國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目-慢性病服務(wù)規(guī)范

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

--慢性病患者健康管理(guǎnlǐ)服務(wù)規(guī)范衡陽市疾病(jíbìng)預(yù)防控制中心伍又平2013年7月31日第一頁，共二十七頁。精選課件目錄一、慢性病的定義(dìngyì)二、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目簡介三、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀四、常見問題五、工作建議第二頁，共二十七頁。精選課件一、慢性病的定義(dìngyì)《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》對慢性病的廣義定義是：長期的、不能自愈的、也幾乎不能被治愈的疾病。（以下將“慢性非傳染性疾病”簡稱為“慢性病”）

慢性病的定義：目前，沒有統(tǒng)一的說法。歸納起來講，慢性病是指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的心腦血管疾病、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等為代表的一組疾病。第三頁，共二十七頁。精選課件疾控部門關(guān)注的慢性病：是指在慢性病廣義定義的基礎(chǔ)上，可以預(yù)防控制的、并造成顯著的發(fā)病、死亡和費用負擔的疾病?！秶?guójiā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（2011版）》里包含的慢性病有高血壓、糖尿病。第四頁，共二十七頁。精選課件二、國家(guójiā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目簡介第五頁，共二十七頁。精選課件國家基本公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)服務(wù)項目（一）

-概念由政府根據(jù)特定時期危害國家和公民的主要健康問題(wèntí)的優(yōu)先次序以及當時國家可供給能力（籌資和服務(wù)能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營利的衛(wèi)生服務(wù)項目。6第六頁，共二十七頁。精選課件國家基本(jīběn)公共衛(wèi)生服務(wù)項目（二）

-確定依據(jù)1、我國居民的主要健康問題（公共衛(wèi)生問題）1）新老傳染病問題仍然嚴峻2）慢性病已成為中國重要的公共衛(wèi)生問題3）婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高4）人口老齡化進程加快(jiākuài)5）公共衛(wèi)生公平性問題成為社會穩(wěn)定的重要影響因素2、財政能力＝25元/人（2011年）3、服務(wù)能力4、干預(yù)效果第七頁，共二十七頁。精選課件國家基本(jīběn)公共衛(wèi)生服務(wù)項目（三）

-提供體系國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站等城鄉(xiāng)(chénɡxiānɡ)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為補充。第八頁，共二十七頁。精選課件關(guān)于做好2013年國家(guójiā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)

項目工作的通知衛(wèi)計生發(fā)〔2013〕26號提高慢性病管理率和控制率。通過日常門診、健康體檢(tǐjiǎn)、建立健康檔案等途徑，加大高血壓、糖尿病患者篩查和發(fā)現(xiàn)力度，準確掌握患病情況，提高知曉率。要及時將發(fā)現(xiàn)的患者納入健康管理，并規(guī)范提供服務(wù)，2013年，以縣（區(qū)、市）為單位，高血壓和糖尿病患者健康管理率要分別達到35%和20%以上，全國管理人數(shù)分別達到7000萬人和2000萬人以上。要將慢性病隨訪工作與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診服務(wù)相結(jié)合，根據(jù)患者病情，加強生活方式和用藥指導(dǎo)，提高患者依從性和血壓、血糖控制率。第九頁，共二十七頁。精選課件健全績效考核機制，完善考核方案，細化考核內(nèi)容，合理設(shè)定考核指標，開展基本(jīběn)公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核，并將考核結(jié)果與人員管理和資金分配掛鉤。鼓勵探索實行第三方考核。要加強服務(wù)工作量數(shù)據(jù)上報和管理，建立數(shù)據(jù)月報或季報制度，并以適當形式公布。要堅決制止虛報浮夸行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要通過通報批評、取消服務(wù)資格、扣減經(jīng)費補助等方式予以嚴肅處理。第十頁，共二十七頁。精選課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目一覽表(2013年）序號類別一建立居民健康檔案#二健康教育三預(yù)防接種*四兒童健康管理五孕產(chǎn)婦健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血壓）#慢性病患者健康管理（2型糖尿?。?八重性精神疾病患者管理*九傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理*十中醫(yī)藥健康管理&十一衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管*注：2013年起，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由25元增加到30元。#表示新增經(jīng)費用于提高服務(wù)覆蓋面的項目；*表示新增經(jīng)費用于提高服務(wù)保障水平的項目；&表示新增加的服務(wù)類別。第十一頁，共二十七頁。精選課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目一覽表(2013年）序號類別服務(wù)對象項目及內(nèi)容七慢性病患者健康管理（高血壓）#轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿?。?轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢注：2013年起，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由25元增加到30元。#表示新增經(jīng)費用于提高服務(wù)覆蓋面的項目；*表示新增經(jīng)費用于提高服務(wù)保障水平的項目；&表示新增加的服務(wù)類別。第十二頁，共二十七頁。精選課件三、慢性病患者健康管理(guǎnlǐ)服務(wù)規(guī)范解讀第十三頁，共二十七頁。精選課件國家(guójiā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)構(gòu)一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行操作四、服務(wù)要求保證服務(wù)得到開展的輔助條件(tiáojiàn)及要求五、考核指標直接和考核掛鉤，除健康檔案外國家層面不設(shè)任務(wù)指標六、附件與相關(guān)服務(wù)記錄做為健康檔案內(nèi)容，避免重復(fù)填寫第十四頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理(guǎnlǐ)技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1）一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量(cèliáng)血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。空腹血糖、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測第十五頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理技術(shù)體系(tǐxì)

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）三、服務(wù)(fúwù)流程-高血壓篩查流程圖09年規(guī)范(guīfàn)為3天后復(fù)查第十六頁，共二十七頁。精選課件患者(huànzhě)健康管理技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）三、服務(wù)流程(liúchéng)—高血壓患者隨訪流程圖第十七頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)(fúwù)規(guī)范（4）四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷(zhěnduàn)和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。第十八頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理(guǎnlǐ)技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（5）五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。六、附件（高血壓患者健康管理檔案(dàngàn)）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表第十九頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理技術(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)(fúwù)規(guī)范（1）

一、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育２型糖尿病患者健康管理每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，與隨訪相結(jié)合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。每年提供(tígōng)4次免費空腹血糖檢測。每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。第二十頁，共二十七頁。精選課件患者健康(jiànkāng)管理技術(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）三、服務(wù)(fúwù)流程---2型糖尿病患者隨訪流程圖第二十一頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理技術(shù)體系(tǐxì)

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷(zhěnduàn)和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國糖尿病防治指南》對患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。第二十二頁，共二十七頁。精選課件患者健康管理技術(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)(fúwù)規(guī)范（4）五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖(xuètáng)控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。六、附件（糖尿病患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表第二十三頁，共二十七頁。精選課件四、常見問題公共衛(wèi)生服務(wù)人員太少，不能滿足巨大的服務(wù)需求；人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)人員比例較少；公共衛(wèi)生服務(wù)人員待遇低于臨床醫(yī)生待遇，不能調(diào)動(diàodòng)積極性。業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位：部分公共衛(wèi)生服務(wù)人員對相關(guān)工作規(guī)范不熟悉。檔案質(zhì)量不高：存在缺項、漏項、電話核實真實性不高；大約30%-50%無聯(lián)系電話，給管理和隨訪增加難度；信息錄入不及時。慢病發(fā)現(xiàn)數(shù)較少：主要原因是①慢病發(fā)現(xiàn)途徑單一。患者發(fā)現(xiàn)主要來源于居民健康檔案摸底，來源體檢和門診等途徑的病人較少，②居民健康檔案追求數(shù)量，忽略了質(zhì)量。體檢不到位，高血壓、糖尿病等慢病發(fā)現(xiàn)數(shù)遠低于理論數(shù)量，慢性病患者人數(shù)與前幾年的管理數(shù)比較沒有明顯的增加。慢病管理不到位：沒有體檢、面對面隨訪次數(shù)不足或者隨訪內(nèi)容不全、沒有及時轉(zhuǎn)診等。規(guī)范管理率較低，血糖、血壓控制率較低。發(fā)展不均衡：各衛(wèi)生院（社區(qū)）之間的發(fā)展不均衡，參差不及。第二十四頁，共二十七頁。精選課件工作(gōngzuò)建議提高認識，履行職能。必須要把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作(gōngzuò)做為社區(qū)衛(wèi)生工作(gōngzuò)的重點，人財物要給予保障。完善相關(guān)工作制度建設(shè)和工作規(guī)范。開展督導(dǎo)評估和績效考核。加強學(xué)習(xí)和交流。加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和自學(xué)，與同行請教和交流，學(xué)習(xí)先進地區(qū)的工作經(jīng)驗。提高體檢、隨訪的數(shù)量和質(zhì)量。提高居民健康檔案體檢質(zhì)量；做好協(xié)調(diào)，有效利用醫(yī)院健康體檢資料；充分利用門診、體檢、宣傳等機會進行隨訪。第二十五頁，共二十七