淋巴結(jié)活檢術(shù)手術(shù)知情同意書

***醫(yī)院***HOSPITAL手術(shù)知情同意書姓名：***住院號：***第(PAGE?)頁姓名：***性別：女年齡：40歲住院號：***尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。疾病介紹和治療建議【術(shù)前診斷】【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】淋巴結(jié)腫大性質(zhì)不明，無手術(shù)禁忌癥【替代醫(yī)療方案】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：1.淋巴結(jié)粗針穿刺活檢：創(chuàng)傷小，但不一定能反應(yīng)病灶全部；2.淋巴結(jié)切除活檢：創(chuàng)傷相對較大，但可取的較多的組織送檢病理；【建議擬行手術(shù)名稱】淋巴結(jié)活檢術(shù)【手術(shù)目的】明確淋巴結(jié)性質(zhì)，指導(dǎo)下一步治療【手術(shù)部位】【擬行手術(shù)日期】格式化【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】延誤治療，失去最佳手術(shù)時間或喪失手術(shù)機(jī)會。手術(shù)一次完成【患者自身存在高危因素】_______________________________?！靖咧滇t(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材______________________________□自費(fèi)√部分自費(fèi)√超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 圍手術(shù)期心、腦血管意外，生命危險；2) 術(shù)中出血，失血性休克，生命危險；3) 術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)組織等，導(dǎo)致相應(yīng)暫時或永久感覺或運(yùn)動障礙癥狀，如局部感覺麻木無力等；4) 術(shù)后切口感染，脂肪液化、皮緣壞死，切口愈合延遲；5) 術(shù)后出血，必要時再次手術(shù)止血；6) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，靜脈炎，并發(fā)肺動脈栓塞，生命危險；7) 術(shù)后淋巴瘺；8) 手術(shù)為非根治性；9) 術(shù)中損傷肺尖致氣胸、血胸，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡；10) 其他目前不可預(yù)料情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策出血、感染等醫(yī)師陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名：[醫(yī)師簽名]術(shù)者簽名：[術(shù)者簽名]簽名日期：[簽名日期]患者知情選擇1、 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。2、 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。3、我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。4、 我并未得到操作百分之百成功的許諾。5、 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。著重說明：我知道需要內(nèi)固定的手術(shù)，術(shù)后內(nèi)固定物（包括鋼板、髓內(nèi)釘、克氏針、鋼釘、假體等）因骨折愈合不佳、骨質(zhì)疏松或局部骨質(zhì)缺失、過早或過度負(fù)重、外傷、炎癥、腫瘤等可能發(fā)生松動、斷裂，必要時需要再次手術(shù)取出或者更換內(nèi)固定物。請在此項內(nèi)容后單獨(dú)簽名：“我已認(rèn)真傾聽、閱讀并理解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明：患方意見：我_______（請患方填寫“同意”）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險?；颊吆灻灻掌?/p>