免疫組化在乳腺疾病診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用課件

免疫組化在乳腺疾病診斷、鑒別診斷及治療方面的應(yīng)用內(nèi)容一，標(biāo)記物二，診斷、鑒別診斷注：以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)三，指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估主要應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的鑒別診斷良惡性的鑒別區(qū)分導(dǎo)管源性或小葉性源性腫瘤評(píng)估有否間質(zhì)浸潤

乳腺癌基因分型選擇治療方案乳腺5種細(xì)胞免疫表型Boecker等提出,乳腺導(dǎo)管和小葉的細(xì)胞有5種:定向干細(xì)胞腺前體細(xì)胞腺終端細(xì)胞肌上皮前體細(xì)胞肌上皮終端細(xì)胞乳腺5種細(xì)胞免疫表型①乳腺定向干細(xì)胞:僅表達(dá)CK5或CK5/6,具多向分化潛能，存在于正常乳腺及普通性導(dǎo)管增生病變中。②腺前體或腺中間細(xì)胞

(glandularprecursororintermediatecell)表達(dá)CK5/6,也表達(dá)CK8/18/19、CK34βE12,存在于正常乳腺及普通性導(dǎo)管增生病變中。③腺終端細(xì)胞(glandularendcell)表達(dá)CK8/18/19存在于正常乳腺和各種增生性病變及90%的乳腺癌中。乳腺5種細(xì)胞免疫表型④肌上皮前體或中間細(xì)胞

(myoepithelialprecursororinter-mediatecell)表達(dá)CK5/6,也表達(dá)SMA,存在于正常乳腺及所有導(dǎo)管內(nèi)增生性病變中。⑤肌上皮終端細(xì)胞(myoepithelialendcell，MEC)表達(dá)SMA(或其他肌上皮標(biāo)記)MEC存在于正常乳腺終末導(dǎo)管和增生性病變的外層或近基底側(cè)。不見于乳腺微腺腺病和浸潤性癌。

1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變

(intraductalproliferativelesions,IDPL)乳腺增生性病變是TDLU成分的增生,其形態(tài)學(xué)、免疫表型、生物學(xué)行為表現(xiàn)多樣,但均與乳腺定向干細(xì)胞(committedstemcell)增生、分化和轉(zhuǎn)分化密切相關(guān)。

TDLU(終末導(dǎo)管小葉單位,

terminalductlobularunit)1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變傳統(tǒng)命名導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤(DIN)命名普通型導(dǎo)管增生(UDH)平坦型上皮非典型性(FEA)非典型性導(dǎo)管增生(ADH)導(dǎo)管原位癌1級(jí)(DCIS1)導(dǎo)管原位癌2級(jí)(DCIS2)導(dǎo)管原位癌3級(jí)(DCIS3)普通型導(dǎo)管增生(UDH)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1A(DIN1A)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1B(DIN1B)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤1C(DIN1C)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤2(DIN2)導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤3(DIN3)

導(dǎo)管內(nèi)增生性病變分類1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變

此類病變?cè)\斷困難，重復(fù)性差，主觀性明顯。但此類病變發(fā)生浸潤癌相對(duì)危險(xiǎn)度差異很大、臨床處理不一，所以正確診斷必要。免疫學(xué)特性:到目前為止還沒有能夠?qū)DH、FEA、ADH、DCIS明確區(qū)分的標(biāo)記物。部分免疫學(xué)標(biāo)記物有助于鑒別診斷。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變導(dǎo)管內(nèi)增生性病變進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn):UDH：參照人群的1.5倍,ADH：參照人群的4～5倍,DCIS:參照人群的8～10倍。FEA:臨床隨訪資料有限,發(fā)展為浸潤性癌的可能性極低,僅為0%～4%,因此將其視為癌前病變還需要大量的臨床隨訪資料來證實(shí)。活檢診斷為ADH后，3.7%～22%的女性進(jìn)展為浸潤性癌細(xì)胞角蛋白CK細(xì)胞角蛋白在正常乳腺和病變的表達(dá)CK的表達(dá)在某種程度上反映細(xì)胞的分化。因此惡變上皮細(xì)胞的CK的表達(dá)譜與正常組織有較大差異,具鑒別良惡性的可能。上皮細(xì)胞表達(dá)35βH11和CK19。肌上皮細(xì)胞可表達(dá)CK5、CK14和CK17。正常乳腺導(dǎo)管34βE12染色強(qiáng)于肌上皮細(xì)胞、強(qiáng)于腺上皮細(xì)胞。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變細(xì)胞角蛋白34βE1234βE12在良性病變和癌中表達(dá)的陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、表達(dá)強(qiáng)度、表達(dá)部位均不同。

良性病變：主要表現(xiàn)為完整的細(xì)胞膜強(qiáng)陽性,細(xì)胞質(zhì)亦陽性；考慮良性病變：大部分上皮細(xì)胞表達(dá)34βE12,且為細(xì)胞膜強(qiáng)陽性時(shí)。提示癌的可能性大：34βE12表達(dá)為1+（約5%～25%的上皮細(xì)胞陽性）。高度提示為癌：上皮細(xì)胞34βE12表達(dá)缺失時(shí)。癌陽性陽性表達(dá)形式：以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)陽性顆粒為主,較少見完整的細(xì)胞膜陽性,且細(xì)胞質(zhì)陽性的強(qiáng)度也多較良性病變?nèi)?。癌與正常表達(dá)的差別反應(yīng)出癌細(xì)胞黏合性差,利于腫瘤細(xì)胞的浸潤。

1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變細(xì)胞角蛋白34βE1234βE12表達(dá)在UDH與ADH、DCIS不同：UDH:90%-100%明顯表達(dá)DCIS:大部分為陰性,少數(shù)細(xì)胞可出現(xiàn)陽性ADH:與導(dǎo)管原位癌類似34βE12不能區(qū)別非典型增生與導(dǎo)管內(nèi)癌。34βE12有助于區(qū)別旺熾型導(dǎo)管增生和導(dǎo)管原位癌。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變細(xì)胞角蛋白34βE12分化好的導(dǎo)管內(nèi)癌(如篩孔型,實(shí)性型和乳頭型)：34βE12基本上為陰性,少數(shù)為少量散在細(xì)胞的弱陽性。粉刺型：34βE12可陽性。但粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌常規(guī)診斷不困難,因此,34βE12在粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌中的陽性,并不影響其鑒別診斷的意義。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變CK5/6CK5/6：一種基底細(xì)胞型細(xì)胞角蛋白。表達(dá):乳腺定向干細(xì)胞腺中間細(xì)胞、肌上皮中間細(xì)胞。不表達(dá)：腺上皮終端細(xì)胞肌上皮終端細(xì)胞。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變CK5/6

CK5/6表達(dá)形式與34βE12相似導(dǎo)管普通增生:88%-100%強(qiáng)陽性非典型增生:80%-92%表達(dá)明顯減少。導(dǎo)管原位癌:96%-100%表達(dá)明顯減少.在導(dǎo)管原位癌中CK5/6表達(dá)明顯低于34βE12,

因此在鑒別診斷中更有優(yōu)勢(shì)，CK5/6的陽性染色

更支持UDH。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變CK5/6正常：CK5/6陽性細(xì)胞在基底層及副基底層（干細(xì)胞）良性增生性病變：總存在CK5/6亞群。

基底層細(xì)胞（肌上皮細(xì)胞）UDH：CK5/6陽性表達(dá)率最高，多量表達(dá)腺腔部分細(xì)胞（中間型腺上皮細(xì)胞）由異質(zhì)性細(xì)胞群組成，CK5/6、34βE12呈馬賽克分布（異質(zhì)性分布）ADH：CK5/6陽性細(xì)胞明顯減少。DCIS：CK5/6陽性細(xì)胞基本消失。腺腔內(nèi)CK5/6完全陰性。細(xì)胞均為分化成熟的終末細(xì)胞（同源性細(xì)胞組成）。

重度不典型增生鑒別如CK5/6陽性細(xì)胞完全消失，則提示為DCIS

DCISCK5/6較34βE12特異性高。

1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12與CK5/6支持UDH:CK5/6(+)、CK34βE12(+),支持ADH/DCIS:CK5/6(-)、CK34βE12(-),提示ADH/DCISCK5/6(-)、CK34βE12(+)1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變平坦型上皮不典型性：資料較少大部分FEA：CK19(+)、E-cadherin(+)、

ER(+)、PR(+)。CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-)

不同于UDH.類似于ADH和低級(jí)別DCIS。1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12與CK5/6

附：34βE12和CK5/6在小葉葉腫瘤中的表達(dá)34βE12：80%-100%小葉原位癌的明顯表達(dá),陽性物質(zhì)常常位于核周;CK5/6：絕大部分小葉原位癌和非典型小葉增生為陰性.1，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12與CK5/6CKUDHADHDCISLCIS34βE12+++-/+-/++++CK5/6+++---LCIS:小葉原位癌2006,Vol.13,No.11，乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變34βE12和CK5/6注意問題對(duì)UDH：CK5/6較34βE12的表達(dá)似更“特異”,但“假陰性”高于34βE12,二者聯(lián)用更有利于UDH與ADH/DCIS的鑒別。高分子質(zhì)量角蛋白單獨(dú)表達(dá)缺乏時(shí)不能作為診斷非典型增生或惡性的依據(jù)。需結(jié)合形態(tài)。因?yàn)殡m然不典型增生與導(dǎo)管原位癌為低表達(dá)，但有時(shí)正常上皮和少數(shù)普通的導(dǎo)管增生也可出現(xiàn)陰性。陽性的免疫組化結(jié)果也不一定表示良性病變。少數(shù)導(dǎo)管原位癌可出現(xiàn)陽性。小葉原位癌較強(qiáng)表達(dá)34βE12。2，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌的鑒別

細(xì)胞黏附分子E-cadherin

導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌的治療方案不同，鑒別二者很重要正常乳腺組織：E-cadherin在腺上皮呈細(xì)胞膜強(qiáng)陽性,

肌上皮細(xì)胞呈顆粒狀的膜陽性。導(dǎo)管原位癌：E-cadherin

幾乎在所有的癌細(xì)胞上呈線狀膜染色。小葉原位癌：E-cadherin幾乎總是癌細(xì)胞膜陰性。碰撞性腫瘤：一小部分沒有明確形態(tài)特征的原位癌,腫瘤細(xì)胞E-cadherin

既有陽性也有陰性,表現(xiàn)介于導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌之間的,可稱之為具有導(dǎo)管和小葉聯(lián)合特征的原位癌。2，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌的鑒別

E-cadherin+34βE12

少數(shù)病例兩者均（+）or均（-）E-cadherin34βE12導(dǎo)管原位癌（+）（-）或弱陽性小葉原位癌（-）（+）3，大囊腫病液體蛋白15(grosscysticdiseasefluidprotein15,GCDFP15)乳腺囊腫液中的組成蛋白正常組織表達(dá)：在具有大汗腺特征的細(xì)胞中表達(dá)，包括大汗腺、泌乳腺、耵聹腺和涎腺。正常乳腺組織：表達(dá)率較高,但多數(shù)表達(dá)的小葉單位并沒有明顯大汗腺分化的形態(tài)學(xué)特征,也不處于泌乳期狀態(tài),提示是在蛋白質(zhì)水平上與大汗腺有相同之處。腫瘤細(xì)胞表達(dá)：乳腺、皮膚附屬器和涎腺發(fā)生的導(dǎo)管癌、皮膚和外陰等部位的Paget病。

3，大囊腫病液體蛋白15(GCDFP15)導(dǎo)管原位癌和浸潤性乳腺癌的各種亞型都可表達(dá),顯示乳腺癌在功能和成分上都可出現(xiàn)大汗腺的分化（雖然形態(tài)上未必表現(xiàn)出大汗腺化生）。導(dǎo)管原位癌：表達(dá)率高達(dá)80%，低級(jí)別和高級(jí)別之間沒有顯著差異。浸潤性導(dǎo)管癌：表達(dá)率較低，低于導(dǎo)管內(nèi)癌，約24%-50%。浸潤性小葉癌：表達(dá)率較高，約(76.5%),可作為小葉癌重要的鑒別診斷抗體（與淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鑒別）。CK5/6GCDFP15E-cadherinCK5/634βE12CK5/6E-cadherin4，識(shí)別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用鑒別良惡性上皮性病變識(shí)別肌上皮細(xì)胞判斷浸潤與否肌上皮細(xì)胞的存在：乳腺良性增生性病變：幾乎均存在，(微腺性腺病除外)。導(dǎo)管內(nèi)增生性病變：UDH、ADH、DCIS小葉性腫瘤可見肌上皮細(xì)胞的癌：腺肌上皮-肌上皮細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、化生性癌和某些浸潤性導(dǎo)管癌等。缺失：絕大多數(shù)乳腺癌。4，識(shí)別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用乳腺良性硬化性病變的肌上皮細(xì)胞與正常導(dǎo)管和小葉的肌上皮細(xì)胞，二者免疫表型不同。與正常相比，良性病變的肌上皮細(xì)胞在部分病人出現(xiàn)CK5/6、平滑肌肌球蛋白重鏈、CD10、P63表達(dá)減少。但SMA、p75表達(dá)未見減少。4，識(shí)別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴導(dǎo)管上皮高度增生的乳頭狀瘤：

乳頭內(nèi)肌上皮細(xì)胞(+)不典型乳頭狀瘤/起源于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的導(dǎo)管內(nèi)癌：乳頭內(nèi)肌上皮細(xì)胞(-)或少量導(dǎo)管內(nèi)(囊內(nèi))乳頭狀癌

乳頭內(nèi)肌上皮細(xì)胞(-)實(shí)性乳頭狀癌(限于導(dǎo)管內(nèi))

實(shí)性巢內(nèi)肌上皮細(xì)胞一般為（-）注：肌上皮指腫瘤性乳頭的肌上皮,不包括導(dǎo)管壁肌上皮。一般認(rèn)為導(dǎo)管壁肌上皮不能用于評(píng)價(jià)乳頭狀腫瘤的性質(zhì)。無論乳頭肌上皮存在或缺乏,導(dǎo)管壁肌上皮總是存在。

診斷病理學(xué)雜志2008，VOL15NO4,257肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物常用標(biāo)記物表達(dá)部位特點(diǎn)SMA胞質(zhì)敏感，特異性差,血管平滑肌細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞均陽性。calponin胞質(zhì)敏感，特異性差，肌纖維母細(xì)胞陽性SMMHC平滑肌肌球蛋白重鏈胞質(zhì)與肌纖維母細(xì)胞不交叉P63胞核與肌纖維母細(xì)胞不交叉CD10胞膜敏感性類似SMA,特異性優(yōu)于SMA,肌纖維母細(xì)胞少數(shù)微弱著色。高分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白：CK5、14、17，胞質(zhì)上皮細(xì)胞著色S-100胞質(zhì)/核部分乳腺癌也表達(dá),有學(xué)者認(rèn)為不適合做肌上皮細(xì)胞的標(biāo)記物4，識(shí)別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用注意問題：為避免假陽性或假陰性,一般宜選用兩種以上標(biāo)記物,最好

是胞質(zhì)陽性+核或核/質(zhì)+胞膜陽性者各1種,注意辨別肌上皮細(xì)胞真缺乏or假缺乏支持肌上皮細(xì)胞真缺乏:中大腫瘤細(xì)胞巢或多個(gè)腫瘤細(xì)胞巢周圍未檢測(cè)到肌上皮細(xì)胞;2種不同的肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物都無表達(dá)。注意排除少數(shù)有肌上皮分化的特殊類型乳腺癌。微腺性腺病腺體周圍沒有肌上皮細(xì)胞,僅有基底膜圍繞,

與浸潤性癌鑒別時(shí)肌上皮標(biāo)記物沒有幫助。4，識(shí)別肌上皮細(xì)胞在鑒別診斷中的作用注意問題：有無肌上皮細(xì)胞可有助于判斷是否存在浸潤但不能作為鑒別的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。即IHC顯示腫瘤

周圍沒有肌上皮層時(shí)僅是支持間質(zhì)浸潤，而不是完全確定。因?yàn)椴糠謱?dǎo)管內(nèi)癌的肌上皮細(xì)胞不完整或缺失。原位癌和浸潤癌的區(qū)別主要在于是否穿破基膜,

而不是有無肌上皮細(xì)胞。

5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估

（1)乳腺癌基因分型乳腺癌是一類高度異質(zhì)性的腫瘤,不同病人在以下方面存在明顯的個(gè)體差異：

分子免疫表型病理組織形態(tài)生物學(xué)行為治療的反應(yīng)這種差異被認(rèn)為是由乳腺癌關(guān)鍵基因的異常表達(dá)所致此為基因分型的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。

（1)乳腺癌基因分型Perou

和Sorlie2000-2003年分子亞型主要免疫表型臨床特征luminalA型管腔A型ER+,HER2-腺上皮型細(xì)胞角蛋白CK8/18均陽性ER高表達(dá)，PR+最常見，低分級(jí)，低增殖。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，但對(duì)化療不敏感，預(yù)后較好。luminalB管腔B型ER+,HER2+ER中低表達(dá)；低表達(dá)CK8,CK18高表達(dá)Ki-67對(duì)化療敏感性易變正常乳腺樣型ER-,HER2-,CK5/6-,EGFR-,CK14-、CK17-預(yù)后與luminalA型接近，預(yù)后較好HER-2過表達(dá)型ER-、HER2+（指FISH陽性或IHC3+)PR-、p53+惡性程度高,多為晚期,對(duì)曲妥珠單抗及化療敏感，預(yù)后差?；准?xì)胞樣型ER-,HER2-,CK5/6+CK14+，CK17+,EGFR+,p53+惡性程度高，內(nèi)分泌及曲妥珠單抗無效,化療敏感，預(yù)后最差5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估（1)乳腺癌基因分型基底細(xì)胞樣乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右，多見于年輕人Basallike型可能來源于最原始的乳腺癌干細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致。一般標(biāo)準(zhǔn)：ER、PR及HER2陰性，而CK5/6和(或)EGFR（Her-1）陽性者。常用標(biāo)準(zhǔn)：ER及Her-2二聯(lián)陰性、一種基底細(xì)胞型細(xì)胞角蛋白陽性(CK5、CK5/6、CK14或CK17).特征：表達(dá)一群乳腺上皮基底細(xì)胞常表達(dá)的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，p53高表達(dá)，超過60%患者表達(dá)EGFR。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估（1)乳腺癌基因分型三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌(Triplenegativebreastcancer,TNBC)：雌激素受體(ER)孕激素受體(PR)均為陰性的乳腺癌Her-2

伴P53突變，Her-1高表達(dá)。三陰性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。組織學(xué)特征：多為導(dǎo)管癌,組織學(xué)分級(jí)多為Ⅲ級(jí)。臨床特點(diǎn)：復(fù)發(fā)早,進(jìn)展快,生存短,因目前尚無針對(duì)性的治療而引起關(guān)注。治療：缺乏有效的內(nèi)分泌治療和靶向治療，化療顯得重要。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估（1)乳腺癌基因分型基底細(xì)胞樣乳腺癌與三陰性乳腺癌二者的生物學(xué)特征有許多相似之處，二者有重疊性。部分學(xué)者認(rèn)為是同一類型或被交叉使用。部分學(xué)者認(rèn)為是二個(gè)不同的概念，屬于乳腺的二個(gè)亞型。二個(gè)概念不能互換。研究顯示約20％的三陰性乳腺癌不表達(dá)基底細(xì)胞標(biāo)志物超過7％的基底細(xì)胞樣乳腺癌不是三陰性的。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(2)Her-1表皮生長因子(epidermalgrowthfactor,EGF)正常表達(dá)的EGF信號(hào)系統(tǒng)控制著細(xì)胞的增殖、生長、分裂、分化.生長因子受體(GFR)：

根據(jù)GFR的結(jié)構(gòu)和功能,可以將其分為4種類型：HER1(表皮生長因子受體,EGFR或C-erbB-1)HER2(C-erbB-2)、HER3(C-erbB-3)HER4(C-erbB-4)EGFR和C-erbB-2蛋白質(zhì)在酪氨酸激酶區(qū)域有82%的同源性。

5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(2)Her-1表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)原癌基因C-erbB1的表達(dá)產(chǎn)物，結(jié)構(gòu)可分為:與特異性配體結(jié)合的細(xì)胞外部分;穿過細(xì)胞膜的部分具有酪氨酸激酶活性的細(xì)胞質(zhì)部分。與多條信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)。如：Ras/Raf/MEK/ERK信號(hào)通路、PI3K/Akt信號(hào)通路等。EGFR與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。EGFR在多種惡性腫瘤中呈高表達(dá),如:非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、胃癌、食道癌、結(jié)直癌、乳腺癌、膀胱癌等。EGFR的過度表達(dá)使腫瘤病人的生存期縮短、化療不敏感.與EGFR及其信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)的靶向治療受到關(guān)注。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估

(2)Her-1研究顯示：EGFR在乳腺癌表達(dá)率顯著高于良性增生性病變,EGFR在乳腺癌中的陽性表達(dá)率隨病理分級(jí)的增高而增加,乳腺癌組織EGFR表達(dá)率與ER陰性、PR陰性相關(guān),說明EGFR過度表達(dá)的乳腺癌其發(fā)生、發(fā)展可能不依賴女性性激素,內(nèi)分泌治療療效差、預(yù)后不佳;而EGFR的表達(dá)與c-erbB-2表達(dá)無明顯相關(guān)性，提示EGFR可能是一個(gè)獨(dú)立于c-erbB-2的因素。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估

(2)Her-1三陰性乳腺癌缺乏ER和HER-2的表達(dá)，但Her-1過度表達(dá)是三陰性乳腺癌特征之一，可達(dá)54%甚至達(dá)60%。EGFR的單克隆抗體及酪氨酸激酶抑制藥的開發(fā)成為研究熱點(diǎn)。

據(jù)報(bào)道：針對(duì)此靶點(diǎn)的藥物如西妥昔單抗與化療聯(lián)合（紫杉類或鉑類）可以提高療效。耐受性也好。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估

(2)Her-1靶向治療Lapatinib（拉帕替尼）是針對(duì)HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制劑,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。繼曲妥珠單抗(赫賽汀)后的第2個(gè)乳腺癌分子靶向新藥。拉帕替尼可用于既往接受過包括蒽環(huán)類,紫杉醇,曲妥珠單抗(赫賽汀)治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌.即上述藥物治療失敗的晚期乳腺癌。臨床試驗(yàn)顯示對(duì)過度表達(dá)Her2的復(fù)發(fā)或頑固性炎癥性乳癌有效，可通過血腦屏障，對(duì)乳癌腦轉(zhuǎn)移有效。目前依據(jù)Her-2表達(dá)情況應(yīng)用5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估

(2)Her-1靶向治療吉非替尼(Gefitinib)：EGFR酪氨酸激酶抑制劑,有明顯的體內(nèi)外抗腫瘤作用。厄洛替尼：EGFR酪氨酸激酶抑制劑,單藥治療乳腺癌或聯(lián)合用藥靶向治療時(shí)療效欠佳，對(duì)炎性乳腺癌有較。西妥昔單抗：一種單克隆抗體,特異性作用于EGFR胞外區(qū),阻斷內(nèi)源性配體介導(dǎo)的EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路,研究證實(shí)西妥昔單抗聯(lián)合化療或放療時(shí)具有協(xié)同作用。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估

(2)Her-1靶向治療問題：EGFR在乳腺癌的檢測(cè)方法與標(biāo)準(zhǔn)未定5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白人類表皮生長因子受體(humanepidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)家族的第2個(gè)成員(HER-2)作用：在細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)中發(fā)揮重要作用,是細(xì)胞增殖、分化、移動(dòng)和存活的重要調(diào)節(jié)因子。正常組織表達(dá)：多種正常組織如乳腺、胃腸道、呼吸道和泌尿生殖道上皮中呈低表達(dá)。腫瘤組織表達(dá)：其擴(kuò)增和過表達(dá)見于多種腫瘤組織,包括乳腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宮頸癌等5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因原癌基因定位于17號(hào)染色體長臂的2區(qū)1帶(17q21),編碼分子量為185kD的跨膜糖蛋白，包括信號(hào)肽、胞外區(qū)、胞漿區(qū)和跨膜區(qū)。與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)隨著其單抗（赫賽汀Herceptin，曲妥珠單抗）治療臨床試驗(yàn)的成功，對(duì)HER2基因的檢測(cè)至關(guān)重要，已成為病理工作的一部分。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因正常乳腺上皮和普通性導(dǎo)管增生(UDH)均無Her-2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)不典型導(dǎo)管增生(ADH)及導(dǎo)管原位癌(DCIS)有不同比例的Her-2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá),ADH的陽性率為53%,DCIS則甚至可高達(dá)50%-95.5%。20%-30%浸潤性乳腺癌（尤其是浸潤性導(dǎo)管癌）中可檢測(cè)到基因的擴(kuò)增和/或HER-2蛋白的過表達(dá).5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因Her-2狀態(tài)在乳腺癌進(jìn)展過程中是穩(wěn)定的多數(shù)研究顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌與其原發(fā)癌間的c-erbB-2擴(kuò)增無差別。當(dāng)轉(zhuǎn)移癌的Her-2狀態(tài)有改變時(shí)，更多見于丟失用Herceptin治療前，應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移癌的Her-2狀態(tài)進(jìn)行重新檢測(cè)化療基本不改變Her-2狀態(tài)Cancer2005,103:1763-95，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)的臨床意義1，預(yù)后評(píng)估

Her-2基因擴(kuò)增者,患者無瘤生存期及總生存期短

并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤高增殖活性等相關(guān)。2，選擇治療方案靶向治療:單克隆抗體化療Her-2水平可預(yù)測(cè)化療反應(yīng)性，HER-2+/ER-和基底樣乳腺癌對(duì)含蒽環(huán)類新輔助化療有效率較luminal乳腺癌高.HER-2+和基底樣乳腺癌對(duì)紫杉類和蒽環(huán)類聯(lián)合方案的敏感性高于Luminal型和normal-like乳腺癌。

每個(gè)乳腺癌患者均應(yīng)進(jìn)行Her-2檢測(cè)5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與化療新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NAC)

亦稱術(shù)前化療(preoperativechemotherapy)、

誘導(dǎo)化療(inducedchemotherapy)

起始化療(initialchemotherapy,primarychemotherapy)。主要是含蒽環(huán)類和(或)紫杉類的2～3聯(lián)方案。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與化療新輔助化療的理論基礎(chǔ)：Gunduz等和Goldie等提出的兩個(gè)假說為重要的理論基礎(chǔ)。Gunduz等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞增殖加速

耐藥細(xì)胞增多。Goldie等認(rèn)為,微小轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞大部分為藥物敏感

性細(xì)胞。既可早期控制原發(fā)灶因此,術(shù)前早期進(jìn)行全身化療(即NAC)又可抑制微小轉(zhuǎn)移灶還可抑制耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生切除原發(fā)灶后5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與化療乳腺癌在手術(shù)前多數(shù)細(xì)胞并不處于快速增長狀態(tài),術(shù)后的傷口愈合促使機(jī)體釋放大量表皮生長因子,激活殘留癌細(xì)胞,使HER-2過表達(dá)的乳腺癌細(xì)胞增生,使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者較早出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。HER-2還可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)/血管通透

性因子(VPF)表達(dá)，促進(jìn)腫瘤新生血管的生成和破壞屏障增加腫瘤細(xì)胞的侵襲力。據(jù)此，部分學(xué)者認(rèn)為新輔助化療有重要意義

MenardS,PapaSM,CampiglioM,etal.[J].Oncogene,2003,22(42):6570-6578.agliabueE,AgrestiR,GhirelliC,etal.[J].BreastCancerResTreat,2001,70(2):155-156.5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與化療新輔助化療的目的和意義：（1）可在最佳時(shí)機(jī)有效地攻擊全身各處尚未出現(xiàn)加速增殖的轉(zhuǎn)移灶,

比術(shù)后輔助化療有更明顯的抑癌優(yōu)勢(shì)。（2）可使腫瘤明顯縮小,降低臨床分期。（3）提高保乳率。（4）選擇敏感化療方案NAC以未切除的腫瘤為藥物療效的觀察指標(biāo),

可觀察化療前后腫生物學(xué)指標(biāo)的變化,非常直觀地了解腫瘤對(duì)化療

藥物和方案是否敏感。是可靠、難得的個(gè)體化體內(nèi)藥敏實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀＃?）提高病理完全緩解率和改善生存率。病理完全緩解率(pathologicalcompleteremission,pCR)是指乳腺腫瘤和淋巴結(jié)的病變完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者獲得pCR.

乳腺癌新輔助化療的現(xiàn)狀和展望王少華醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2008，Vol.21

No.9附：乳腺癌常用化療方案CMF方案：常用

環(huán)磷酰胺（CTX）+甲氨喋呤（MTX）+5-氟脲嘧啶（5-FU）CAF方案:常用環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5氟脲嘧啶（5Fu）FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺)、FAC方案(氟尿嘧啶+阿霉素+環(huán)磷酰胺)、AC-TH（多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+赫賽?。㏕CH（多西他賽+卡鉑+赫賽?。?/p>

5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與靶向治療曲妥珠單抗（赫賽汀，Herceptin）是以HER-2受體為乳腺癌特異性治療靶向而研制出的第一個(gè)一種人源化抗HER-2單克隆抗體近年來多種不同種類的靶向單克隆抗體相繼出現(xiàn),Herceptin是其中最成功的例子。1998年被美國FDA批準(zhǔn)用于乳腺癌的臨床治療。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與靶向治療帕妥珠單克隆抗體：第二個(gè)用于Her-2依賴性腫瘤治療的抗體.曲妥珠單抗只對(duì)Her-2過度表達(dá)的乳腺癌患者有效,帕妥珠單抗則對(duì)Her-2低表達(dá)的乳腺癌患者有效。據(jù)報(bào)道：二者聯(lián)用抗腫瘤活性提高。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因檢測(cè)與靶向治療準(zhǔn)確HER-2基因狀態(tài)檢測(cè)的必要性

臨床確定否應(yīng)用Herceptin的必要條件指導(dǎo)化療藥物的選擇判斷患者的預(yù)后準(zhǔn)確檢測(cè)：病人得以相應(yīng)治療，Her-2擴(kuò)增患者可獲得與Her-2陰性患者相近的生存期假陽性：增添不必要的治療，病人機(jī)體、經(jīng)濟(jì)雙重?fù)p失假陰性：病人失去潛在的有效治療，接受不適宜的治療，預(yù)后更差。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估單藥治療有效率不高價(jià)格昂貴制定最合適的方案：化療+靶向治療達(dá)到協(xié)同或疊加的作用。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)IHC是檢測(cè)c-erbB-2蛋白水平最為常用的一種方法?？捎糜诶鋬龌蚴炃衅?/p>

重復(fù)性好操作簡單,價(jià)格便宜,耗時(shí)短,只需普通光學(xué)顯微鏡,在實(shí)際工作中易于普及。5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)粗針穿刺標(biāo)本：研究顯示：穿刺標(biāo)本可能比手術(shù)標(biāo)本更適合IHC檢測(cè)原因：固定及時(shí)、固定浸透充分、固定時(shí)間一般充足（標(biāo)本?。﹩栴}：IHC的邊緣效應(yīng)組織擠壓病變的代表性（腫瘤異質(zhì)性），與術(shù)后病理的

符合率約為94%中華病理學(xué)雜志2009，38（12）862-8635，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)結(jié)果判斷IHC檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化過程：1999美國FDA批準(zhǔn)的HercepTest評(píng)分系統(tǒng)2006年我國發(fā)表了乳腺癌HER-2檢測(cè)指南。2007年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、美國病理學(xué)醫(yī)師學(xué)院（CAP）聯(lián)合發(fā)表了乳腺癌HER-2檢測(cè)指南。2009年我國提出乳腺癌HER-2檢測(cè)指南2009版（乳腺癌HER-2檢測(cè)指南2009版編寫組）推薦IHC與FISH或CISH結(jié)合

Semin

Oncol1999,26(4)71-77中華病理學(xué)雜志2006，35（10）631-633JClinOncol,2007,25(1):118-145中華病理學(xué)雜志2009，38（12）836-8405，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)結(jié)果判斷美國FDA批準(zhǔn)的HercepTest評(píng)分系統(tǒng)(1999)0:完全沒有著色或＜10%腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞膜著色1+:＞10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色，

染色間斷分布,未環(huán)繞胞膜。2+:＞10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整的細(xì)胞膜著色，

染色連續(xù),環(huán)繞整個(gè)胞膜。3+:＞10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜著色.

染色連續(xù),環(huán)繞整個(gè)胞膜。0、1+為陰性，2+為弱陽性;3+為強(qiáng)陽性。

陽性信號(hào)定位于細(xì)胞膜。乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)結(jié)果判斷乳腺癌HER-2檢測(cè)指南2009版（ASCO/CAP建議評(píng)分系統(tǒng)）

無著色任何比例的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色

＞10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整但不均勻的細(xì)胞

膜棕黃著色?；?lt;30%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的細(xì)胞膜棕褐色＞30%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜棕褐色.0、1+：陰性;2+：臨界值（不確定）;3+:陽性。主要改動(dòng)部分：腫瘤細(xì)胞→浸潤癌細(xì)胞10%→30%增添了著色強(qiáng)度著色→棕黃→棕褐2010乳腺癌臨床實(shí)踐指南01+2+3+5，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)結(jié)果判斷結(jié)果判讀注意事項(xiàng)：1，先在10X物鏡下進(jìn)行判讀非常重要2，注意細(xì)胞膜完全著色的癌細(xì)胞比例及著色強(qiáng)度3，胞質(zhì)著色應(yīng)忽略不計(jì)4，只評(píng)定浸潤癌的著色情況（原位癌常為陽性，意義不明）5，正常乳腺上皮不應(yīng)著色。6，建議使用國際公認(rèn)的ASCO/CAP指南推薦的評(píng)分系統(tǒng)

中華病理學(xué)雜志2009，38（12）836-8405，指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC檢測(cè)結(jié)果判斷含義：0、1+為陰性,一般無基因擴(kuò)增,被認(rèn)為是正常表達(dá),

對(duì)曲妥珠單抗治療反應(yīng)有限，一般無效;3+為過表達(dá),一般存在基因擴(kuò)增,二者符合率達(dá)95%,有預(yù)后及預(yù)測(cè)意義;3+存在假陽性,也應(yīng)做FISH。2+為界于兩者之間,基因擴(kuò)增的情況有待確定。

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺病理研究室免疫組化檢測(cè)報(bào)告單送檢單位：送檢醫(yī)師：送檢組織：檢測(cè)編號(hào)：姓名性別年齡病房住院號(hào)雌激素受體（ER)陽性性別約占%，平均著色強(qiáng)度：弱中等強(qiáng)孕激素受體（PR）陽性性別約占%，平均著色強(qiáng)度：弱中等強(qiáng)C-erbB-20:(浸潤性腫瘤細(xì)胞無胞膜著色）

（參考ASCO/CAP1+：（任何比率的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈弱而不完整的胞膜著色或

評(píng)分系統(tǒng)<10的腫瘤細(xì)胞呈弱但完整的胞膜著色）2+：（≥10%的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈弱或不一致的、完整的胞膜著色；

或<30%的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的胞膜著色）。3+：（≥30%的浸潤性腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的胞膜著色）。

：導(dǎo)管內(nèi)癌成分可見腫瘤細(xì)胞膜著色。Ki-67:陽性細(xì)胞約占%P53：

陽性細(xì)胞約占%CK5/6：陽性細(xì)胞約占%EGFR:陽性細(xì)胞約占%參考分子分型：luminalA型；luminalB型;Her-2;Basal-like;Normalbreast-like.注：此報(bào)告僅對(duì)所檢測(cè)組織負(fù)責(zé)，供臨床醫(yī)師參考。因組織異質(zhì)性、科室間檢測(cè)差異、檢測(cè)批次不同等均可導(dǎo)致結(jié)果差異，如有異議請(qǐng)及時(shí)與本室聯(lián)系。檢查醫(yī)師：報(bào)告日期年月日

主要參考文獻(xiàn)CK5/6在乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變中的表達(dá)及意義陳定寶,沈丹華,虞有智,王穎,宋秋靜,闞秀診斷病理學(xué)雜志2008,Vol.15,No.5乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的病理學(xué)特點(diǎn)及其與浸潤性癌的關(guān)系李蘭,楊紅鷹診斷病理學(xué)雜志2008,Vol.15,No.1診斷病理學(xué)雜志2006；13（1）：8-12診斷病理學(xué)雜志200512（1）21乳腺小葉內(nèi)瘤及導(dǎo)管上皮的增生性病變付麗中華病理學(xué)雜志2006，Vol35,NO1，4.細(xì)胞角蛋白34βE12在鑒別乳腺良、惡性病變中的意義狄方王念黎中華病理學(xué)雜志2004，Vol33,NO1,31.乳腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變張景麗，步宏，張紅英等，中華病理學(xué)雜志2004，Vol33,NO2,176關(guān)于乳腺普通性增生、不典型增生和原位癌相互關(guān)系及鑒別診斷的探討中華病理學(xué)雜志2004，Vol33,NO4,312闞秀，沈丹華，史斌等主要參考文獻(xiàn)BoeckerW,Moll

R,DervanP,etal.Usualductal

hyperp

lasiaofthebreastisacommittedstem(progenitor)celllesiondistinctfromatypicalductal

hyperp

lasiaandductalcarcinomainsitu[J].JPathol,2002,198(4):458-467.BoeckerW,BuergerH,SchimitzK,etal.Ductalepithelialproliferationsofthebreast:abiologicalcontinuum?Comparativegenomichybridizationandhigh2moleular2weightcytokeratinexpression

patterns[J].JPathol,2001,195(4):415-421.主要參考文獻(xiàn)吳強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志2005，21(1)XuR,etal.[J].ModPatho,l2002,15(2):116-24.LattaEK,etal.[J].ModPatho,l2002,15(12):1318-25.SlamonDJ,etal.Science,1987,235(4785):177-82.中華病理學(xué)雜志2009，35（10）631-633中華病理學(xué)雜志2009，38（12）836-840中華病理學(xué)雜志2009，38（12）862-863細(xì)胞角蛋白在乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變鑒別診斷中的應(yīng)用張景麗，張紅英，魏兵等。中華病理學(xué)雜志2004，Vol33，NO4，316。乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的免疫表型分析朱鴻等中國腫瘤臨床與康復(fù)2007,Vol14,No.6

謝謝！護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行專科護(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好?？陀^資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無破損便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善謝謝！護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、