然終點，它與觀察期的終止不是一個概念。二、確定研究結局隊列研究的設計第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三30研究現(xiàn)場：足夠數(shù)量的符合條件的研究對象。還要求當?shù)氐念I導重視，群眾理解和支持。當?shù)氐奈幕逃捷^高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利。隊列研究的設計三、確定研究現(xiàn)場與人群第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三31職業(yè)人群某些特殊暴露因子，職業(yè)人群是最好的暴露人群。特殊暴露人群某些罕見的特殊暴露，如選擇原子彈爆炸的受害者。一般人群即某行政區(qū)域或地理區(qū)域范圍內(nèi)的全體人群。有組織的人群團體一般人群的特殊形式，如醫(yī)學會會員，工會會員，機關、社會團體、學?；虿筷牫蓡T等。

隊列研究的設計研究人群的選擇暴露人群非暴露人群第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三32內(nèi)對照即先選擇一組研究人群，將其中暴露于所研究因素的對象作為暴露組，其余非暴露者即為非暴露組。特設對照也稱外對照。當暴露人群選擇的是職業(yè)人群或特殊暴露人群時，常需在該人群之外去尋找對照組，故名外對照?？側丝趯φ绽谜麄€地區(qū)的現(xiàn)成發(fā)病或死亡的統(tǒng)計資料，即以全人口率為對照。如利用全國的或某省（區(qū)）、市、縣的統(tǒng)計資料作比較。多重對照或叫多種對照，即用上述兩種或兩種以上的型式選擇的人群同時作對照。

隊列研究的設計研究人群的選擇暴露人群非暴露人群內(nèi)對照：選取對照比較省事，并可以無誤地從總體上了解研究對象的發(fā)病率情況。暴露變量定量變量時，可將暴露定量地分成若干檔次，而以最低檔次暴露的人群定為對照組。除未暴露于所研究的因素外，其它各種因素的影響或人群特征應與暴露組盡可能相同。第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三33計算樣本量時需考慮的幾個問題抽樣方法抽取樣本的方法與現(xiàn)況研究相同。而選擇不同的抽樣方法，將有不同的樣本含量的估計。暴露組與非暴露組的比例一般說來，非暴露組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量。通常采取等量的做法。如果某一組太少，將會要求總樣本增大。失訪需要預先估計一下失訪率，適當擴大樣本量，防止在研究的最后階段因數(shù)量不足而影響結果的分析。隊列研究的樣本含量隊列研究的設計第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三34影響隊列大小的幾個因素一般人群（對照人群）中所研究疾病的發(fā)病率p0

因樣本量與p0q0（q0=1-p0）成正比，p0越接近0.5，p0q0值越大，此時樣本量也越大。暴露組與對照組人群發(fā)病率之差兩組人群發(fā)病率之差值越大，所需樣本量越小。如果暴露組人群發(fā)病率不能獲得，可設法取得其相對危險度（RR）的值，由式p1=RR·p0可求得p1。要求的顯著性水平即檢驗假設時的第Ⅰ類錯誤。α值越小所需樣本量越大。通常取α=0.05或0.01，取0.01時所需樣本量較0.05為大。效力效力（power）又稱把握度（1-β），β為檢驗假設時出現(xiàn)第Ⅱ類錯誤的概率，而1-β為檢驗假設時能夠避免假陰性的能力。若要求效力（1-β）越大，即β值越小，則所需樣本量越大。通常取β為0.10，有時用0.20。隊列研究的樣本含量隊列研究的設計第34頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三35隊列大小的計算非暴露組人群的發(fā)病率(P0)

暴露組人群的發(fā)病率(P1)α錯誤

β錯誤

隊列研究的設計隊列研究的樣本含量第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三36隊列大小的計算例如，用隊列研究探討孕婦暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯(lián)系。已知非暴露孕婦所生嬰兒的先天性心臟病發(fā)病率（p0）為0.007，估計該藥物暴露的RR為2.5，設α=0.05（雙側），β=0.10，求調(diào)查所需的樣本量。

即暴露組與非暴露組各需2310人

第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三37資料的收集與隨訪在研究對象選定之后，必需詳細收集每個研究對象在研究開始時的基本情況，包括暴露的資料及個體的其他信息，這些資料一般稱為基線資料或基線信息（baselineinformation）。

基線資料一般包括：暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個人狀況，家庭環(huán)境、個人生活習慣及家族疾病史等。

收集基線資料

第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三38資料的收集與隨訪獲取基線資料的方式一般有下列四種。

查閱記錄或檔案如醫(yī)院的病案，工廠的工作檔案，工作日志、個人健康保險檔案等。訪問研究對象或其它能夠提供信息的人了解對象的暴露史、疾病史、及其它有關資料。對研究對象進行體格檢查和實驗室檢查如測定他們的血壓、血糖、血脂等，同時應作結局疾病的檢查，以剔除已患結局疾病的不合格對象。環(huán)境調(diào)查與檢測

如果暴露或影響因素為環(huán)境因素，則應對環(huán)境進行檢測。如環(huán)境污染的測定，食物成分的測定等。

收集基線資料

第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三39資料的收集與隨訪1.隨訪對象與方法所有被選定的研究對象，不論是暴露組或對照組都應一律同等地同時間進行隨訪，都堅持追蹤到觀察終止期。有時還須對失訪者進行補訪，同時可比較失訪者與繼續(xù)觀察者的基線資料，以估計有無產(chǎn)生偏差。方法考慮：隨訪內(nèi)容、隨訪對象、及投入研究的人力、物力等。具體方法：直接面對面訪問、電話訪問、自填問卷、定期體檢，環(huán)境與疾病的監(jiān)測、醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集等。

隨訪

強調(diào)：對暴露組和對照組應采取相同的隨訪方法，且在整個隨訪過程中，隨訪方法應保持不變。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三40資料的收集與隨訪2.隨訪內(nèi)容

一般與獲取的基線資料內(nèi)容一致，但收集的重點是結局變量，其具體項目視研究目的與研究設計而不同。3.觀察終點

觀察終點（end-point）就是指研究對象出現(xiàn)了預期的結果，達到了這個觀察終點，就不再對該研究對象繼續(xù)隨訪

隨訪

預期結果第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三41隊列研究的資料整理與分析基本整理表第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三實例1.探討傳統(tǒng)危險因素、炎癥和內(nèi)皮功能異常指標與腦卒中發(fā)病的關系（特別有價值的是現(xiàn)在不確定的，有爭論的暴露因素，咖啡與癡呆等）確定人群，基線，按時間隨訪，計算發(fā)病2.急性期血脂水平與長期預后的前瞻性隊列研究3.葉酸、同型半胱氨酸等與腦卒中、癡呆發(fā)病的隊列研究第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三43實驗流行病學研究(experimentalstudy)將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病(死亡)情況或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三44實驗流行病學研究主要特點對照前瞻干預隨機第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三45實驗流行病學分類按研究場所劃分現(xiàn)場試驗個體試驗（individualtrial)社區(qū)試驗（communitytrial)臨床試驗按所具備設計的基本特征劃分真實驗類實驗第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三46實驗流行病學研究第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三47實驗流行病學分類現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗現(xiàn)場試驗(fieldtrial)是以尚未患病的人群作為研究對象，按隨機分配原則將研究對象分為實驗組和對照組，實驗組給予某種干預措施（要研究的因素），對照組不給予干預措施或給予安慰劑，接受處理或某種預防措施的基本單位是個人而不是亞人群。現(xiàn)場試驗主要用于病因研究和疫苗及預防措施效果評價。第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三48實驗流行病學分類現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗個體試驗(individualtrial)接受處理或某種預防措施的基本單位是個人，而不是人群或亞人群，是未患所研究疾病的個體。第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三49研究對象（未患病者）試驗組(干預組)對照組有效無效有效無效發(fā)病時序工作時序實驗流行病學研究隨機分配發(fā)病率發(fā)病率第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三50實驗流行病學分類現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗社區(qū)干預試驗(communityinterventiontrial)有些實驗研究其現(xiàn)場情況或給予干預措施不適合以個體為單位來進行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域為單位來劃分實驗組和對照組，并按實驗組的群體給予干預措施。如果參與的社區(qū)比較多，也需進行隨機分組，不過分組的單位是社區(qū)或亞人群而不是個體。像這樣的研究我們稱之為社區(qū)干預試驗。第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三51實驗流行病學分類選擇社區(qū)測定基線值，建立監(jiān)測系統(tǒng)隨機選擇實驗組和對照組對照組（無干預）實驗組（有干預）繼續(xù)監(jiān)測遷移遷移失訪（結局不知）結局可知失訪（結局不知）第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三52實驗流行病學分類現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗臨床試驗(clinicaltrial)：的主要目的是評價某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗時，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對象，然后將研究對象分為二個預后相類似的組（除給予的因素外，其他影響預后因素應相同），一組為實驗組，另一組為對象組。實驗組給予某種干預措施（新藥或新療法），對照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨床過程及轉歸，比較兩組的治愈率、好轉率、病死率等指標，從而評價干預措施的效果。第52頁，