脾腫大及切除月護(hù)理查房

關(guān)于脾腫大及切除月護(hù)理查房第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICU5月護(hù)理查房知識(shí)點(diǎn)1、脾臟解剖、生理功能2、脾腫大定義及常見(jiàn)病因3、脾切除術(shù)后護(hù)理4、復(fù)習(xí)ICU鎮(zhèn)靜評(píng)分5、呼吸功能評(píng)估第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾臟位置脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長(zhǎng)軸平行于第10肋。脾臟是人體最大的淋巴器官，質(zhì)軟且脆。正常人脾的體積約為12-14cm×7-10cm×3-4cm，脾重100g～250g，并依個(gè)體情況、病理狀態(tài)而各異。第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

脾臟毗鄰

脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結(jié)腸脾曲、膈等重要結(jié)構(gòu)，并形成相互聯(lián)接的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結(jié)腸脾曲構(gòu)成脾結(jié)腸韌帶。第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾臟的血供

脾臟是血液循環(huán)非常豐富的高度血管化器官，脾內(nèi)和脾周的血管解剖具有各自的特點(diǎn)。脾臟具有雙重血液循環(huán)系統(tǒng)，即脾蒂的主干血管和脾周韌帶內(nèi)的側(cè)支血管，具有各自重要的解剖學(xué)意義。第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理功能

1、免疫功能：表現(xiàn)在其對(duì)血液有濾過(guò)作用，含大量的免疫活性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、K細(xì)胞、LAK細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等，產(chǎn)生Tuftsin因子、調(diào)理素（opsonin）、補(bǔ)體、備解素（properdin）、內(nèi)源性細(xì)胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗腫瘤免疫等重要功能。

第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理功能

2、造血和儲(chǔ)血、濾血及毀血：脾臟造血始于胎齡12周時(shí)，可持續(xù)至出生，其后脾臟失去造血能力。嚴(yán)重貧血、某些類(lèi)型白血病和傳染病及某些破壞血細(xì)胞的藥物中毒時(shí)，脾內(nèi)含有少量造血干細(xì)胞，約為骨髓的1／10，可發(fā)揮造血功能。脾臟通過(guò)血竇發(fā)揮儲(chǔ)血作用，劇烈運(yùn)動(dòng)、失血或情緒激動(dòng)時(shí)，脾竇內(nèi)血液即可進(jìn)入循環(huán)。脾臟血流量可達(dá)150～250ml/min，占心輸出量的4％～5%。脾竇壁上的濾孔可濾除細(xì)菌、缺損或衰老的紅細(xì)胞、血小板和細(xì)胞碎片。脾臟清除血液中衰老紅細(xì)胞的能力強(qiáng)于肝臟、淋巴結(jié)、肺、骨髓等。第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理功能3、參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能：人脾臟中有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。正常的脾臟能分泌激素，具有多種內(nèi)分泌激素受體，廣泛參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

4、其它功能：脾臟具有產(chǎn)生Ⅷ因子功能，臨床上可據(jù)此采用同種脾移植和脾細(xì)胞輸注治療甲型血友病。第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾臟腫大的病因很多，按發(fā)生機(jī)制歸納起來(lái)可分為下述五類(lèi)：第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三(一)感染性疾病所致脾臟腫大：因病原體刺激，引起巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞增生，導(dǎo)致脾臟充血而腫大。伴脾臟腫大的急性感染性疾病包括：傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒感染、傷寒與副傷寒、敗血癥等。

伴脾腫大的慢性感染性疾病包括：結(jié)核病、梅毒、真菌感染及血吸蟲(chóng)病等。

直接侵犯脾臟的感染，如脾膿腫，脾結(jié)核性肉芽腫等。

第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）充血性脾臟腫大：因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、淤血，而導(dǎo)致體積增大。常見(jiàn)于各種原因引起的慢性心功能不全、慢性縮窄性心包炎、各種原因所致的肝硬化及門(mén)靜脈或脾靜脈血栓形成等。

充血性脾腫大，常伴腹水。由于紅髓內(nèi)單核巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞增生，小梁增厚，脾索增寬，故充血性脾大易伴有脾功能亢進(jìn)。CT除了發(fā)現(xiàn)脾增大外，還能發(fā)現(xiàn)肝臟呈結(jié)節(jié)狀改變、尾葉增大、腹水、胃底和食管下段靜脈曲張和增粗扭曲的側(cè)支循環(huán)血管。

第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）異常免疫反應(yīng)所致脾臟腫大：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、風(fēng)濕熱、白塞病等疾病的患者，可因機(jī)體免疫功能異?？哼M(jìn)，使脾臟內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生，而出現(xiàn)脾大。

Felty綜合征，是指類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并白細(xì)胞減少及脾腫大的特殊類(lèi)型，患者在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)數(shù)月到數(shù)十年后，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少（或缺乏）伴感染，脾臟腫大為中至重度。

第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）血液病所致脾臟腫大：按發(fā)生機(jī)理可分為：1、紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增加：

貧血、黃疸伴脾大，是慢性溶血的典型臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、異常血紅蛋白分子病及自身免疫性溶血性貧血等。

2、脾臟髓樣化生：3、血液惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)：各類(lèi)實(shí)體瘤很少轉(zhuǎn)移到脾臟，但各類(lèi)白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病時(shí)，惡性細(xì)胞易浸潤(rùn)脾臟，并引起脾臟腫大。

4、脾組織細(xì)胞增生第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）脾囊腫與脾腫瘤：脾囊腫，包括寄生蟲(chóng)囊腫和非寄生蟲(chóng)囊腫兩大類(lèi)。前者有包蟲(chóng)囊腫，后者包括先天性囊腫和假性囊腫（脾血腫退行性病變所致）。

脾臟腫瘤，有良、惡性之分。良性腫瘤包括：血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、淋巴管瘤、纖維瘤等。惡性腫瘤，有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)性有淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、纖維肉瘤等；繼發(fā)性，有癌轉(zhuǎn)移和黑色素瘤。第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床常用睥腫大分度標(biāo)準(zhǔn)脾大分度標(biāo)準(zhǔn)觸診是確定脾大的一個(gè)簡(jiǎn)便方法。正常情況下，左側(cè)肋緣下不能觸及脾臟。當(dāng)內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，偶爾于肋緣下可觸及脾下緣。臨床常用的脾大分度標(biāo)準(zhǔn)為：（1）輕度腫大：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm。常見(jiàn)于急性感染、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、結(jié)締組織病等。（2）中度腫大：脾腫大超過(guò)肋下2cm至臍水平線以上為中度腫大。常見(jiàn)于慢性溶血性貧血、肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等。（3）高度腫大：脾緣超過(guò)臍水平線以下或超過(guò)前正中線，也稱(chēng)巨脾。常見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、黑熱病、血吸蟲(chóng)病肝硬化及類(lèi)脂質(zhì)沉積癥等。第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾亢

脾功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱(chēng)脾亢，指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過(guò)度消耗的臨床綜合癥。脾功能亢進(jìn)是一種綜合癥，并不是一種獨(dú)立疾病的診斷名稱(chēng)。血細(xì)胞、血小板等在過(guò)度腫大的脾臟濾過(guò)時(shí)被毀損，從而造成相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少及骨髓造血活躍。第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種不同病因引起脾腫大外尚有伴隨體征：1.貧血、出血點(diǎn)或瘀斑：見(jiàn)于血液病性脾腫大、如各種類(lèi)型的白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。2.貧血、黃疸：見(jiàn)于溶血性貧血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性組織細(xì)胞病、敗血癥等。3.肝及淋巴結(jié)腫大：見(jiàn)于惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、結(jié)締組織病、贈(zèng)性單核細(xì)胞增多癥，結(jié)節(jié)病及某些傳染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：見(jiàn)于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各種類(lèi)型的皮疹：多見(jiàn)于各種傳染病，或感染性疾病。如傷寒，斑疹傷寒、布氏桿菌病、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。6.水腫和腹水：見(jiàn)于慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化門(mén)脈高壓癥、下腔靜脈梗塞等。7.心臟擴(kuò)大：見(jiàn)于各種心臟病引起的慢性心力衰竭、各種原因引起的大量心包積液。第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾切除術(shù)后護(hù)理1.觀察有無(wú)內(nèi)出血常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.脾切除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴(kuò)張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食，可先進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸進(jìn)半流質(zhì)、普食。

3.很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。

第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后并發(fā)癥1.腹部并發(fā)癥①出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的病人。對(duì)于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三②膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。③術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見(jiàn)，但病情很?chē)?yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測(cè)定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎最為常見(jiàn)，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，進(jìn)一步診治。第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.其他并發(fā)癥①脾靜脈炎：術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術(shù)后黃疸和肝昏迷：多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾熱脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱(chēng)脾熱，是脾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。與一般腹部手術(shù)后l周內(nèi)創(chuàng)傷性反應(yīng)發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般2～3周，長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達(dá)39℃，血中白細(xì)胞常常較高波動(dòng)不穩(wěn)。對(duì)這些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，這類(lèi)患者習(xí)慣上稱(chēng)為脾熱。第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)導(dǎo)致脾熱因素(1)脾窩積血、積液或感染。由于術(shù)后脾窩局部遺留有較大間隙、門(mén)靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因常可致液體滲出；肝功能損害引起的凝血機(jī)制障礙、脾功能亢進(jìn)帶來(lái)的血小板減少及門(mén)靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產(chǎn)生發(fā)熱。(2)術(shù)中胰尾損傷。在解剖學(xué)上胰腺與脾臟關(guān)系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門(mén)；脾動(dòng)脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門(mén)段。脾門(mén)段血管繼續(xù)分支進(jìn)入脾臟，30％距脾門(mén)0．6～2cm分支，70％距脾門(mén)2.1～6em分支。在緊靠脾門(mén)處用手指觸知一個(gè)間隙，即二級(jí)脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術(shù)后胰漏，這被認(rèn)為是術(shù)后脾熱的主要原因之一第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三脾熱具有以下特性：一、持續(xù)性、波動(dòng)性。二、排除性：即排除各種感染因素。三、自愈性：?？勺孕芯徑?，與抗生素應(yīng)用無(wú)關(guān)。四、模糊性：即原因常不明確，常和脾窩滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能異常等因素有關(guān)。第27頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸功能評(píng)估內(nèi)容一、意識(shí)狀態(tài)輕、中度缺氧可導(dǎo)致患者興奮多語(yǔ)、定向力障礙等，而嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷。二、皮膚黏膜顏色注意有無(wú)口唇和四肢末梢發(fā)紺。急性CO2蓄積可表現(xiàn)為皮膚黏膜充血、潮紅，缺氧則可見(jiàn)皮膚黏膜發(fā)紺，這主要是因?yàn)檫€原型血紅蛋白增加的緣故，但是當(dāng)患者嚴(yán)重貧血，血紅蛋白＜50g/L時(shí)，即使存在嚴(yán)重缺氧也可能無(wú)發(fā)紺體征。第28頁(yè)，講稿共30