糖尿病和冠心病

第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病冠心病治療(zhìliáo)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件目錄(mùlù)冠心病的概念、癥狀表現(xiàn)、就診、相關(guān)檢查、用藥、預(yù)防糖尿病與冠心病、臨床表現(xiàn)糖尿病冠心病可能同源糖尿病和冠心病具有相同風(fēng)險(xiǎn)糖尿病具有高度的心血管危險(xiǎn)(wēixiǎn)糖尿病容易合并冠心病及其特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的一般治療冠心病患者要加強(qiáng)心理的自我調(diào)整第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件冠心病的概念(gàiniàn)冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起(yǐnqǐ)的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。冠心病是多種冠狀動(dòng)脈病的結(jié)果，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠狀動(dòng)脈性心臟病的絕大多數(shù)(95%-99%)。因此，習(xí)慣上把冠心病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件冠心病癥狀(zhèngzhuàng)表現(xiàn)所屬部位：胸部冠心病癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂及胃部。冠心病跟心絞痛不一樣，即使你停止運(yùn)動(dòng)，或在緊張情緒消失后，它還會(huì)存在。冠心病發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴(yán)重患者可能因?yàn)樾牧λソ叨劳?。癥狀體征：猝死心律失常心力衰竭高血壓心悸呼吸異常胸痛(xiōnɡtònɡ)心臟雜音心臟震顫

第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件就診(jiùzhěn)、相關(guān)檢查、用藥就診科室：心血管內(nèi)科(nèikē)、老年科身體檢查：動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖疾病用藥：阿托伐他汀鈣片、心腦康膠囊、寧心寶膠囊、龍芪溶栓膠囊(腸溶)、地奧脂必妥片第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件預(yù)防(yùfáng)1、合理飲食，不要偏食，不宜過(guò)量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時(shí)要控制總熱量的攝入，限制體重增加。2、生活要有規(guī)律，避免(bìmiǎn)過(guò)度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動(dòng)或悶悶不樂(lè)。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件3、保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。4、不吸煙、酗酒：煙可使動(dòng)脈壁收縮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒(qíngxù)激動(dòng)，血壓升高。

5、積極防治老年慢性疾?。喝绺哐獕骸⒏哐?、糖尿病等，這些疾病與冠心病關(guān)系密切。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件６、預(yù)防冠心病應(yīng)積極降壓。下列病人達(dá)標(biāo)血壓應(yīng)為130／80mmHg包括：糖尿病、慢性腎病、冠心病(CAD)等危狀態(tài)、頸動(dòng)脈病(頸動(dòng)脈雜音、超聲或血管造影證實(shí)有頸動(dòng)脈異常)、周圍動(dòng)脈病、腹主動(dòng)脈病。Framingham危險(xiǎn)評(píng)分≥10%。無(wú)以上情況達(dá)標(biāo)血壓為140／90mmHg有心肌缺血表現(xiàn)病人，血壓應(yīng)慢慢(mànmàn)下降，糖尿病人或>60歲者舒張壓(DBP)低于60mmHg要小心降壓。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病與冠心病

糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，容易引起冠心病這一事實(shí)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)。糖尿病患者心血管病的發(fā)病率高于非糖尿病患者。糖尿病患者中冠心病發(fā)病率增高的原因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化已被公認(rèn)。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。所不同的是糖尿病所致的冠心病，發(fā)病(fābìng)年齡較輕，病情進(jìn)展迅速，病情較嚴(yán)重，常發(fā)生無(wú)痛性心肌梗塞，也容易發(fā)生心源性猝死。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

糖尿病冠心病可能(kěnéng)同源

糖尿病與冠心病這兩類分屬不同?？频募膊O有可能是由共同的病因所引起的，且兩者的病理過(guò)程也相互影響，將來(lái)冠心病與糖尿病會(huì)被作為一個(gè)統(tǒng)一的疾病整體，由心臟科醫(yī)師(yīshī)和內(nèi)分泌科醫(yī)師(yīshī)聯(lián)手從不同的角度制定全方位的治療方案。

很多數(shù)據(jù)證明了冠心病與糖尿病及高血糖狀態(tài)關(guān)系密切，糖尿病與冠心病很大程度上是同源病并互為等危癥。

第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病和冠心病具有相同(xiānɡtónɡ)風(fēng)險(xiǎn)

----應(yīng)護(hù)心降壓雙管齊下

糖尿病是冠心病的等危癥，得了糖尿病就像冠心病一樣危險(xiǎn)。因此，糖尿病患者尤其是糖尿病合并冠心病患者僅僅(jǐnjǐn)控制血糖是不夠的，還應(yīng)選擇保護(hù)心臟與控制血壓兼顧的治療方案，以減少心血管事件及其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

早在1999年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)就把糖尿病列入冠心病的主要危險(xiǎn)因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病和冠心病就如同“一枚硬幣的兩面(liǎngmiàn)”：一方面糖尿病患者本身就是冠心病的高發(fā)人群，糖尿病前期對(duì)于血管的影響已明顯加速，2型糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高達(dá)25.3%；另一方面冠心病患者多合并糖尿病或糖尿病前期，美國(guó)一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，糖尿病合并冠心病的患者，與單純糖尿病或冠心病的患者比較，未來(lái)5年的死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加1.1倍。

第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

目前中國(guó)約有糖尿病患者3980萬(wàn)，其中2型糖尿病患者占絕大多數(shù)?！疤悄虿∈枪谛牟〉任０Y的提出，提醒我們糖尿病治療應(yīng)從傳統(tǒng)(chuántǒng)的單純降糖轉(zhuǎn)向全面控制心血管危險(xiǎn)因素。糖尿病合并冠心病患者是極高危人群，尤其要注意心血管的保護(hù)?！蓖踅ò步淌谥赋?。糖尿病合并冠心病患者并不在少數(shù)，據(jù)調(diào)查，每四個(gè)糖尿病患者就有一個(gè)伴發(fā)冠心病。“中國(guó)心臟調(diào)查”對(duì)中國(guó)3513例因冠心病住院者進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示，糖尿病患病率為52.9%，糖調(diào)節(jié)受損率為24.0%。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

正是由于糖尿病和冠心病的高度相關(guān)性，糖尿病患者如果合并冠心病，無(wú)疑具有“雙重危險(xiǎn)”，更應(yīng)該(yīnggāi)積極采取措施，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，普利類藥物能顯著降低冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%；ADVANCE研究證明，包含普利類藥物的治療方案可顯著降低合并有冠心病或心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者的心血管死亡率。

第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

在眾多權(quán)威指南中，聯(lián)合普利類藥物都被推薦(tuījiàn)為糖尿病合并冠心病患者優(yōu)選的降壓方案。2008年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于糖尿病合并冠心病的患者或年齡>40歲，并伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，普利類藥物被用于降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；2007/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南也具有相似的推薦(tuījiàn)。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件對(duì)于一般糖尿病患者來(lái)說(shuō)，也決不可掉以輕心。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的2-4倍，心血管疾病已成為(chéngwéi)糖尿病患者的首要致死原因，60%—75%的糖尿病患者死于心血管疾病。

第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病具有高度(gāodù)的心血管危險(xiǎn)

糖尿病與心腦血管疾病相關(guān)，是引起心腦血管事件死亡的重要因素。研究顯示：不伴有心梗的糖尿病患者與非糖尿病的心梗患者具有相同(xiānɡtónɡ)的死亡危險(xiǎn)，而同時(shí)又伴有心梗的糖尿病患者８年內(nèi)有近一半的病人死亡。同樣相比非糖尿病患者，糖尿病患者具有更高的發(fā)生主要血管事件和中風(fēng)的危險(xiǎn)。

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病容易(róngyì)合并冠心病

研究顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的冠心病發(fā)病率更高。在合并冠心病的糖尿病患者中，高血壓、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病和腎病(shènbìnɡ)的發(fā)生率也升高，因此病情更嚴(yán)重。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病與血管(xuèguǎn)事件的相關(guān)性

非糖尿病患者糖尿病患者有心梗無(wú)心梗有心梗無(wú)心梗卒中（％）１８．８３．５４．５２０．２心血管事件（％）７．２１．９１９．５１０．３第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

在與糖尿病相關(guān)的危險(xiǎn)因素中，超重(chāozhòng)和肥胖為第一位，可直接影響生存年限，若同時(shí)吸煙，可使生存率下降１４％左右。已患糖尿病的人群，除注意飲食和經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉外，應(yīng)選擇有效藥物以防治并發(fā)癥，其中有效的降壓與調(diào)脂措施非常重要。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件根據(jù)臨床和心電圖改變，世界衛(wèi)生組織將冠心病分為五種類型，即猝死、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常。其中心絞痛又分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。還有一種從發(fā)病緩急、病理(bìnglǐ)和治療出發(fā)的分類方法。其一是慢性過(guò)程：動(dòng)脈粥樣硬化逐漸進(jìn)展，使冠狀動(dòng)脈發(fā)生一定程度的狹窄，主要表現(xiàn)為穩(wěn)定型勞累心絞痛；其二是急性表現(xiàn)：因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，形成血栓使心肌供血突然減少，表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和猝死等一系列急性冠脈綜合征。糖尿病患者急性冠脈綜合征的發(fā)生率、死亡率明顯增加。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病合并(hébìng)冠心病的特點(diǎn)1.發(fā)病早、比例(bǐlì)高。冠心病可發(fā)生在糖尿病之前、之中或之后，一般1型糖尿病可自30歲左右并發(fā)冠心病，2型糖尿病多在50歲左右并發(fā)冠心病。糖尿病并發(fā)冠心病者約為55%，為非糖尿病患者冠心病發(fā)病率的2～4倍。2.女性保護(hù)作用消失。在非糖尿病患者絕經(jīng)期前，冠心病患病率明顯低于同齡男性，而在糖尿病患者中這種差異消失。3.糖尿病冠心病患者往往伴有心臟自主神經(jīng)病變。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

4.癥狀不典型的多見，無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)生率為22%，而非糖尿病患者無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)病率為11%；無(wú)痛性心肌梗死發(fā)生率約為40%～50%，而非糖尿病者約為20%。研究(yánjiū)認(rèn)為這可能與糖尿病合并神經(jīng)病變有關(guān)。5.冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重而彌漫，往往是多支病變，發(fā)病以急性冠脈綜合征為多見，且預(yù)后較差。6.糖尿病合并冠心病時(shí)往往還伴發(fā)多種其他疾病，如高血壓、腦卒中、血脂紊亂、肥胖、痛風(fēng)等。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件預(yù)防(yùfáng)

(l)強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)及早糾正糖代謝紊亂。

(2)糾正高脂血癥和高膽固醇血癥，限制飲食總熱量，少吃動(dòng)物脂肪及含膽固醇多的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、蛋黃等，酌情服用降低血脂和膽固醇藥物。

(3)有體位性低血壓者，要注意在起床或起立時(shí)要緩慢進(jìn)行，以防突然血壓下降而致暈厥；如有失水、失鈉應(yīng)予補(bǔ)充，嚴(yán)重者可采用9α-氟氫皮質(zhì)素治療(0.l～0．3毫克，每日口服1次)。

第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件(4)積極治療肥胖病。對(duì)肥胖者給于低熱量飲食，加強(qiáng)體育鍛煉及必要的減肥藥物治療。

(5)適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)，可改善糖耐量和脂肪代謝紊亂、并有助于減肥，必須按計(jì)劃逐漸進(jìn)行，以防止心力衰竭。

(6)當(dāng)出現(xiàn)心絞痛、心肌梗塞、心律紊亂及心力衰竭時(shí)，座采取積極有效的措施，若同時(shí)應(yīng)用(yìngyòng)胰島素治療者，其劑量應(yīng)持適當(dāng)保守態(tài)度，嚴(yán)防低血糖反應(yīng)。

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病合并(hébìng)冠心病的一般治療冠心病的實(shí)質(zhì)是心肌供血供氧與耗氧之間的矛盾。因此除了注意健康的生活方式（如合理膳食、有氧運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒）和防治引起冠心病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、高血糖）外，主要的治療原則，應(yīng)是降低心肌的耗氧量和增加(zēngjiā)心肌的供血供氧，常用藥物如下。1.降低心肌耗氧量2.增加缺血心肌的供血、供氧3.抗血小板藥物4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑5.聯(lián)合用藥6.介入治療第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件糖尿病合并(hébìng)冠心病的一般治療1.降低心肌耗氧量（1）β－受體阻滯劑糖尿病患者(huànzhě)應(yīng)用該類藥物獲益大于非糖尿病患者(huànzhě)。它可以通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮力和降低血壓來(lái)降低心肌耗氧量。亦可與鈣拮抗劑合用。但這類藥物有加重胰島素抵抗和掩蓋低血糖癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。（2）其他抗心肌缺血的藥第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件2.增加缺血心肌(xīnjī)的供血、供氧臨床上主要通過(guò)硝酸酯類藥及鈣拮抗劑來(lái)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血心肌的供血。常用的制劑有：（1）硝酸酯類（2）鈣拮抗劑糖尿病合并(hébìng)冠心病的一般治療第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

3.抗血小板藥物抗血小板治療能防止(fángzhǐ)糖尿病患者動(dòng)脈斑塊破裂后的血栓形成，而在急性血管事件的治療中，抗血小板治療能防止(fángzhǐ)血栓的進(jìn)一步發(fā)展。已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管事件的患者，抗血小板治療應(yīng)終身維持，可以防止(fángzhǐ)進(jìn)一步的斑塊破裂后再次發(fā)生血管事件。糖尿病合并(hébìng)冠心病的一般治療第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑這兩類藥物是糖尿病合并冠心病患者治療的重要組成部分，它們可以抑制和延緩糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管致栓及致炎作用減輕，從而使心血管事件發(fā)生率明顯降低。ACEI和ARB不但能使視網(wǎng)膜和腎的微血管病變減輕，而且也可改善大血管如冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)的進(jìn)展及預(yù)后。主要制劑有：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）（2）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）糖尿病合并(hébìng)冠心病的一般治療第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件5.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)是各自不良反應(yīng)可以相互抵消。β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑及長(zhǎng)效硝酸甘油制劑的聯(lián)合被廣泛用于慢性穩(wěn)定型心絞痛。心肌缺血如發(fā)生(fāshēng)在心率快時(shí)，可聯(lián)合用β－受體阻滯劑和硝酸甘油類藥物。心肌缺血如發(fā)生在心率不快時(shí)，可聯(lián)合使用鈣拮抗劑和硝酸甘油類藥物。變異型心絞痛常用地爾硫艸加硝苯地平。糖尿病合并冠心病的一般(yībān)治療第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件

6.介入(jièrù)治療介入治療近二十余年來(lái)發(fā)展迅速，其療效顯著、創(chuàng)傷小、療程短，主要包括支架術(shù)、切割球囊技術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等等。介入治療需要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，絕不能濫用。糖尿病合并冠心病急性發(fā)病的治療糖尿病合并冠心病急性發(fā)病的治療與非糖尿病者相同。

糖尿病合并冠心病的一般(yībān)治療第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。精選課件主要的措施有：(1)抗血小板治療對(duì)急性冠脈綜合征應(yīng)先給予負(fù)荷量，然后再給予維持量。常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷（波力維）和西洛他唑（培達(dá)）。(2)溶栓治療目前溶栓藥物主要有尿激酶、鏈激酶和重組織纖維蛋白(xiānwéidànbái)酶原激活劑及低分子量肝素。(3)介入性治療如冠脈放支架。(4)強(qiáng)化控制血糖在急性心梗后，特別是在有糖尿病時(shí)，應(yīng)用胰島素可以拮抗上述不良效應(yīng)，并改善致凝狀態(tài)。已有研究顯示，輸入胰島素以早期改善代謝異常，可獲益。(5)強(qiáng)化降脂治療糾正血脂代謝紊亂。(6)強(qiáng)化降壓治療使血壓達(dá)到治療目標(biāo)