自身免疫性腦炎

關(guān)于自身免疫性腦炎第1頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦炎腦炎的病因包括

病毒感染自身免疫性疾病而以細(xì)菌或者真菌感染引起的腦膜炎和腦膿腫一般不包含在腦炎的概念范疇中。第2頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎(AutoimmuneEncephalitis,AE

)：

系自身免疫性反應(yīng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，泛指一大類由于免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，并且其逐漸被認(rèn)為是非感染因素所致可逆轉(zhuǎn)性腦炎的重要原因，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)。第3頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)近年來，神經(jīng)科對(duì)自身免疫性腦炎(AE)的研究取得了令人鼓舞的進(jìn)展，也將腦炎的病因診斷向前推進(jìn)了一步。英國(guó)（2010年）一項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示：自身免疫性腦炎占腦炎病例的比例為40%，其中最主要的是近年才被發(fā)現(xiàn)的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎。第4頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)加州一個(gè)腦炎研究的項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，抗NMDA受體腦炎病例占40%，腸道病毒感染占38%，單純皰疹病毒性腦炎只占8.9%。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的研究結(jié)果顯示：在病因不明腦炎中抗NMDAR腦炎的比例達(dá)16.2%。流行病學(xué)第5頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理神經(jīng)病理上主要表現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周圍形成套袖樣結(jié)構(gòu)。如果沒有病原學(xué)的幫助，這些病理改變通常與病毒性腦炎無(wú)法鑒別第6頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制抗神經(jīng)元抗體的產(chǎn)生：腫瘤誘發(fā)：卵巢畸胎瘤及小細(xì)胞肺癌等中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤病毒感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒等感染也可誘發(fā)抗NMDARIgG生成，進(jìn)而導(dǎo)致抗NMDAR腦炎。正常人群、非感染免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：抗神經(jīng)元抗體。抗神經(jīng)元抗體不僅與自身免疫性腦炎發(fā)病相關(guān)，而且與自身免疫性癡呆、自身免疫性癲癇乃至慢性疼痛均有密切關(guān)系第7頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型一、根據(jù)病變部位灰質(zhì)受累為主型白質(zhì)受累為主型血管炎型二、根據(jù)影像學(xué)提示病變部位邊緣葉型邊緣葉以外型混合型無(wú)顯著改變型第8頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型三、根據(jù)特異性抗原抗體：

1.細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)的自身免疫性疾病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征)2、神經(jīng)元細(xì)胞膜或突觸受體抗體相關(guān)的自身免疫性疾?。椽M義的自身免疫性腦炎）第9頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型1.細(xì)胞內(nèi)抗原(中樞神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征)：抗Hu,RI,Yo、CV2、amphiphysin和Ma2，相關(guān)的腫瘤是小細(xì)胞肺癌、睪丸癌、卵巢畸胎瘤和乳腺癌。這些抗體有生物標(biāo)記的作用，在血清或腦脊液（CSF）中被發(fā)現(xiàn)可能提示相關(guān)疾病這些疾病的發(fā)病機(jī)制主要由細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而非抗原抗體直接作用癥狀通常沒有特異性，常引起不可逆的神經(jīng)元損害，且對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)不佳。第10頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型2、神經(jīng)元細(xì)胞膜或突觸受體抗體相關(guān)的自身免疫性疾?。号d奮性遞質(zhì)受體；抗N-甲基-M-天冬氨酸（NMDAR）、α-氨基-３-羥基-５-甲基-４-異惡唑丙酸（AMPA）抑制性遞質(zhì)受體：γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸等受體抗體離子通道的亞單位或相關(guān)黏附分子：電壓門控鉀離子通道（VGKA）可能與腫瘤相關(guān)，但更常見于非腫瘤患者。免疫治療的反應(yīng)良好第11頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型四、根據(jù)臨床綜合征與相關(guān)的自身抗體：1.抗NMDA受體腦炎：獨(dú)立類型，不同與經(jīng)典的邊緣性腦炎。約占各型AE的70%-80%2.邊緣系統(tǒng)腦炎(LE)：抗LGI1抗體相關(guān)腦炎、抗GABAbR抗體相關(guān)腦炎與抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎3.其他綜合征：Morvan綜合征、抗DPPX抗體相關(guān)腦炎、基底節(jié)腦炎等。這些綜合征或者同時(shí)累及CNS與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，或者表現(xiàn)為特點(diǎn)的臨床-神經(jīng)影像綜合征，不同于邊緣性腦炎。第12頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：可具有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀，在抗NMDAR腦炎中相對(duì)常見。發(fā)熱多為低熱或者中等程度的發(fā)熱。頭痛程度多不嚴(yán)重，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征少見。2、主要癥狀：精神行為異常、認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語(yǔ)障礙/緘默、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。第13頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、其他癥狀：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害：相對(duì)少見，NMDAR腦炎累及中腦受累可引起復(fù)視，累及橋臂和小腦受累可有共濟(jì)失調(diào)，累及旁中央小葉可引起對(duì)稱性下肢輕癱等。2）睡眠障礙：可有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠行為異常、日間過度睡眠、嗜睡、睡眠覺醒周期紊亂。睡眠障礙在抗NMDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎以及抗IgLON5抗體相關(guān)腦病中較常見。3）周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：抗CASPR2抗體相關(guān)的Morvan綜合征可以神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。抗GABAbR抗體相關(guān)性腦炎合并肌無(wú)力綜合征。抗DPPX抗體相關(guān)腦炎伴有嚴(yán)重腹瀉。臨床表現(xiàn)第14頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查第15頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗NMDA受體腦炎2007年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)教授Dalmau等提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎”的概念，系由機(jī)體對(duì)NMDAR產(chǎn)生特異性IgG抗體導(dǎo)致的一種自身免疫性腦炎。此后，對(duì)該類型腦炎的研究如雨后春筍般成為臨床最常見、最受重視的自身免疫性腦炎。第16頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)抗NMDAR抗體腦炎臨床主要表現(xiàn)為逐漸發(fā)展的多級(jí)癥狀:精神改變驚厥發(fā)作語(yǔ)言睡眠運(yùn)動(dòng)障礙自主神經(jīng)功能紊亂通氣障礙第17頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床病程分期前驅(qū)期：平均5天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、疲勞、全身不適等類感冒癥狀；精神癥狀和/或癲癇發(fā)作期：成人患者以精神癥狀為主，兒童則以驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)就診。無(wú)反應(yīng)期：此期患者語(yǔ)言減少，或有模仿性語(yǔ)言，對(duì)刺激反應(yīng)減弱或反常；第18頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)過多期：最多見的為口面部不自主運(yùn)動(dòng),可有扮鬼臉、做怪相等,還可表現(xiàn)為肌張力增高、角弓反張、肌張力不全、手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等，亦可有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；恢復(fù)期：恢復(fù)是一個(gè)逐級(jí)化的過程，與癥狀出現(xiàn)的順序相反，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)。第19頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三1）腦脊液檢查:多數(shù)患者腰穿壓力正常，少數(shù)（5%左右）壓力升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高（10-數(shù)十×106/L）或者正常，少數(shù)超過100×106/L，

腦脊液細(xì)胞學(xué)（MGG染色）呈淋巴細(xì)胞性炎癥，可見漿細(xì)胞，腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。腦脊液抗NMDAR抗體陽(yáng)性。2)頭MRI:1/2-2/3的患者頭MRI無(wú)明顯異常，或者僅有散在的皮層、皮層下點(diǎn)片狀發(fā)FLAIR高信號(hào)，部分患者可見邊緣葉累及，如海馬、杏仁體、扣帶回等，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)的范圍，如累及顳葉的外側(cè)、基底節(jié)與腦干等，部分患者可有軟腦膜彌漫性強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查第21頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三3）腦電圖：常見彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見癲癇波。異常Delta刷是較特異性的腦電圖改變，在長(zhǎng)程腦電檢測(cè)中的出現(xiàn)率較高。4）腫瘤學(xué)檢查：部分女性患者合并卵巢畸胎瘤第22頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查抗NMDAR抗體滴度變化與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)。陰性對(duì)照病人血清第23頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三邊緣系統(tǒng)腦炎抗LGI1抗體相關(guān)腦炎抗GABAbR抗體相關(guān)腦炎第24頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗LGI1抗體相關(guān)腦炎

1.臨床表現(xiàn):1)多見于中老年人,男性多于女性。2）多數(shù)呈急性或者亞急性起病3)主要癥狀包括：癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、精神行為異常。4）癲癇發(fā)作：面-臂肌張力障礙發(fā)作（Faciobrachialdystonicseizure，F(xiàn)BDS）是其特征性發(fā)作表現(xiàn)，表現(xiàn)為同側(cè)手臂及面部、乃至下肢的頻繁、短暫的肌張力障礙樣發(fā)作。發(fā)作時(shí)間通常短暫，一般＜3秒，發(fā)作頻繁時(shí)可達(dá)每日數(shù)十次，可同時(shí)伴有雙側(cè)陣發(fā)性肌張力障礙樣發(fā)作，感覺異常先兆、意識(shí)改變等典型癲癇癥狀學(xué)特征5）部分患者可以合并語(yǔ)言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（頑固性低鈉血癥）等。第25頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三2．輔助檢查：（1）腦脊液檢查:多數(shù)腰穿壓力正常，腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘咻p度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。（2）頭MRI：多數(shù)可見單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面（杏仁體與海馬）的高信號(hào)，部分可見杏仁體體肥大。（3）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography，PET）可見內(nèi)側(cè)顳葉與基底節(jié)區(qū)呈高代謝。（4）腦電圖：FBDS發(fā)作期腦電圖異常比例僅占21-30%，F(xiàn)BDS發(fā)作間期可表現(xiàn)為輕度彌漫性慢波或雙側(cè)額顳葉慢波，也可完全正常。抗LGI1抗體相關(guān)腦炎

第26頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗GABAbR抗體相關(guān)腦炎1.臨床特點(diǎn)：（1）主要見于中老年，男性多于女性。（2）急性起病，多在數(shù)天－數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。（3）主要癥狀包括：癲癇發(fā)作、精神行為異常、近事記憶力下降。（4）嚴(yán)重且難治的癲癇發(fā)作是該病主要的特點(diǎn)，以全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為主，抗癲癇藥物通常無(wú)效，可迅速進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)。（5）少數(shù)患者可以合并語(yǔ)言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)（副腫瘤性）第27頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）腦脊液檢查:多數(shù)腰穿壓力正常，少數(shù)壓力升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高（10-數(shù)十×106/L）或者正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)（MGG染色）呈淋巴細(xì)胞性炎癥，腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。(3)多數(shù)患者頭MRI可見雙側(cè)或者單側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)(海馬、杏仁體)病灶。（2）腦電圖：可見顳葉起源的癲癇放電，以及彌漫或者散在分布的慢波。（4）腫瘤學(xué)檢查：約1/3患者合并小細(xì)胞肺癌,這部分患者可有抗Hu抗體陽(yáng)性，胸部CT與PET可提示肺部惡性腫瘤。第28頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三自身免疫性腦炎的診斷第29頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三可能的自身免疫性腦炎第30頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗體陰性但擬診為AE第31頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗NMDAR腦炎第32頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三確診邊緣系統(tǒng)腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)第33頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷1.病毒性腦炎:

急性發(fā)病，進(jìn)展迅速，病程中可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等；影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)也可類似于抗NMDAR腦炎，但各種病毒所致的腦炎?？捎刑禺惖牟∈?、臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)；必要時(shí)可行血清和腦脊液特異性抗體檢測(cè)。第34頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三2非特異的抗體相關(guān)腦炎2.白塞腦病表現(xiàn)為認(rèn)知障礙和額葉相關(guān)的執(zhí)行功能受損。白塞病的典型臨床表現(xiàn)和頭MRI在基底節(jié)、丘腦、上部腦干和顳中葉T2高信號(hào)可以作為鑒別要點(diǎn)。3.結(jié)節(jié)病相關(guān)的腦病好發(fā)人群為北歐人及美洲人中黑人，發(fā)病率為白人3倍，X線胸片可以有相應(yīng)表現(xiàn)，同時(shí)血漿和CSF的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)