腦出血后腦的病理生理變化

關(guān)于腦出血后腦的病理生理變化第1頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

近年研究發(fā)現(xiàn)：腦出血后血腫周圍組織的繼發(fā)損傷是影響患者預(yù)后的主要因素。繼發(fā)損傷產(chǎn)生的原因是病理生理要解決的問題，腦出血病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，至今未完全認(rèn)識(shí)。目前研究主要集中在腦水腫、腦缺血及炎癥反應(yīng)等方面。第2頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三早期血腫再擴(kuò)大

近年來,ＣT在臨床上廣泛應(yīng)用,證實(shí)腦出血是個(gè)動(dòng)態(tài)過程，血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，很少發(fā)生在24小時(shí)后。

Brott報(bào)道有38%的腦出血患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大,多數(shù)出血患者于3-4小時(shí)內(nèi)病情加重。第3頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三血腫繼續(xù)擴(kuò)大的相關(guān)因素：(1)年齡較輕；(2)病變部位較深，如丘腦、殼核和腦干；(3)高血壓未能得到有效控制；(4)急驟過度脫水治療；(5)病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥；(6)血腫不規(guī)則。第4頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三腦水腫

既往認(rèn)為，腦出血后血腫壓迫微循環(huán)引起的周圍組織缺血，在腦出血后水腫的產(chǎn)生中起主要作用?，F(xiàn)認(rèn)為血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身的成分可能是腦水腫產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。第5頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

腦出血致血腫周圍組織水腫發(fā)生常在3h內(nèi)，在72h內(nèi)逐漸加重。腦水腫發(fā)生的機(jī)制：第一階段：凝血塊收縮，血清外滲；第二階段（出血后2d）：凝血系統(tǒng)的級(jí)聯(lián)系統(tǒng)被激活并產(chǎn)生凝血酶；第三階段（出血后三天）：紅細(xì)胞溶解、血紅蛋白誘導(dǎo)周圍腦組織損傷。第6頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三Yang等用自體血注入小鼠尾狀核研究腦水腫發(fā)現(xiàn)同側(cè)基底節(jié)區(qū)水腫在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重達(dá)高峰,以后保持恒定,直到第5天開始消退.水腫在出血灶周圍最嚴(yán)重,同側(cè)大腦皮質(zhì),對(duì)側(cè)皮質(zhì)和基底節(jié)也有水腫第7頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

近年來，在腦出血后腦水腫形成的機(jī)制研究中，凝血酶成為人們最為關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。凝血酶可誘發(fā)腦水腫形成，凝血酶抑制劑則可阻止凝血酶誘發(fā)的腦水腫形成，因此，凝血酶被認(rèn)為是腦出血后腦水腫形成中較為重要的物質(zhì)。凝血酶對(duì)組織細(xì)胞的化學(xué)刺激作用大于血凝塊的機(jī)械壓迫作用，凝血酶可破壞血腦屏障。凝血酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用和對(duì)血腦屏障的破壞可能是腦出血后腦水腫形成的重要機(jī)制之一。第8頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三Lee等先后報(bào)道了外源性凝血酶引起腦水腫及神經(jīng)元損害,用人血的不同成分分別注入小鼠右側(cè)基底節(jié)區(qū)觀察腦水腫情況發(fā)現(xiàn)單獨(dú)注入血漿或濃縮紅細(xì)胞均不產(chǎn)生明顯的水腫,只有注入含血漿和血細(xì)胞的全血時(shí)才能產(chǎn)生明顯的水腫.說明腦水腫的形成既需血漿又需血細(xì)胞成分參與.第9頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

臨床資料表明，腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間大約持續(xù)2周左右，與腦出血后腦水腫持續(xù)的時(shí)間相符，也表明凝血酶是引起腦出血后腦水腫形成的主要原因。凝血酶的直接毒性主要表現(xiàn)為影響代謝而引起細(xì)胞損傷。凝血酶特異性抑制物水蛭素可阻止腦水腫形成,說明凝血酶直接參與腦出血后腦水腫的發(fā)病機(jī)制.

第10頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三Xi等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了紅細(xì)胞對(duì)自發(fā)性腦出血后腦水腫形成的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注入濃縮血細(xì)胞或紅細(xì)胞后24

小時(shí)并不能產(chǎn)生顯著的水腫，注射溶解紅細(xì)胞后24

小時(shí)產(chǎn)生明顯腦水腫，而注入血紅蛋白可以模擬這種腦水腫的形成，注入凝血酶后24~48

小時(shí)出現(xiàn)腦水腫的高峰期，第11頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三局部腦血流量的變化

有學(xué)者對(duì)大鼠腦出血模型用放射自顯影法觀察局部腦血流rCBF變化，發(fā)現(xiàn)血腫量為25，50，100微升的各組在血腫形成后1分鐘迅速出現(xiàn)血腫部位及同側(cè)額葉的rCBF明顯下降，其下降程度與血腫大小成正相關(guān)。第12頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

國(guó)內(nèi)有人用SPECT觀察了30例腦出血患者rCBF的變化，其中僅7例病灶區(qū)血流量下降，其余病例均表現(xiàn)為皮質(zhì)和小腦半球廣泛缺血。第13頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

一般來講，血腫越大rCBF下降越明顯。最顯著的是額區(qū)或運(yùn)動(dòng)區(qū)。rCBF下降高峰期在15天以后，一個(gè)月左右達(dá)到最低點(diǎn)，并持續(xù)一段時(shí)間后恢復(fù)，即使早期血腫完全吸收或手術(shù)清除血腫后，rCBF的下降仍持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。第14頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三腦出血后凝血狀態(tài)

有學(xué)者測(cè)定52例腦梗死和18例腦出血患者有關(guān)凝血的19項(xiàng)檢查指標(biāo)，結(jié)果出血性卒中與缺血性卒中之間無一