乳糜胸查房課件

關(guān)于乳糜胸查房第一頁，本課件共有31頁

乳糜胸的疾病介紹乳糜胸的病理生理乳糜胸的發(fā)病原因乳糜胸的臨床表現(xiàn)乳糜胸的臨床診斷乳糜胸的臨床治療病史匯報(bào)乳糜胸的術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷第二頁，本課件共有31頁新生兒乳糜胸發(fā)病率為出生嬰兒中的1/10000,是新生兒期胸腔積液最常見的原因。對它的認(rèn)識已將近一個(gè)世紀(jì),病死率曾高達(dá)20%～50%，主要由于病情遷延引起的嚴(yán)重呼吸、營養(yǎng)和免疫障礙。定義淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，多于出生后發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)乳糜瘺。胸導(dǎo)管缺如或胚胎期胸導(dǎo)管的連接部分未能很好完成，致胸導(dǎo)管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴(kuò)張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致乳糜胸。第三頁，本課件共有31頁一、胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成

，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角。第四頁，本課件共有31頁一、胸導(dǎo)管解剖第五頁，本課件共有31頁乳糜液的成分與性狀乳糜液主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。正常乳糜液中的成份為：

①脂肪②蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原。③糖④電解質(zhì)：與血漿相似。⑤淋巴細(xì)胞⑥抗凝血酶球蛋白>25％血漿濃度。⑦凝血酶原>25％血漿濃度。⑧纖維蛋白原：>25％血漿成份。第六頁，本課件共有31頁第七頁，本課件共有31頁二、乳糜胸病理生理（1）胸導(dǎo)管瘺時(shí)，乳糜流量可達(dá)每分鐘2ml以上，每天乳糜液的丟失在2000-3000ml左右。乳糜胸一經(jīng)發(fā)生，將引起一系列的重要病理生理改變。大量乳糜液在胸腔內(nèi)潴留不但導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂，還會引起代謝、營養(yǎng)和免疫系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙。蓄積在胸腔內(nèi)的乳糜液壓迫肺使肺活量減少并引起縱隔擺動(dòng)，病人出現(xiàn)呼吸短促甚至明顯的呼吸窘迫癥狀。乳糜胸所引起的臨床癥狀是逐漸加重的。如果乳糜液在胸腔內(nèi)快速潴留，病人可能會出現(xiàn)休克癥狀。第八頁，本課件共有31頁二乳糜胸病理生理（2）臨床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，這兩種成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并發(fā)感染。乳糜液對組織無刺激性，不容易在肺表面形成纖維素包膜而使其舒張功能受到限制。

第九頁，本課件共有31頁二、乳糜胸病理生理（3）乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體等。其成分與血漿相似，90％是水，約8％為固體，75％的脂肪經(jīng)胸導(dǎo)管注入血液循環(huán)。如果乳糜胸得不到及時(shí)的治療，由于大量水分、營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體的丟失，使病人在短期內(nèi)因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。第十頁，本課件共有31頁三、乳糜胸的發(fā)病原因(1)創(chuàng)傷性：胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷形成乳糜胸。有時(shí)脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。(3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。(4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。

第十一頁，本課件共有31頁四、乳糜胸臨床表現(xiàn)

1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。第十二頁，本課件共有31頁五、臨床診斷1．大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。2．乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。

第十三頁，本課件共有31頁

六、乳糜胸的治療

乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療第十四頁，本課件共有31頁1、乳糜胸的治療-保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長期限為14天)①禁食②運(yùn)用生長抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。③胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.5～1.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入），④靜脈高營養(yǎng)。⑤胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。第十五頁，本課件共有31頁2、乳糜胸的治療-外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療兩周以上效果不明顯者。第十六頁，本課件共有31頁2、乳糜胸的治療-外科治療2.手術(shù)方法：治療乳糜胸主要外科方法是直接結(jié)扎胸導(dǎo)管。(1)經(jīng)右胸結(jié)扎胸導(dǎo)管右后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間進(jìn)胸，吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈于主動(dòng)脈之間尋找白色半透明4-5mm粗的胸導(dǎo)管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎。(2)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管則在主動(dòng)脈上方切開縱隔胸膜，在鎖骨下動(dòng)脈后方找出胸導(dǎo)管，雙重結(jié)扎，如破損在主動(dòng)脈弓下，則按右進(jìn)胸方法，在奇靜脈和主動(dòng)脈之間尋找胸導(dǎo)管，并予結(jié)扎。預(yù)后：手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。(3)胸膜腹腔分流術(shù)。第十七頁，本課件共有31頁乳糜胸治療流程圖胸穿證實(shí)診斷保守治療1.禁食

2.閉式引流

3.全胃腸外營養(yǎng)手術(shù)（引流量>250ml/d)保守（引流量<250ml/d)放療（惡性乳糜胸）觀察2周第十八頁，本課件共有31頁第十九頁，本課件共有31頁病史回顧27床

吳浩

男1月12天住院號311511

患兒“因呼吸困難2天余”于2013.6.5入院查體：神清，精神差，呼吸急促，前胸壁外觀滿意，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低輔助檢查：外院胸片示左側(cè)胸腔積液，左肺膨脹不全，胸部CT示左下肺炎，左側(cè)大量胸腔積液遵醫(yī)囑予一級護(hù)理病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，禁食水，抗炎補(bǔ)液等對癥治療。第二十頁，本課件共有31頁入院當(dāng)天19時(shí)在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)乳糜蛋白定性：陽性6月6日停吸氧6月8日停心電監(jiān)護(hù)6月12日予紅霉素胸腔內(nèi)注入

患兒采用胸腔閉式引流聯(lián)合紅霉素胸腔沖洗、禁食，以減少乳糜液產(chǎn)生，全胃腸外營養(yǎng)維持熱量、水電酸堿平衡，并配合其他對癥和支持治療及精心的護(hù)理

第二十一頁，本課件共有31頁

術(shù)前護(hù)理診斷

P1:有上呼吸道感染的危險(xiǎn)與疾病本身抵抗力低有關(guān)I1指導(dǎo)家長注意患兒保暖，預(yù)防感冒。2保持病室空氣清新，定時(shí)通風(fēng)3病房內(nèi)定期消毒，避免上呼吸道感染O1:患兒未發(fā)生上呼吸道感染第二十二頁，本課件共有31頁P(yáng)2氣體交換受損與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)I21.給氧以保持呼吸道通暢，呼吸困難改善、引流液減少、發(fā)紺消失后停止吸氧。2.臥床休息以減輕呼吸困難，行患側(cè)臥位或半臥位3.盡快行胸腔閉式引流術(shù)O2:患兒呼吸功能得到改善。第二十三頁，本課件共有31頁P(yáng)3恐懼：與環(huán)境改變，治療性疼痛有關(guān)I3:1護(hù)士應(yīng)盡量多陪伴患兒，增加熟悉度，以減輕由于陌生引起的恐懼心理。2護(hù)士說話速度放慢，輕柔，將侵入性操作集中進(jìn)行3盡量避免疼痛性刺激O3:患兒恐懼心理減輕第二十四頁，本課件共有31頁P(yáng)4知識缺乏：與患兒家長缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)I4:1創(chuàng)造一個(gè)相互尊重，信任，合作的氛圍，允許家長提問2耐心向家長講解本病的相關(guān)知識和手術(shù)治療的效果及術(shù)后的注意事項(xiàng)3介紹術(shù)后的傷口部位，置管情況O4:患兒家長能復(fù)述術(shù)前的注意事項(xiàng)，對手術(shù)表示理解第二十五頁，本課件共有31頁術(shù)后護(hù)理診斷P1有傷口感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，營養(yǎng)不夠有關(guān)I1:1兩天一次傷口換藥，觀察有無紅腫，滲液，保持傷口敷料干潔

2增加營養(yǎng)

3根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素

4監(jiān)測體溫O1:患兒傷口干燥，未發(fā)生感染，血象正常第二十六頁，本課件共有31頁P(yáng)2有體液不足的危險(xiǎn)：與血容量不足，血液丟失，術(shù)后營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。I2:1監(jiān)護(hù)生命體征2根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用微量泵控制輸液速度，加強(qiáng)巡視。3保持引流管通暢，觀察引流液的量，顏色，性狀。胸水消失后開始試喂脫脂牛奶，復(fù)查胸部B超無胸水生成后,逐漸增加奶量并漸停用靜脈營養(yǎng)，提供營養(yǎng)支持O2:患兒維持充足的循環(huán)血量，能滿足機(jī)體代謝需要。第二十七頁，本課件共有31頁P(yáng)3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，制動(dòng)有關(guān)I3:1按時(shí)翻身，按摩受壓部位2維持患兒舒適體位，病情允許情況下抬高床頭3常規(guī)予以皮膚護(hù)理，溫水擦浴。同時(shí)做好口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理。

4保持床單元清潔，平整

5搬運(yùn)或移動(dòng)患兒時(shí)避免拖拉

6加強(qiáng)營養(yǎng)O3:患兒皮膚完整第二十八頁，本課件共有31頁P(yáng)4體位舒適度的改變：與置有胸腔引流管