膝關(guān)節(jié)解剖及診斷

關(guān)于膝關(guān)節(jié)解剖及診斷第1頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三大體解剖前交叉韌帶起自脛骨髁間前窩，向外上后方斜形，呈散在狀止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部。可以分為兩個功能不同的纖維束，前內(nèi)側(cè)股和后外側(cè)股，但大體解剖上難以區(qū)分。功能：維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止脛骨向前移，防止股骨內(nèi)旋，并與側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。第2頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三前交叉韌帶起自脛骨髁間前窩，止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部第3頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)C外O，內(nèi)大外小內(nèi)側(cè)半月板更易受損第9頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三矢狀位膝關(guān)節(jié)MRI斷面解剖第11頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三冠狀位膝關(guān)節(jié)MRI斷面解剖第22頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三水平位膝關(guān)節(jié)MRI斷面解剖第31頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三掃描方法以軸位作為定位像，即以股骨內(nèi)、外側(cè)髁后緣做一連線，向內(nèi)傾斜２０°（相當于膝關(guān)節(jié)外旋２０°的斜矢狀位。第39頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三序列的選擇半月板損傷小角度的GE序列最敏感，可顯示T1WI不能顯示的細小半月板損傷，但易出現(xiàn)假陽性。在T1WI懷疑有撕裂但顯示不清晰時，可用來鑒別。T1WI更加可靠，若能在二種層面上T1WI觀察到半月板撕裂征象，診斷是有把握的。第40頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三序列的選擇

韌帶損傷輕度的韌帶損傷，T1WI和小角度的GE序列比常規(guī)T2WI敏感，T1WI可出現(xiàn)韌帶信號增高、增粗，而T2WI韌帶信號可不增高。韌帶明顯損傷時，韌帶水腫嚴重，即使不發(fā)生完全斷裂，T1WI可因韌帶信號顯著增高，而無法看清韌帶輪廓，而T2WI可以看清韌帶的大致形態(tài)，而判斷韌帶是否斷裂。小角度的GE序列雖對輕度韌帶損傷敏感，但當嚴重損傷時，只能看到一片高信號。第41頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三序列的選擇關(guān)節(jié)面軟骨損傷GE序列顯示軟骨最佳，它使軟骨與積液及軟骨下骨都有良好的對比，信噪比也較好。T2WI使軟骨與積液之間有強烈的對比，顯示軟骨的表面更佳。第42頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三序列的選擇滑膜病變MRI平掃不能很好地顯示滑膜組織，在任何序列上均不能明確區(qū)分滑膜與積液。增強掃描可使滑膜組織信號明顯增高，而關(guān)節(jié)腔積液信號不增高。第43頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三序列的選擇骨髓病變首選脂肪抑制序列，骨髓內(nèi)正常脂肪組織被抑制呈低信號，而任何骨髓內(nèi)病變都因“水”的增多，而呈明顯高信號。GE序列對骨髓病變也較敏感。第44頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三前交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)第45頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三韌帶連續(xù)性中斷，信號增高。韌帶增粗，在斷端處形成無定形團塊。韌帶可表現(xiàn)為松弛、走行異常或呈波浪狀。陳舊性損傷，則可僅表現(xiàn)為韌帶的缺失。ACL完全撕裂直接征象第46頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三韌帶連續(xù)性存在，表現(xiàn)為韌帶內(nèi)條狀或斑塊狀信號增高，及韌帶增粗、松弛。ACL部分撕裂直接征象第57頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第58頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三矢狀面常因部分容積效應(yīng)而診斷困難，橫斷面和冠狀面可起補充和鑒別作用第60頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三ACL撕裂間接征象第61頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三前交叉韌帶和脛骨平臺的夾角小于45°第62頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三Blumenseat角：平行于股骨髁間溝頂?shù)木€與前交叉韌帶遠段部分延長線所形成的角。正常為負值，其頂點位于后上方。若為正值，頂點位于前下方，則考慮為前交叉韌帶撕裂。第63頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的夾角，當小于105°時，提示前交叉韌帶撕裂。第64頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三后交叉韌帶指數(shù)：矢狀位上，后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處的最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點間的垂直距離(X)的比例，正常時X/Y的平均值為0.27±0.06，當前交叉韌帶撕裂時其平均值為0.45±0.12。第65頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三半月板后移征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角相對于脛骨外側(cè)平臺后移，考慮前交叉韌帶撕裂。第66頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三脛骨前移：外側(cè)股骨髁中部矢狀位上，股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)后緣的切線與經(jīng)過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離，如大于7mm，表明脛骨前移，提示前交叉韌帶撕裂。第67頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三對吻挫傷：股骨外側(cè)髁與脛骨外側(cè)平臺后緣可見骨挫傷表現(xiàn)，這兩處骨質(zhì)在前交叉韌帶撕裂時發(fā)生撞擊。第68頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)鏡檢查方法髕骨外上入路：置入進出水套管前外側(cè)入路：置入關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入路：伸入探針以幫助檢查觀察檢查順序：髕上囊和髕股關(guān)節(jié)→內(nèi)側(cè)隱窩→內(nèi)側(cè)間室→髁間窩→外側(cè)隱室→外側(cè)間室第69頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三一、髕上囊和髕股關(guān)節(jié)第70頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第72頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第73頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第74頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三二、內(nèi)側(cè)隱窩及內(nèi)側(cè)間室第75頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第76頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第77頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第78頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三三、髁間窩第79頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第80頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第81頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三四、外側(cè)隱窩及外側(cè)間室第82頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第83頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第84頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第85頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三影響前交叉韌帶診斷的因素假陽性原因

1、韌帶內(nèi)的粘液樣變性，它可使韌帶內(nèi)局部的信號增高；

2、股骨髁附著點的部分容積效應(yīng)(矢狀面)；

3、掃描方向未和前交叉韌帶的方向相平行；假陰性原因多見于慢性的前交叉韌帶損傷，表現(xiàn)為斷裂的前交叉韌帶撕裂后又附著于后交叉韌帶，類似于正常的前交叉韌帶。第86頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三MRI檢查膝關(guān)節(jié)誤診、漏診常見原因分析膝關(guān)節(jié)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)的影響

1、半月板橫韌帶(膝橫韌帶)2、板股韌帶

3、腘肌腱第87頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三半月板橫韌帶(膝橫韌帶)

是連接內(nèi)外側(cè)半月板前角的韌帶，在MRI圖像上出現(xiàn)率為22~38%。在矢狀位上，易將正常膝橫韌帶誤診為半月板撕裂。第88頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三膝橫韌帶位于外側(cè)半月板的前方，易誤診為半月板撕裂第89頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三膝橫韌帶位于內(nèi)側(cè)半月板的后方，相對不易發(fā)生誤診第90頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法前后多個層面分析，膝橫韌帶出現(xiàn)類似半月板撕裂征象只有一個層面，如果兩個層面出現(xiàn)，則考慮為真正的半月板撕裂。如是膝橫韌帶，冠狀位上，見不到半月板撕裂征象。如果在其它層面未發(fā)現(xiàn)膝橫韌帶，則可排除膝橫韌帶假像可能。第91頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三真正半月板前角撕裂第92頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三起自外側(cè)半月板后角，向內(nèi)上方延伸，止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面。若行走于后交叉韌帶的后方，稱Wrisberg韌帶(出現(xiàn)率90%)若行走于后交叉韌帶的前方，稱Humphrey韌帶(出現(xiàn)率17%)其與外側(cè)半月板后角相交處，易誤診為半月板后角撕裂板股韌帶

第93頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第94頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第95頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第96頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三腘肌起于股骨外髁的外側(cè)面上緣，向后繞過股骨外髁向內(nèi)下走行，止于脛骨。因其與外側(cè)半月板后角緊貼，易誤診為半月板后角縱形撕裂。腘肌腱

第97頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第98頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三部分容積效應(yīng)截斷偽影MRI信號的影響第99頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三部分容積效應(yīng)第100頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三截斷偽影第101頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三病例1女，23歲。左膝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛5年，伴交鎖不穩(wěn)。體檢：左股四頭肌萎縮，內(nèi)、外側(cè)間隙均有壓痛，過屈試驗(＋)，McMurray征(＋)，Lachman征(＋)。第102頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三MRI檢查內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，后角變小，且可見貫穿半月板上下緣的縱形信號增高線，部分半月板移位至前角，形成“雙前角征”，并于髁間可見半月板的碎片；前交叉韌帶信號大部分缺如，僅于靠近脛骨處可見少量的前交叉韌帶殘余組織；后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)副韌帶連續(xù)性好，外側(cè)半月板未見明顯異常，髕骨內(nèi)側(cè)可見粗大纖維化的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。第103頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第104頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第105頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第106頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第107頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)鏡檢查髕股關(guān)節(jié)嚙合良好，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，形成棚架，前交叉韌帶斷裂，僅在止點處殘留少許纖維，內(nèi)側(cè)半月板呈桶柄樣破裂，外側(cè)半月板后角處縱形破裂。第108頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第109頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第110頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第111頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第112頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三1、退變型2、斜型3、縱型(桶柄型)4、放射(橫)型5、水平型6、前、后角撕裂型7、邊緣撕裂型8、混合型半月板撕裂第113頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三1、水平撕裂半月板內(nèi)的高信號與脛骨平臺平行，達到半月板的游離緣，多見于盤狀半月板第114頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三水平撕裂第115頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三2、放射狀(橫型)撕裂在與撕裂垂直或斜型的層面上，蝶型的半月板內(nèi)，出現(xiàn)小的裂口或半月板分離；在與撕裂相平行的層面上，則出現(xiàn)某一層面半月板信號缺失或呈中等信號；第116頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第117頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三3、縱型(桶柄狀)撕裂縱型撕裂方向與半月板長軸方向平行，且垂直與脛骨平臺。第118頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第119頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三是縱型撕裂的特殊形式“雙前角征”：撕裂的半月板組織向前移位至半月板前角的后方，矢狀位可見半月板前角后方一低信號組織，像是兩側(cè)半月板前角桶柄狀撕裂第120頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三雙后交叉韌帶征：撕裂的半月板向內(nèi)移至髁間，位于后交叉韌帶下方，類似兩根后交叉韌帶。只發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板。桶柄狀撕裂第121頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三冠狀位表現(xiàn)：可見位于髁間的半月板碎片，半月板體部體積變小。桶柄狀撕裂第122頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三矢狀面表現(xiàn)：正常的半月板體部在矢狀面上，一般可見兩個層面上呈“領(lǐng)結(jié)樣”表現(xiàn)，如果只出現(xiàn)一個層面或沒有層面顯示，則可考慮為桶柄狀撕裂。桶柄狀撕裂第123頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三是一種普遍的撕裂形式半月板內(nèi)Ⅲ級高信號影的方向與脛骨平臺成一定的角度，達半月板關(guān)節(jié)面的上緣或下緣。4、斜形撕裂第124頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第125頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三在半月板前、后角均出現(xiàn)Ⅲ級高信號影5、前、后角撕裂第126頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三半月板與關(guān)節(jié)囊附著處分離6、邊緣撕裂第127頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第128頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三MRI表現(xiàn)：半月板內(nèi)斑片狀高信號，但形態(tài)未出現(xiàn)變化。關(guān)節(jié)鏡下半月板體部完整，游離緣呈毛刷狀7、退變型撕裂第129頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第130頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三半月板內(nèi)多種類型的Ⅲ級高信號影同時存在。關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂嚴重，呈多種類型混雜，半月板失去原有形態(tài)。8、混合型撕裂第131頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第132頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三在我國多見，其發(fā)生率占半月板切除術(shù)的25~46%絕大多數(shù)為外側(cè)半月板，內(nèi)側(cè)者只占1%病因：發(fā)育過程中，盤狀的軟骨板中央部分未吸收或吸收不全所致。盤狀半月板第133頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第134頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第135頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三第136頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三滑膜皺襞綜合征膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，滑膜幾乎覆蓋了除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有膝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)。在胎兒發(fā)育過程中，早期由薄膜將膝關(guān)節(jié)分隔成髕上囊和內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)腔，以后薄膜漸漸消失，使膝關(guān)節(jié)成為一個單腔。如這些薄膜在出生后直至成人仍不消失，則成為滑膜皺襞?；ぐ欞旁谡Ｈ酥谐霈F(xiàn)率很高，但多數(shù)無癥狀。臨床上很難診斷，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、交鎖或彈響按部位分為：髕上滑膜皺襞、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和髕下滑膜皺襞第137頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三髕上滑膜皺襞：以內(nèi)側(cè)半月形皺襞最為多見髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞：大小、形態(tài)多變，又稱為“髕內(nèi)滑膜棚架”髕下滑膜皺襞：又稱“滑膜韌帶”第138頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三髕上滑膜皺襞第139頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三髕內(nèi)側(cè)

滑膜皺襞第140頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三髕下滑膜皺襞第141頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三女，17歲。左膝關(guān)節(jié)酸痛4年加重半年，伴交鎖。體檢：髕內(nèi)側(cè)壓痛。第142頁，講稿共160頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)節(jié)鏡：髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，形成棚架，皺襞增生肥厚、色白，寬度達關(guān)節(jié)面的一半，相應(yīng)髕骨軟骨受損軟化。第143頁，講稿共160頁，2023年5月2日