小兒扁桃體麻醉課件

小兒扁桃體肥大麻醉管理顧恩華內(nèi)容入手術(shù)室上呼吸道感染吸入誘導(dǎo)扁桃體肥大—喉罩管理小兒麻醉發(fā)生意外的特點：⒈年齡:

麻醉死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率嬰兒組是幼兒組的3-5倍新生兒最高⒉性別:麻醉死亡率男孩高于女孩⒊生理狀況：麻醉并發(fā)癥ASA

Ⅳ、Ⅴ

級比Ⅰ級高10倍⒋急診：麻醉意外發(fā)生率是平時的10倍

麻醉并發(fā)癥是擇期手術(shù)的3倍⒌發(fā)生時間：麻醉維持期入手術(shù)室

術(shù)前用藥：兒童易于接受，起效迅速療效可靠，無不良副作用途徑：口服，肌注，灌腸，靜注,點鼻藥物：咪唑安定，阿托品，氯胺酮患兒入手術(shù)室的狀態(tài)合作隨醫(yī)護人員安靜進入，不合作者時常需從家長懷中強行抱入，哭、或哭鬧、或掙脫，患兒心理與身體上的損害，

給家長帶來痛苦與不安，同時也增加醫(yī)護人員工作量。術(shù)中麻醉易過深等情況，

患兒入手術(shù)室的狀態(tài)通常有5怕，①與父母分離；②痛苦，身體受傷害；③陌生環(huán)境；④受罰；⑤失去自由。后二者在較大兒童多見，患兒入手術(shù)室的狀態(tài)恐懼感，醫(yī)護人員被損害，患兒被按壓過程中也易受損，全身出汗，液體與電解質(zhì)丟失，能量大量消耗臨床研究-入手術(shù)室狀態(tài)比較

家長

肌肉注射哭

哭時間

分泌物

–眼、鼻、口麻醉深度肺病理

SpO2蘇醒

上呼吸道感染（URI）URI可使圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率增加2～7倍一般認(rèn)為URI后氣道的高反應(yīng)期可持續(xù)6w，術(shù)前2～4w內(nèi)有URI史，發(fā)生嗆咳、SpO2↓、喉痙攣以及PACU逗留時間延長等事件的可能性明顯增加URI所致的圍術(shù)期呼吸不良事件%呼吸抑制喉痙攣支氣管痙攣嚴(yán)重咳嗽Spo290%不良事件1組30561016302組2343615243組184348181組=患URI2組=近期URI3組=未患URI病毒性上呼吸道感染與過敏性鼻炎的鑒別膿性鼻涕清亮發(fā)熱無排痰性咳漱干咳其他家庭成員患無下呼吸道(哮鳴,羅音)患者與家庭成員有過敏

暫停URI的患兒手術(shù)的術(shù)前原由共存其它疾病(尤其心肺,嚴(yán)重神經(jīng)肌肉)早產(chǎn)下呼吸道(哮鳴,羅音)高燒排痰性咳漱大氣道\腹部\胸部的手術(shù)父母有顧慮術(shù)者對手術(shù)有顧慮術(shù)前4～6w內(nèi)有URI史似乎有保護作用，<2w內(nèi)有URI史，呼吸系統(tǒng)的不良事件發(fā)生情況介于前兩者之間在氣道高反應(yīng)期如果應(yīng)用喉罩，可使喉痙攣、嗆咳和SpO2↓的可能性成倍增加糖皮質(zhì)激素—誘導(dǎo)前預(yù)防用藥

糖皮質(zhì)激素—誘導(dǎo)前氫化可的松4mg/kg甲潑尼龍1-2mg/kg

維持3mg/kg與1mg/kg

麻醉誘導(dǎo)

理想的麻醉誘導(dǎo)過程應(yīng)該是由家長參與無痛入睡的過程七氟烷是目前最常用的小兒麻醉誘導(dǎo)藥物七氟烷麻醉誘導(dǎo)--預(yù)充8%，4-6L/min氧氣雙小兒氣囊，最佳通氣通道，擠壓，可達濃度4~6%，50-80秒特點--誘導(dǎo)快、節(jié)省藥物七氟烷麻醉誘導(dǎo)方法面罩（4頭戴加固，避免漏氣）顯著提高SpO2，七氟醚所致劑量相關(guān)性血壓下降主要是由于外周血管擴張，而不是心肌抑制的結(jié)果肺活量法深呼吸、嘆氣，吹蠟燭，潛水（3次）潮氣量法自然平靜呼吸哭鬧七氟烷麻醉誘導(dǎo)高濃度8%，16%（雙罐）時間40~70秒，躁動50%低---高

120~180秒躁動10%

年齡越低，入睡時間短七氟烷麻醉誘導(dǎo)躁動的原因?預(yù)防躁動鎮(zhèn)靜劑七氟烷麻醉誘導(dǎo)—麻醉深度BIS97%—50%（停）—17%躁動80%，無興奮深呼吸高濃度---電梯式潮氣量低高---下樓梯所致劑量相關(guān)性血壓下降主要是由于外周血管擴張，而不是心肌抑制的結(jié)果

扁桃體肥大

—喉罩喉罩選擇

尺碼患者體重（kg）

最大充氣（ml）1＜52～51.55～10

5～7210～207～102.520～3010～15危險扁桃體肥大，或腺樣體肥大或阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS）具有潛在的上呼吸道梗阻的危險，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率約為7%，主要風(fēng)險在誘導(dǎo)后、氣管插管過程中和術(shù)畢拔管期間

[i]

姜琳.小兒扁桃體腺樣體肥大手術(shù)的麻醉探討.Chinesemedicaljournalofmetallurgicalindustry,2008,25(1);106危險國外文獻報道一個9歲患兒先前未診斷出扁桃體肥大，結(jié)果麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)突然的完全的氣道梗阻，無法通氣[[i]]。

[i]

ArricaM,CrawfordMW.Completeupperairwayobstructionafterinductionofanesthesiainachildwithundiagnosedlingualtonsilhypertrophy.PaediatrAnaesth.2006,16(5):584-587.禁忌證扁桃體Ⅱo～Ⅲo腫大者，多見2—4歲兒童，由于腫大的腺體阻塞了咽喉部，常規(guī)型號的喉罩有時難以通過，故此國內(nèi)外麻醉教科書與喉罩生產(chǎn)商均列為禁忌證。文獻報道Asai等[12]提出，喉罩的置入以及隨后的盲插操作可能損傷舌周組織，認(rèn)為反復(fù)的置入喉罩可以產(chǎn)生創(chuàng)傷并引起氣道粘膜水腫。方法采取比常規(guī)體重小半號且抽空氣囊的方法置入喉罩，置入成功率高，置入時間短，拔罩后罩體帶血和分泌物及喉痙攣、咽痛發(fā)生率均低抽空氣囊的罩體更易通過腫大的腺體且不易引起出血或?qū)ζ湓斐纱碳?。拔罩減少維持麻醉深度一半吸引分泌物?不抽氣囊內(nèi)的氣體，攜帶分泌物輕巧拔罩拔罩減少維持麻醉深度一半吸引分泌物?不抽氣囊內(nèi)的氣體，攜帶分泌物輕巧拔罩隨時再置入缺點通氣管直徑變小拔罩后保持患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，通氣良好后送回術(shù)后恢復(fù)室?；純恨D(zhuǎn)送途中有呼吸道阻塞危險，應(yīng)保持側(cè)臥位，并嚴(yán)密觀察

喉罩置入的理想位置喉罩罩囊的側(cè)邊對著梨狀隱窩，近端的前表面在舌根后方、扁桃體水平以下。喉罩罩囊的凹陷面正對杓會厭襞，罩囊后面緊貼后咽壁。罩囊充氣---恰好密封理論上，喉罩充氣是用所需最小體積的空氣對呼吸道和胃腸道形成有效的密封方法從喉罩抽掉少許氣體，使之在機械通氣、或輔助通氣時有一些輕微的口咽漏氣，然后再緩緩注入空氣直到漏氣消失罩囊內(nèi)壓力過大喉部粘膜--咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞、口喉干燥、咽部感覺障礙

喉部神經(jīng)--舌下神經(jīng)損傷為吞咽困難；喉返神經(jīng)損傷為聲音嘶啞。對頸部血流的影響--舌肌水腫發(fā)紺

激發(fā)氣道保護性的反射干擾相關(guān)的手術(shù)野減少食管括約肌的收縮局部解剖位置變形新型喉罩--壓力指示器美迪斯壓力指示器使用方法1.當(dāng)黑色的壓力指示帶位于綠色區(qū)域罩囊內(nèi)壓力為60~40cmH2O，為建議的安全區(qū)。2.當(dāng)黑色的壓力指示帶位于紅色區(qū)域提示壓力過高。3.當(dāng)黑色的壓力指示帶黃色區(qū)域提示壓力不足，可繼續(xù)充氣。

優(yōu)點方便：體積小，便于操作，不影響術(shù)視野靈敏靈敏度高，肉眼可見輕微的壓力變化直觀罩囊內(nèi)壓力直觀可見，不再用手觸摸指示氣泡來感知罩囊內(nèi)壓力，節(jié)約手術(shù)時間醒目紅綠黃三色指示區(qū)域，顏色醒目，便于觀察壓力變化優(yōu)