腦出血后遺癥的護(hù)理查房

關(guān)于腦出血后遺癥的護(hù)理查房第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三入科病情患者因“發(fā)熱伴嘔吐，時(shí)有抽搐”5.28，13：00時(shí)由二十二病區(qū)轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救治療，入科時(shí)考慮嘔吐后出現(xiàn)的吸入性肺炎，立即予頭偏向一側(cè)防止誤吸后窒息，予立即建立靜脈通道，予0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴止抽搐，患者帶入胃管一根（通暢在為，妥善固定）壓瘡評(píng)分11分，管道滑脫評(píng)分6分。第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三既往病史4床許先卓，男，患者于2013年4月突發(fā)左側(cè)上下肢肌無力伴意識(shí)不清，家人送至合肥市三院，經(jīng)急診CT示：右側(cè)顳頂葉腦出血，考慮急性腦出血第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三入科診斷西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷1.肺部感染發(fā)熱2.腦出血后遺癥痰熱壅肺證3.高血壓Ⅲ期中風(fēng)病4.癥狀性癲癇氣虛血瘀證5.交通性腦積水第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三病情進(jìn)展5.28、入科時(shí)T:38.4，p：111次／分,R:23次／分，血壓98／55mmHg，意識(shí)模糊，不能完成指令動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約3mm，眼球左向運(yùn)動(dòng)受限，末梢血氧波動(dòng)在95%以上，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕啰音，雙下肢無明顯水腫，右側(cè)肢體肌張力增高。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.85×10⒐／L,中性粒細(xì)胞79.5%,查血?dú)夥治?電解質(zhì)+GLU:PH7.419,PCO243.3mmHg,PO2177mmHg,BE4mmol／L,HCO328.1mmol／L,K+3.5mmol／L,Na+134mmol／L.GLU7.8mmol／L夜間最高體溫達(dá)39.2℃,予物理降溫補(bǔ)液處理,后體溫逐漸下降,晨測體溫37.4℃第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三病情進(jìn)展：5.29、患者呼吸道分泌物極多，極易出現(xiàn)分泌物阻塞氣道，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，防止窒息。5.30、體溫下降，說明感染得到一定控制，患者多日未解大便，予開塞露納肛的5.31、談培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌，予頭孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黃色葡萄球菌治療6.1、患者年老體弱加之慢性基礎(chǔ)病較多，患者頻繁嗆咳，防止誤吸，及時(shí)吸痰第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三病情進(jìn)展6.3、患者咳嗽好轉(zhuǎn)，痰量減少6.5、患者生命體征平穩(wěn)，無病情變化6.7、患者神志由模糊轉(zhuǎn)為神清第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三陽性體征：第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三陽性體征5.28查電解質(zhì)示：血鈣1.13mmol／L（正常值2.1_2.55）5.31痰培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌陽性第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三治療措施1.抗感染治療：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗金黃色葡萄球菌，伏立康唑鼻飼防止二重真菌感染2.加強(qiáng)營養(yǎng)支持:予氨基酸、轉(zhuǎn)化糖、10%GS、門冬、vitc、B6靜脈營養(yǎng)支持3.化痰治療：蘭蘇、氨溴索葡萄糖4.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、泮托拉唑5.行氣活血化瘀:參麥、參穹葡萄糖6.通便，預(yù)防便秘：黃枳膠囊、必要時(shí)開塞露納肛7.補(bǔ)鈣，防止抽搐:葡萄糖酸鈣第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)辯證本體先虛，陰陽失卻平衡，氣血逆亂，痰瘀阻滯，肢體失養(yǎng)。心腎陽虛型：表現(xiàn)意識(shí)朦朧，肢體不遂，畏寒肢冷，心悸氣短，眩暈耳鳴，苔白，脈細(xì)沉肝陽上亢型：頭痛眩暈，心煩易怒，咽干口苦，失眠多夢（此型較多見）第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)2.體溫過高與肺部感染有關(guān)3.低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物過多，頻繁嗆咳有關(guān)4.軀體活動(dòng)障礙與軀體偏癱有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與消耗增加、需要量增多、丟失過多有關(guān)6.潛在并發(fā)癥壓瘡誤吸腦疝上消化道出血第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)1.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓的變化2.密切觀察有無噴射狀嘔吐，有無視神經(jīng)乳頭水腫3.床頭抬高15-30減輕腦水腫4.予甘油果糖、速尿降顱壓評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者神志轉(zhuǎn)清第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三體溫過高與肺部感染有關(guān)1.加強(qiáng)抗感染治療2.物理降溫聯(lián)合藥物降溫3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，Q4h4.鼻飼溫開水5.加強(qiáng)生命體征監(jiān)測評(píng)價(jià)：6.7號(hào)體溫在正常范圍波動(dòng)第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三低效型呼吸形態(tài)

1.密切觀察患者病情，尤其是血氧及呼吸2.勤翻身，拍背3.機(jī)械吸痰4.濕化氣道：保持室內(nèi)溫濕度適宜、霧化吸入5.予以化痰藥物評(píng)價(jià)：6.7號(hào)血氧飽和度一直波動(dòng)在96%以上第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三.軀體活動(dòng)障與軀體偏癱有關(guān)1.保持病人舒適體位2.加強(qiáng)生活護(hù)理，定時(shí)喂食3.床邊設(shè)置床欄，以防墜床4.保持肢體的功能位置，針灸按摩5.保持大便通暢評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者基本生活需要得到滿足第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與消耗增加、需要量增多、丟失過多有關(guān)1、按時(shí)按量鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食2、予靜脈補(bǔ)充胃腸外營養(yǎng)3、定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況4.予人血白蛋白糾正其低蛋白血癥評(píng)價(jià):6.7號(hào)基本滿足患者的機(jī)體需要量第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三壓瘡：1.勤翻身，Q2h2.按摩保持血循環(huán)3.及時(shí)清理大小便保持皮膚干燥4.皮膚發(fā)紅的，予透明貼外敷評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者未發(fā)生壓瘡第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三誤吸1.及時(shí)清楚口鼻腔分泌物2.鼻飼時(shí)搖高床頭30-45度，注意鼻飼的速度3.回抽胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)容物的滯留4.選擇濃度合適的流質(zhì)進(jìn)行鼻飼評(píng)價(jià)：6.7號(hào)未發(fā)生誤吸第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三腦疝：1.保持呼吸道通常2.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、大便等3.密切觀察患者神志瞳孔的變化，密切監(jiān)測生命體征的變化4.改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力評(píng)價(jià)：6.7號(hào)患者未出現(xiàn)腦疝的相關(guān)表現(xiàn)第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血：1.觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀2.每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察其顏色，如為咖啡色、血性提示發(fā)生出血3.觀察其大便的顏色和性狀，進(jìn)行隱血試驗(yàn)4.觀察患者有無面色蒼白，口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，煩躁不安，尿量減少，血壓