關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)范文匯編五篇

第頁(yè)共頁(yè)關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)范文匯編五篇關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)范文匯編五篇索賠申請(qǐng)書(shū)篇1賠償懇求人：_______________委托代理人：_______________賠償懇求人因______________________________〔賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱〕于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______〔司法行為〕，給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)懇求賠償。詳細(xì)賠償懇求是：_____________________________________________懇求賠償?shù)腵事實(shí)和理由是：_____________________________________此致______〔賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱〕賠償懇求人：______委托代理人：__________年____月____日索賠申請(qǐng)書(shū)篇2中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份廣州分公司：我司已向貴司投保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)。(詳細(xì)損失工程另附清單)特此向貴司提出索賠。XXX公司年月日索賠申請(qǐng)書(shū)篇3案件登錄號(hào)：申請(qǐng)事項(xiàng)住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()被保險(xiǎn)人姓名_________________性別_________________年齡_________________身份證號(hào)碼____________________________單位名稱職業(yè)____________________________事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事故日期_____________________________________________________________________________________原因_________________________________________________________________________________________地點(diǎn)__________________________________現(xiàn)狀__________________________________事故是否已通知本公司□是請(qǐng)注明日期：年月日□否事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理□是(請(qǐng)附材料)□否事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因□是(請(qǐng)附材料)□否目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償，□是□否假設(shè)是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________申請(qǐng)人姓名_________________聯(lián)絡(luò)_________________與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址____________________________________________________________________如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、委托(單位/個(gè)人)3、自領(lǐng)開(kāi)戶銀行_________________戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________帳號(hào)__________________________________鄭重聲明：1、本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;4、本人同意承當(dāng)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：年月日年月日索賠申請(qǐng)書(shū)篇4中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××〔男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)〕的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理此致申請(qǐng)人：×××**年**月**日困索賠申請(qǐng)書(shū)篇5XX保險(xiǎn)公司我叫XXX年齡X歲所