研究冠心病患者心功能嚴(yán)重程度與心電圖指標(biāo)之間的關(guān)系

華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文第頁(yè)分類號(hào) 學(xué)號(hào)學(xué)校代碼10487 密級(jí)研究冠心病患者心功能嚴(yán)重程度與心電圖指標(biāo)之間的關(guān)系目的：通過(guò)分析冠心病患者心功能嚴(yán)重程度與心電圖指標(biāo)之間的關(guān)系，為冠心病的臨床診斷提供便捷的方法。方法：所有研究對(duì)象均來(lái)源于2011年10月到2014年10月間在醫(yī)院因冠心病住院或體檢的人。觀察組為因冠心病心功能不全在心內(nèi)科住院的患者196人(男性87名，女性109名)，平均年齡(70.34士8.95)歲，所有這些患者都符合WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。健康對(duì)照組為35名既往無(wú)特殊病史并被我院體檢科證實(shí)為健康的人。根據(jù)心臟多普勒超聲檢查結(jié)果，將196名患者分為兩組。其中A組即EF值（左室射血分?jǐn)?shù)）＜50%的112人；B組則為EF值＞50%的84人。A組患者根據(jù)NYHA分級(jí)，分成A1、A2、A3、A4四個(gè)亞組。其中A1組25例患者心功能為I級(jí)，A2組29例患者心功能為II級(jí)，A3組32例患者心功能為III級(jí)，A4組26例患者心功能為IV級(jí)。B組患者根據(jù)NYHA分級(jí)，同樣分成四個(gè)亞組，B1組21例患者心功能為I級(jí)，B2組24例患者心功能為II級(jí)，B3組20例患者心功能為III級(jí)，B4組19例患者心功能為IV級(jí)。常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝、腎功能、血糖、血脂、腦鈉肽、C-反應(yīng)蛋白，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄患者P波離散度（Pd）、QT間期離散度（QTd）、T峰-T末（Tpe）數(shù)值，通過(guò)分析患者心功能和Pd,QTd,TPe數(shù)值，來(lái)觀察他們之間的關(guān)系。用Epidata3.1技術(shù)在網(wǎng)絡(luò)上建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有信息進(jìn)行錄入并校對(duì)，再利用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用t檢驗(yàn)和方差分析對(duì)資料進(jìn)行單因素分析，建立多因素logistic回歸模型對(duì)患者心功能和Pd,QTd,TPe數(shù)值進(jìn)行分析。p<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：研究結(jié)果表明，EF值＜50%組和EF值＞50%組患者，隨著心臟功能的惡化，患者的左房?jī)?nèi)徑、左室舒張期末內(nèi)徑、血肌酐、腦鈉肽數(shù)值就會(huì)越來(lái)越高，他們之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。兩組患者P波離散度、QT間期離散度、T峰-T末（Tpe）在每個(gè)亞組間的比較發(fā)現(xiàn)存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。結(jié)論：隨著冠心病患者的心功能不斷惡化，Pd有增加趨勢(shì)，其心房纖顫發(fā)生的可能性增加；隨著冠心病患者的心功能不斷惡化，QT和QTd呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，其惡性心律失常發(fā)生的可能性增加；隨著冠心病患者的心功能不斷惡化，Tpe呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，其惡性心律失常發(fā)生的可能性增加。關(guān)鍵詞：冠心病患者；心功能；心電圖指標(biāo)Objective:ToexploretherelationshipbetweentheSeverityofCardiacfunctionandElectrocardiogramindicatorsinpatientswithcoronaryheartdisease,aswellasprovideconvenientmethodsforclinicaldiagnosisofcoronaryheartdisease.Method:AllthesampleswerecollectedinWuhanCommercialStaffHospitalfromOctoberof2011toOctoberof2014.196Patients（87maleand109femalewithanaverageof70.34士8.95）withcardiacfunctionalinsufficiencywereinObservationgroup,and35personswhohadnopreviousmedicalhistoryandwereidentifiedashealthybyMedicalSectionweresupposedtobethehealthycontrols.196patientsweredividedintoGroupAandGroupBaccordingtotheresultsofDopplerechocardiography.112patents(Leftventricurlarejectionfractionlessthan50%)wereinGroupAand84patients(Leftventricurlarejectionfractionmorethan50%)wereinGroupB.PatientsingroupAweredividedintofoursubgroupsaccordingtoNYHAclassification.25caseswereinGroupA1withcardiacfunctiongradeI,25inGroupA2withcardiacfunctiongradeII,32inGroupA3withcardiacfunctiongradeIIIand26inGroupA4withcardiacfunctiongradeIV.PatientsinGroupBwerealsodividedintofoursubgroupsaccordingtoNYHAclassificationamongwhich21patientsinGroupB1withcardiacfunctiongradeI,24patientsinGroupB2withcardiacfunctiongradeII,20patientsinGroupB3withcardiacfunctiongradeIIIand19patientsinGroupB4withcardiacfunctiongradeIV.Routinetestingincludedroutinebloodtest,kidneyandliverfunction,bloodsugar,blood-lipid,brainnatriureticpeptide,C-reactionprotein,colordopplerechocardiography.RecordthedataofPwavedispersiondegree(Pd),dispersionofQTinterval(QTd)andTpeak-Tend(Tpe)byusing12-leadelectrocardiogramandtrytofindtheirrelationshipbetweenthecardiacfunctionandPd,QTd,TPeofpatients.DatabasewasestablishedbyusingEpidata3.1anddataentrywasdone.MultiplelogisticregressionanalysiswasusedtofindouttherelationshipbetweenthecardiacfunctionandPd,QTd,TPeofpatientsbyusingSPSS.Results:Researchshowsthattheleftatrialdiameter,leftventricularenddiastole,serumcreatinineandbrainnatriureticpeptideweregettinghigherwiththedeterioratingcardiacfunction.Thedifferencewasstatisticallysignificantbetweenthem（P<0.05).ThedifferencesofPd,QTd,TPebetweentwogroupswerefoundandstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:Withdeterioratingcardiacfunctionofcoronaryheartdisease,thereisaincreasingtendencyofPdandmorepossibilityofatrialfibrillation.Beyondthat，QT,andQTdareincreasing,andmorelikelihoodofmalignantarrhythmiasispredicted.Futhermore,Tpeshowincreasingtrend,andthepatient'sprognosisispoorer.Keywords:CoronaryHeartDisease;HeartFunction;PulmonaryArterialPressure;Electrophysiology;ECGIndices.

英文縮略詞及中文對(duì)照英文縮寫英文全稱中文全稱Pd Pwavedispersion P波離散度QTd QTintervaldispersion QT離散度Tpe Tpeak-Tend T峰-T末AF atrialfibrillation 心房纖顫ECG electrocardiograms 心電圖CHF chronicheartfailure 慢性心力衰竭CAD coronaryarterydisease 冠心病TDR transmuraldispersionofreplorization 跨室壁的復(fù)極離散度AMI Acutemyocardialinfarction 急性心肌梗死CHD coronaryatherosclerosisheartdisease 冠狀動(dòng)脈粥硬化性心臟病HRV Heartratevariability 心率變異性LVEF ventricularejectionfraction 左心室射血分?jǐn)?shù)BNP brainnatriureticpeptide 腦鈉肽CK creatinekinase 肌酸激酶前言冠心病是臨床上常見的慢性病之一，其中心力衰竭是其最常見的危重并發(fā)癥[1-3]。有研究顯示，心力衰竭的年死亡率為30%—40%[4-6]。臨床上60%~70%的心力衰竭是冠心病導(dǎo)致的。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，由此帶來(lái)慢性病越來(lái)越多。尤其是冠心病，其發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)，已逐漸成為心力衰竭的最主要病因之一。已有研究顯示[7]，冠心病首先導(dǎo)致患者心肌的舒張和/或收縮功能障礙，繼而造成冠心病患者的心力衰竭。近些年來(lái)，很多學(xué)者對(duì)心力衰竭的誘因、發(fā)病過(guò)程和治療等方面進(jìn)行了細(xì)致的研究。研究結(jié)果表明[8]，很多因素參與了心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，年齡是心力衰竭死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，其死亡率會(huì)增加2.8%。另有研究顯示[10]，大于64歲的心力衰竭患者的年死亡率是小于64歲的約1.5倍。諸多研究資料顯示，如果患者左室射血分?jǐn)?shù)小于40%，四年之后有9.8%的可能性會(huì)面臨死亡，如果患者左室射血分?jǐn)?shù)大于40%，那他們四年之后有3.4%的可能性會(huì)出現(xiàn)死亡[11]。兩者差異顯著且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。左室功能障礙研究（SOLVD）表明，心力衰竭病人左室擴(kuò)大、呈進(jìn)行性球形樣變和室壁張力增加是其死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Shan等[12]通過(guò)對(duì)440名心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，6分鐘步行距離是預(yù)測(cè)心力衰竭病人晚期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)。還有多項(xiàng)研究顯示，腦鈉肽（BrainNatriureticPeptide,BNP）可能是心力衰竭患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[13]認(rèn)為BNP的濃度與心力衰竭患者的死亡發(fā)生密切相關(guān)，BNP≤430pg/mL是心力衰竭患者預(yù)后較好的指標(biāo)；同時(shí)，也有研究提示BNP>500pg/mL的心力衰竭病人再次入院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)是BNP<500pg/mL患者的4倍[14]。目前性別對(duì)心力衰竭預(yù)后的影響尚未清楚，但有資料顯示男性患者的死亡率要略高于女性。一般心功能分級(jí)為NYHAIII級(jí)、IV級(jí)的患者大多數(shù)都會(huì)合并心房纖顫（atrialfibrillation，AF），有將近49%及以上心力衰竭病人常因惡性室性心律失常（室顫、室速）而導(dǎo)致心源性猝死，但在預(yù)測(cè)心力衰竭患者是否發(fā)生惡性心律紊亂等方面的研究還較少，有待我們?nèi)ド钊胙芯?。AF是心力衰竭病人臨床上常見的心律失常癥狀。Framingham心功能研究提示，心力衰竭病史是引起心房纖顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。陣發(fā)性心房纖顫的頻繁發(fā)作，不但可進(jìn)展為持續(xù)性心房纖顫，而且還可導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。p波離散度（Pd）可反映心房?jī)?nèi)不同位置的非均質(zhì)性電活動(dòng)，是預(yù)測(cè)房顫的一個(gè)重要的體表心電圖指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的發(fā)生有較高的靈敏度和特異度。P波離散度增大是房顫發(fā)生發(fā)展的重要電生理基礎(chǔ)。郭繼鴻等研究表明Pd增大，暗示心房?jī)?nèi)各部位依從性非均質(zhì)性電活動(dòng)增加，進(jìn)而引起房顫及其他的房性心律失常。Dilaveris等研究指出Pd能有效的預(yù)測(cè)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度。當(dāng)Pd>40ms時(shí)，預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的靈敏度為83%，特異度為85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%。Turgut等研究發(fā)現(xiàn)，孤立性陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的Pd要顯著高于對(duì)照組，且當(dāng)和P波最大時(shí)限結(jié)合觀察時(shí)，可將預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的準(zhǔn)確性提高到90%以上。目前有許多關(guān)于先天性心臟病或瓣膜病合并陣發(fā)性房顫和高血壓并發(fā)陣發(fā)性房顫的Pd研究[18-21]，但有關(guān)冠心病所致心衰患者的Pd研究較少。30%～40%有心力衰竭臨床表現(xiàn)的患者左室收縮功能正常但有LVDD，左室舒張功能下降往往出現(xiàn)在左室收縮功能下降之前。因此，LVDD的診斷對(duì)心力衰竭患者的早期診斷、隨訪和預(yù)后評(píng)估非常重要。由于LVDD時(shí)舒張末期壓力增加，所以竇律和心房收縮在心輸出量的穩(wěn)定中起主要作用。LVDD患者心房收縮功能消失，加重了LVDD的嚴(yán)重程度，不能維持組織所需的正常心輸出量，發(fā)生舒張性心力衰竭。故本文主要探討冠心病所致心衰患者心功能與Pd的關(guān)系，為Pd在冠心病所致心衰患者中的應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。Sheehan認(rèn)為心力衰竭時(shí)左心房壓、左心室舒張末壓升高，心臟通過(guò)各種代償機(jī)制造成左室舒張末內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，引起左心房的心電生理特性發(fā)生改變，致使心房心電信號(hào)傳導(dǎo)速度減慢和不均一性加大，導(dǎo)致心房電重構(gòu)，最終反映到心電圖上表現(xiàn)為Pd變大。Pd與臨床研究關(guān)系越來(lái)越密切，大量相關(guān)研究已表明Pd在房顫的診斷腦功能評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)方面有重要的價(jià)值。多項(xiàng)研究表明，病人因患慢性心力衰竭而住院的概率在所有心血管疾病里面占20%，由于發(fā)生心力衰竭而造成死亡的發(fā)生率卻占到同期的40%，且多為猝死。如何鑒別可能發(fā)生猝死的高風(fēng)險(xiǎn)人群特征是在臨床診斷方面急需攻克的大難題。QT離散度(QTd)系指體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT間期的變異情況，即心室興奮恢復(fù)的不同步性或心室復(fù)極的不均一性。它反映了心室復(fù)極的離散情況。它能夠說(shuō)明心室復(fù)極的狀態(tài)，估計(jì)病人出現(xiàn)心律失常的概率[22]。研究證明QTd同心臟發(fā)生心律紊亂的可能性相一致。QTd越大，冠心病患者就越可能發(fā)生心律失?，F(xiàn)象[23]。因此，可認(rèn)為QTd離散度增大是冠心病所致心律失常死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)臨床研究表明，長(zhǎng)QT間期綜合征、心梗后室速以及藥物致心律紊亂患者的QTd會(huì)增加，而抗心律失常藥治療有效的部分患者，其QTd會(huì)減少[24]。Zimarino等人的研究表明[25]，QTd同患者的年齡、肌酸激酶、糖尿病和三支病變等都能預(yù)測(cè)患冠心病的病人發(fā)生死亡的概率。Ricardo通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠心病患者服用半年卡維地洛之后，那些患有充血性心力衰竭病人的QTd要比基線值明顯減小，故認(rèn)為QTd可以用來(lái)檢測(cè)患者是否患有心律失常疾病。但Bente等研究顯示，QTd增大對(duì)重度充血性心力衰竭、心臟左心房收縮性能不良、心源性死亡以及心律失常造成患者死亡不能進(jìn)行估測(cè)。因此本文主要分析患者心臟功能同QTd的關(guān)系，為QTd在冠心病所致心力衰竭患者中的臨床治療與應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。本研究顯示Qc和LVEF<50%的左室收縮功能不全的QTc、QTd、年齡及心臟的彩超參數(shù)明顯相關(guān)，即QTc隨著QRS、QTd、LAD、LEVDD的增加而延長(zhǎng)，隨LVEF、FS減少而延長(zhǎng)，換句話說(shuō)，就是心臟越擴(kuò)大，心肌收縮功能越差，QTc就越長(zhǎng)。但其相關(guān)機(jī)制目前尚不完全清楚。年齡、LVEF、FS、LVEDD、QRS均是心力衰竭的預(yù)后因素，本研究顯示QTc與這些對(duì)心力衰竭有影響預(yù)后意義的變量存在相關(guān)性。Krahn指出，Qtmax與QTd存在緊密相關(guān)，本文結(jié)果顯示QTc與QRd存在獨(dú)立相關(guān)，QTd作為QTc的主要預(yù)測(cè)因子密切相關(guān)，這與Krahn研究結(jié)果一致。QTC與心力衰竭患者預(yù)后影響因素相關(guān);QTC與QTd存在獨(dú)立相關(guān)性,可作為慢性心力衰竭預(yù)后較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Thomsen等研究發(fā)現(xiàn)在心肌缺血狀態(tài)下，K+泵的功能受到抑制，3相動(dòng)作電位的鉀離子外流受到阻抗，致使3相動(dòng)作電位復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期時(shí)限延長(zhǎng)，左側(cè)缺血區(qū)與正常心肌之間不應(yīng)期延長(zhǎng)，加上缺血邊緣區(qū)心電活動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)減慢，在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上表現(xiàn)為QTd延長(zhǎng)，同樣能反映心功能的狀況。T峰-T末（Tpe）是心室肌的跨壁復(fù)極的離散度（TDR）一個(gè)重要指標(biāo)，臨床上用TDR的升高來(lái)評(píng)價(jià)心力衰竭發(fā)作和對(duì)預(yù)測(cè)心律失常致死的提供重要線索。程宏勇[26]根據(jù)心電圖的顯示，按照有沒有發(fā)生室速，將44個(gè)患者分成室速組、非室速組兩組，人工檢測(cè)并計(jì)算那些導(dǎo)聯(lián)的TPe值，檢查得出除了Vl導(dǎo)聯(lián)，室速組的所有Tpe值都比無(wú)室速組的Tpe值大，前者的Tpe值及其校正值較無(wú)室速組亦顯著延長(zhǎng)。Wolk的研究顯示[27]，室性心律失常組的最大TPe值要顯著大于無(wú)室性心律失常組；成對(duì)刺激后兩組的TPe值仍然有明顯差異且差異有統(tǒng)計(jì)意義。上述研究結(jié)果提示，TPe可能對(duì)預(yù)測(cè)室性心律失常事件的發(fā)生有重要的意義。但現(xiàn)在有關(guān)Tpe的研究資料不是很多，本文對(duì)同步12導(dǎo)聯(lián)所有導(dǎo)聯(lián)的Tpe值進(jìn)行測(cè)量，然后取其最大值，進(jìn)而探討冠心病患者心功能與Tpe值之間的關(guān)系，為Tpe在冠心病所致心衰患者中的治療與應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。T波的頂點(diǎn)與心外膜細(xì)胞復(fù)極終點(diǎn)相一致,T波的終點(diǎn)與M細(xì)胞的復(fù)極終點(diǎn)相一致,T波的頂點(diǎn)到T波的終點(diǎn)距離與跨壁復(fù)極離散度相接近。故Tpe反映了心室肌不同區(qū)域的跨壁復(fù)極離散度。Antzelevitch等的研究認(rèn)為,Brugada綜合征中復(fù)發(fā)室速或室顫的患者Tpe及Tpe離散度較正常對(duì)照明顯延長(zhǎng),Tpe及Tpe離散度可能有益于Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層。LombardiF通過(guò)將動(dòng)態(tài)心電圖檢查中的44例患者按照是否出現(xiàn)室速分為兩組，室速組合非室速組，對(duì)檢查過(guò)程中記錄的同步12導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)聯(lián)的Tpe進(jìn)行手工測(cè)量，并計(jì)算心率校正后的Tpe值，結(jié)果顯示：除V1導(dǎo)聯(lián)外其余各導(dǎo)聯(lián)的Tpe及其校正值在室速組較無(wú)室速組顯著延長(zhǎng)，12導(dǎo)聯(lián)平均的Tpe及其校正值在室速組較無(wú)室速組也顯著延長(zhǎng)，以上研究結(jié)果表明，Tpe有望成為預(yù)測(cè)心率失常時(shí)的臨床指標(biāo)。本文旨在通過(guò)研究Pd、QTd、TPe數(shù)值與冠心病患者心功能之間的關(guān)系，探討Pd、QTd、TPe對(duì)冠心病所致心力衰竭心功能嚴(yán)重程度的預(yù)判作用，為臨床治療提供理論依據(jù)，進(jìn)而提升冠心病患者的生活水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。1研究對(duì)象和方法1.1研究對(duì)象1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)與分組所有研究對(duì)象均來(lái)源于2011年10月到2014年10月間在武漢市商業(yè)職工醫(yī)院因冠心病住院或體檢的人，觀察組為因冠心病心功能不全在心內(nèi)科住院的患者196人，其中男性108名、女性82名，平均年齡(70.34士8.95)歲，所有這些患者都符合WHO關(guān)于冠心病的治療標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)心臟多普勒超聲檢查結(jié)果，將196名患者分為A組即：EF值（左室射血分?jǐn)?shù)）＜50%組（n=112）人和B組即：EF值＞50%組(n=84)人兩組。A組患者根據(jù)NYHA分級(jí)，分成A1、A2、A3、A4四個(gè)亞組，A1組25例患者心功能為I級(jí)；A2組29例患者心功能為II級(jí)；A3組32例患者心功能為III級(jí)；A4組26例患者心功能為IV級(jí)。B組患者根據(jù)NYHA分級(jí)，同樣分成四個(gè)亞組，B1組21例患者心功能為I級(jí)；B2組24例患者心功能為II級(jí)；B3組20例患者心功能為III級(jí)；B4組19例患者心功能為IV級(jí)。健康對(duì)照組（C組）為35名為既往無(wú)特殊病史并通過(guò)我院體檢科證實(shí)為健康的人。1.1.2NYHA分級(jí)目前學(xué)術(shù)界主要采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)。I級(jí)：指患者患心臟病，然而活動(dòng)量卻不受限，平時(shí)活動(dòng)一般不導(dǎo)致疲乏，呼吸困難，心悸或心絞痛。II級(jí)：指心臟病病人體力活動(dòng)受輕度限制，在休息時(shí)雖無(wú)自覺臨床癥狀，但平時(shí)活動(dòng)下一般會(huì)出現(xiàn)疲乏，呼吸困難，心悸或心絞痛。III級(jí)：指心臟病病人體力活動(dòng)則受到明顯限制，低于于平時(shí)活動(dòng)就可導(dǎo)致上述癥狀。IV級(jí)：指心臟病病人不可以從事任何的體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他類型的心臟?。喝绶屎裥孕募〔?、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、甲亢性心臟病等；②合并肝、腎等方面的疾??；③合并左右束支阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂和使用延長(zhǎng)QT間期藥物等病人；④合并腦或外周血管疾?。虎菁毙孕募」Ｋ?；⑥合并感染、腫瘤、免疫系統(tǒng)方面的疾病、近段時(shí)間所受的比較大的創(chuàng)傷。1.2研究方法患者住院當(dāng)天收集資料包括年齡、血常規(guī)、腎功能、凝血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖、腦鈉肽、C-反應(yīng)蛋白、彩色多普勒超聲等常規(guī)檢查，入院后第二天空腹查血脂、肝功能等。做心電圖檢查時(shí)，患者取平臥位。利用12導(dǎo)聯(lián)來(lái)記錄，它的速度是25mm/s，工作電壓是1mv/cm，挑選那些圖像顯示比較明朗、基線比較穩(wěn)定的周期來(lái)檢測(cè)，能夠獲取Pd、QT間期、QTd、T波峰-末間期(Tpe)以及通過(guò)檢測(cè)之后的的QT、QTd和TPe。（1）Pd的測(cè)量：檢測(cè)P波里面那些導(dǎo)聯(lián)的時(shí)間，對(duì)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行三次檢測(cè)，計(jì)算出P波的平均值，并且把Pmax值、Pmin值登記下來(lái)。再根據(jù)公式Pd=Pmax-Pmin來(lái)計(jì)算Pd。每張圖能夠檢測(cè)八個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)數(shù)。（2）檢測(cè)QT和QTd的值：①找出QRS的起點(diǎn)、T波的波峰和波尾：將波群里面最先出現(xiàn)的波當(dāng)做心電圖的R波或Q波的起點(diǎn)。把T波的波峰是最高點(diǎn)，假如T波里面有兩個(gè)波峰，就選擇最高點(diǎn)當(dāng)做波峰的頂點(diǎn)；T波的波尾是同一電位線同T波最陡地方的交線。如果有u波，就把U波同T波的谷底當(dāng)做T波的波尾，如果T波同u波融合到一起的時(shí)候，做出T波在下降處的延長(zhǎng)線，選取基線同延長(zhǎng)線相交的那個(gè)點(diǎn)。圖1-1QRS波群起點(diǎn)的確定圖1-2在T波直立、雙向、倒置時(shí)Tpe的測(cè)量方法②測(cè)量方法：數(shù)據(jù)采用3位受過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)師不斷進(jìn)行檢測(cè)，再計(jì)算這些數(shù)據(jù)的平均值。研究T波比較清晰的圖片，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)QT間期（取三次測(cè)量結(jié)果的平均值），假如得到的T波圖片很不清晰就不進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)研究對(duì)象至少測(cè)量7以上（包括胸導(dǎo)聯(lián)的QT間期至少3個(gè)），對(duì)QT間期、QTmax、QTmin，利用公式計(jì)算QTd（QTd=QTmax-QTmin）。（3）TPe測(cè)量：在三個(gè)不間斷的無(wú)早搏心動(dòng)周期上，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)TPe值。每導(dǎo)聯(lián)測(cè)3次并求其平均值，這就是這個(gè)導(dǎo)聯(lián)的TPe值，再把三個(gè)心動(dòng)周期的平均值當(dāng)做心律值，用來(lái)更正TPe值。再選取12導(dǎo)聯(lián)里面Tpe的最大值。T波波峰與終末點(diǎn)的定位同上。（4）左室射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量：采用西門子公司生產(chǎn)的SIEMENSG.50彩色超聲診斷儀，頻率為2-5MHZ的變頻心臟探頭。患者靜息10min后，左側(cè)臥位行超聲心動(dòng)圖檢查。分別測(cè)出每例患者和健康人的LVEF值，取同一方法連續(xù)測(cè)量5次的均數(shù)。1.3數(shù)據(jù)管理與分析采用Epidata3.1來(lái)構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，把數(shù)據(jù)信息錄入，并更正存在的錯(cuò)誤，利用SPSS20.0軟件對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行因素分析，計(jì)量資料的單因素分析使用t檢驗(yàn)和方差分析，多因素分析納入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素（P<0.01）用多因素logistic回歸模型對(duì)其進(jìn)行分析。P<0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果2.1五組患者一般人口學(xué)與基線資料的比較通過(guò)表2-1可以看出，四組患者在性別、年齡、TG、尿素氮、LDL-C、ALT、AST方面差異在無(wú)顯著性（P>0.05）。但是隨著患者心臟功能越來(lái)越差，左房?jī)?nèi)徑、左室舒張期末內(nèi)徑、血肌酐、腦鈉肽數(shù)值就會(huì)越來(lái)越高，他們之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。表2-11組患者一般人口學(xué)與基線資料的比較組別1亞組（n=46）2亞組(n=53)3亞組(n=52)4亞組(n=45)性別（男/女）20/2623/3010/2222/23年齡（歲）69.69±9.8670.12±9.0171.22±8.9772.22±6.57吸煙（有/無(wú)）13/3318/3512/409/36高血壓（有/無(wú)）24/2223/3024/2828/17糖尿病病史（有/無(wú)）15/3115/3816/3615/31血管緊張素抑制劑使用史（有/無(wú)）18/2824/2921/3126/19腦鈉肽值156.74±12.80432.26±28.47*741.82±72.24＃*1569.12±325.75※血常規(guī)異常（有/無(wú)）9/3710/4317/3518/27電解質(zhì)異常（有/無(wú)）11/3512/4113/3921/24胺碘酮使用史8/385/4813/3913/31C-反應(yīng)蛋白4.28±1.895.95±2.8711.88±3.6718.98±4.13左室舒張期末內(nèi)徑41.25±6.9049.29±10.30*51.68±8.31＃*63.58±11.37※左房?jī)?nèi)徑29.74±6.2130.15±6.12*34.53±5.32＃*45.03±8.22※血尿酸302.68±12.84315.56±23.17416.96±31.51501.16±52.02凝血異常（有/無(wú)）5/416/4711/4112/33尿素氮（mmol/L）8.79±9.1110.34±8.919.22±7.3611.25±6.38血肌酐(umol/L)83.27±27.3688.59±30.18*95.67±13.11＃*99.47±11.19※TC（mmol/L）5.13±1.144.35±1.324.37±1.124.56±2.16*組別1亞組（n=46）2亞組(n=53)3亞組(n=52)4亞組(n=45)TG（mmol/L）1.78±0.871.56±0.761.53±0.831.39±0.63HDL-C（mmol/L）1.43±0.761.38±0.561.26±0.231.26±0.23*LDL-C（mmol/L）3.23±0.982.87±0.952.68±0.862.18±0.37ALT（mmol/L）23.46±9.8019.86±8.6745.32±15.3351.32±11.27AST（mmol/L）18.67±8.5418.56±7.3618.45±8.8920.36±7.56心率值71±10.4173±11.2678±11.4280±13.87注：*P<0.05，1亞組相比；＃P<0.05與2亞組相比；※P<0.05與2亞組及3亞組相比。從上表可以看出，隨著患者年齡的增加，腦鈉肽值、C-反應(yīng)蛋白、左室舒張期末內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、血尿酸含量等指標(biāo)都呈明顯的正相關(guān)性，提示這些指標(biāo)因素對(duì)于患者心功能的反饋?zhàn)饔猛瑯颖容^有代表性，而尿素氮、血肌酐、TG等指標(biāo)的變化趨勢(shì)很小，提示這些功能指標(biāo)對(duì)于反應(yīng)心功能作用的差異性較小，TC、ALT等指標(biāo)和心功能的關(guān)系并無(wú)明顯的正負(fù)相關(guān)聯(lián)系，提示吸煙、高血壓、糖尿病等同樣能影響患者的心臟功能作用。因此心功能的影響因素也是多樣的，采用單一的指標(biāo)作為評(píng)定心功能的方法并不科學(xué)。2.2A、B兩組患者P波離散度的比較A、B兩組患者Pd間期離散度的比較發(fā)現(xiàn)，B4組A4組與其他三個(gè)亞組比較，其Pd增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B3組A3組與A1、A2、B1、B2組兩比較也發(fā)現(xiàn)，其Pd增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A2、B2組在Pd比A1、B1組要增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。八個(gè)亞組與健康對(duì)照組比較，Pd增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2-2。表2-2A、B兩組患者P波離散度的比較組別NPd對(duì)照組3526.43±6.18A1組2539.51±7.39*B1組2138.49±7.42*A2組2946.71±8.69＃*B2組2447.62±8.53＃*A3組3261.23±9.18＆B3組2062.14±9.36＆A4組2669.17±8.75※B4組1970.26±8.36※*P<0.05與健康對(duì)照組相比；＃P<0.05與1亞組相比；＆P<0.05與1、2亞組及對(duì)照組相比；※P<0.05與2亞組及3亞組相比。將統(tǒng)計(jì)結(jié)果按照A、B兩個(gè)亞組分別對(duì)Pd值和分期結(jié)果做回歸線性分析，具體結(jié)果參照?qǐng)D2-1和圖2-2。圖2-1A組Pd值回歸線性圖圖2-2B組Pd值回歸線性圖由上圖可以看出兩個(gè)亞組之間關(guān)于Pd值和NYHA分級(jí)結(jié)果線性特征很明顯，并且還能看出射血分?jǐn)?shù)不同的情況下，Pd值和NYHA分級(jí)結(jié)果并無(wú)明顯差異，提示Pd值對(duì)于心功能的評(píng)價(jià)與射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯關(guān)系。以A組的4個(gè)亞組以及正常對(duì)照組為例，列出Pd值與心功能關(guān)系之間的方差圖，結(jié)果參照?qǐng)D2-3。圖2-3P波離散度方差圖A、B兩組患者QT間期離散度的比較B兩組患者QTd間期離散度的比較發(fā)現(xiàn)，B4組A4組與其他三個(gè)亞組比較，其QTd增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B3組A3組與A1、A2、B1、B2組兩比較也發(fā)現(xiàn)，其Pd增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A2、B2組在QTd比A1、B1組要增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。八個(gè)亞組與健康對(duì)照組比較，QTd增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2-3。表2-3A、B兩組患者組患者QT間期離散度的比較組別NQTd對(duì)照組3529.56±9.23A1組2540.87±7.32*B1組2141.23±7.47*A2組2951.28±6.17＃*B2組2452.37±6.02＃*A3組3264.91±11.58＆B3組2065.11±10.67＆A4組2679.31±14.16※B4組1980.19±13.34※*P<0.05與健康對(duì)照組相比；＃P<0.05與1亞組相比；＆P<0.05與1、2亞組及對(duì)照組相比；※P<0.05與2亞組及3亞組相比。將統(tǒng)計(jì)結(jié)果按照A、B兩個(gè)亞組分別對(duì)QTd值和分期結(jié)果做回歸線性分析，具體結(jié)果參照?qǐng)D2-4和圖2-5。圖2-4A組QTd值回歸線性圖圖2-5B組QTd值回歸線性圖由上圖可以看出兩個(gè)亞組之間關(guān)于QTd值和NYHA分級(jí)結(jié)果線性特征很明顯，并且還能看出射血分?jǐn)?shù)不同的情況下，QTd值和NYHA分級(jí)結(jié)果并無(wú)明顯差異，提示QTd值對(duì)于心功能的評(píng)價(jià)與射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯關(guān)系。以A組的4個(gè)亞組以及正常對(duì)照組為例，列出QTd值與心功能關(guān)系之間的方差圖，結(jié)果參照?qǐng)D2-6。圖2-6QT間期離散度方差圖2.4A、B兩組患者Tpe的比較A、B兩組患者Tpe的比較發(fā)現(xiàn)，B4組A4組與其他三個(gè)亞組比較，其Tpe增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B3組A3組與A1、A2、B1、B2組兩比較也發(fā)現(xiàn)，其Tpe增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A2、B2組在Tpe比A1、B1組要增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。八個(gè)亞組與健康對(duì)照組比較，Tpe增大或延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2-4。表2-4A、B兩組患者Tpe的比較組別NTpe對(duì)照組3581.12±7.36A1組2582.56±8.78*B1組2182.26±6.69*A2組2993.47±10.59＃*B2組2492.08±10.37＃*A3組32104.13±9.42＆B3組20103.89±9.52＆A4組26118.37±11.61※B4組19117.41±11.31※*P<0.05與健康對(duì)照組相比；＃P<0.05與1亞組相比；＆P<0.05與1、2亞組及對(duì)照組相比；※P<0.05與2亞組及3亞組相比。將統(tǒng)計(jì)結(jié)果按照A、B兩個(gè)亞組分別對(duì)Tpe值和分期結(jié)果做回歸線性分析，具體結(jié)果參照?qǐng)D2-7和圖2-8。圖2-7A組Tpe值回歸線性圖圖2-8B組Tpe值回歸線性圖由上圖可以看出兩個(gè)亞組之間關(guān)于Tpe值和NYHA分級(jí)結(jié)果線性特征很明顯，并且還能看出射血分?jǐn)?shù)不同的情況下，Tpe值和NYHA分級(jí)結(jié)果并無(wú)明顯差異，提示Tpe值對(duì)于心功能的評(píng)價(jià)與射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯關(guān)系。以A組的4個(gè)亞組以及正常對(duì)照組為例，列出Tpe值與心功能關(guān)系之間的方差圖，結(jié)果參照?qǐng)D2-9。圖2-9Tpe離散度方差圖3討論3.1心功能與Pd的關(guān)系分析為了能反映心臟內(nèi)各部分依從性非均質(zhì)性的電活動(dòng)，Dilavefis通過(guò)仔細(xì)研究提出了P波離散度這一概念，并認(rèn)為其小于40ms為正常范圍。最近的研究表明，P波離散度是預(yù)測(cè)房性心律失常（尤其是心房纖顫）發(fā)生的一個(gè)新指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)心房纖顫發(fā)生具有較高的靈敏度和特異度[28]。這可能與心房所具有的生理及解剖有關(guān)：①心房肌鏈接的臟器較多，心房肌與這些臟器連接區(qū)域的傳導(dǎo)與心房肌的傳導(dǎo)之間存在差異；②希浦系統(tǒng)在心房肌內(nèi)不完善，左右心房除極不同步，心房肌內(nèi)傳導(dǎo)速度較心室慢，除極時(shí)間長(zhǎng)，除極的不均性，易引起折返環(huán)路；=3\*GB3③心房肌的血供不豐富，在冠狀動(dòng)脈供血不良時(shí)，心房肌較容易引起缺血，而導(dǎo)致傳導(dǎo)不均一。心房肌的這些解剖學(xué)的特點(diǎn)，在冠心病心肌缺血時(shí)導(dǎo)致心臟里面依從性的非均質(zhì)性電活動(dòng)的差異更加明顯，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常（尤其是心房纖顫），而心房纖顫可誘發(fā)心功能不全，反映到體表心電圖上形成Pmax延長(zhǎng)及Pd增大。研究證實(shí)，心肌缺血可導(dǎo)致心臟電生理和心肌結(jié)構(gòu)的異常。受損心房肌纖維與周圍正常心肌間傳導(dǎo)的差異性，會(huì)使沖動(dòng)的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)或?qū)е聜鲗?dǎo)的不均一性，繼而引起Pd的增加，其可能的機(jī)制是：一是缺血會(huì)導(dǎo)致缺血區(qū)鉀離子濃度升高，和正常心肌細(xì)胞之間存在一定的鉀離子濃度梯度；二是H離子聚集能夠激活鉀離子流，再與向內(nèi)的鈣離子流形成對(duì)抗；三是心臟缺血部位的心肌細(xì)胞結(jié)合的地方變得不緊湊，它們的組織結(jié)構(gòu)變化了，電阻值變多，造成傳導(dǎo)抑制[29]。心功能不全者隨射血分?jǐn)?shù)的下降，左心室前負(fù)荷增大，使左心房壓力增加，進(jìn)而使左心房體積增大，最終引起房?jī)?nèi)傳導(dǎo)加重延遲和非均質(zhì)性程度增加，但也可以表現(xiàn)為Pd值的增加。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者隨心力衰竭的程度的加重，Pd值會(huì)逐漸增加，這和Dilaveris等人的研究結(jié)果相一致。同時(shí)研究表明，在冠心病所致心力衰竭患者中，同級(jí)心功能患者，射血分?jǐn)?shù)是否保留對(duì)P波離散度的影響較小，這還需要大樣本來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。P波離散度是近些年提出的一種預(yù)測(cè)心房纖顫發(fā)生的無(wú)創(chuàng)性的心電檢測(cè)手段，而心房纖顫是導(dǎo)致心心力衰竭的主要病因之一，故尚有待進(jìn)一步去積累更多的研究資料，從而全面去評(píng)價(jià)Pd對(duì)冠心病所致心力衰竭的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究對(duì)照組的平均Pd值為26.43，A組4個(gè)亞組的Pd平均值分別為39.51、46.71、61.23和69.17，B組4個(gè)亞組的Pd平均值分別為38.49、47.62、62.14和70.26，都與對(duì)照組的Pd組有明顯的差異，因此Pd值的大小對(duì)于心功能評(píng)價(jià)有明顯指導(dǎo)意義，A組和B組的回歸分析結(jié)果提示Pd值和NYHA分級(jí)結(jié)果線性關(guān)系明顯。3.2心功能與QTd之間的關(guān)系分析諸多文獻(xiàn)表明QTd<50ms為正常范圍。心室肌復(fù)極的不均一性是QTd增大的基礎(chǔ)，最近一些學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，心室肌中層的M細(xì)胞進(jìn)行單項(xiàng)動(dòng)作時(shí)的電位延長(zhǎng)與心室肌內(nèi)膜、外膜及中層M細(xì)胞之間不協(xié)調(diào)，引起心室肌復(fù)極的不均一性，最終導(dǎo)致了QTd增大。QT間期的離散度越大，證明心室肌復(fù)非常不均勻，病變區(qū)域QT間期增大，這種情況很容易產(chǎn)生多發(fā)性的折返激動(dòng)，形成了心室肌電活動(dòng)的不穩(wěn)定狀態(tài)[30]，在臨床上面可以把它作為預(yù)測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。QTd較傳統(tǒng)QT間期更能反映心肌復(fù)極在時(shí)間上面的差異。心肌供血不足會(huì)導(dǎo)致心肌局部電生理改變，使得細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞膜去極化及Na＋、K＋泵能量不夠，離子通道出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，進(jìn)而造成心室復(fù)極的變化，心電圖表現(xiàn)為QTd增大[31]。心肌局部缺血時(shí)，缺血心肌代謝異常，跨動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)及局限性傳導(dǎo)延長(zhǎng)，局部細(xì)胞外低鈣，加之患者自主神經(jīng)失調(diào)，心肌復(fù)極不一致的現(xiàn)象增多，所以心室QTd變大[32]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，心肌細(xì)胞纖維存在慢性缺血，可造成心肌彌漫性損傷，心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死，變少、心肌纖維化，或者是產(chǎn)生疤痕，使局部心肌動(dòng)作電位的時(shí)間，傳導(dǎo)和復(fù)極時(shí)間序列變化較大，心肌電不穩(wěn)定區(qū)的電生理改變?cè)黾有募?fù)極的變異性[33]。在正常情況下，心室復(fù)極的速度可能會(huì)有輕微的不均勻，時(shí)間差約31-89ms。當(dāng)心室肌復(fù)極時(shí)間差達(dá)到100-270ms時(shí)，QT間期延長(zhǎng)，QT離散度增加，這時(shí)心室內(nèi)折返徑路和折返時(shí)間的多變，極易出現(xiàn)惡性心律失常。QTd可直接反映心肌冠狀動(dòng)脈灌注的程度[34]（即冠狀動(dòng)脈通暢度），冠脈狹窄越嚴(yán)重，心肌受損的程度會(huì)隨之加重。當(dāng)嚴(yán)重心肌缺血可導(dǎo)致心室肌的不應(yīng)期改變和延長(zhǎng)，心室復(fù)極極不穩(wěn)定，導(dǎo)致局部傳導(dǎo)速度減慢，QT間期延長(zhǎng)，繼而使QTd增大[35]。此外，心衰患者大多數(shù)都會(huì)因交感神經(jīng)功能亢進(jìn)而引起迷走神經(jīng)張力減弱，缺血的心肌細(xì)胞與正常心肌細(xì)胞復(fù)極間期對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)結(jié)果卻恰恰相反，因此在心肌缺血的組織邊緣會(huì)產(chǎn)生復(fù)極間期時(shí)間的差異性，造成QTd延長(zhǎng)[36]。本次研究結(jié)果顯示，隨著心功能的不斷惡化，QTd會(huì)逐漸增加或延長(zhǎng)，這和國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)論相符[37]。同時(shí)我們的研究表明，在冠心病所致心力衰竭患者中，同級(jí)心功能患者，射血分?jǐn)?shù)是否保留對(duì)QTd的影響較小，這還需要大樣本來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。顯而易見，憑借心電圖獲得的QTd簡(jiǎn)便易行且又無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)手段，可間接地了解冠心病所致心力衰竭病人心室肌的復(fù)極狀態(tài)及心室肌的電生理不穩(wěn)定性，以此去評(píng)價(jià)CHD所致心力衰竭病人的預(yù)后情況。本研究對(duì)照組的平均QTd值為29.56，A組4個(gè)亞組的QTd平均值分別為40.87、51.28、64.91和79.31，B組4個(gè)亞組的QTd平均值分別為41.23、52.37、65.11和80.19，都與對(duì)照組的QTd組有明顯的差異，因此QTd值的大小對(duì)于心功能評(píng)價(jià)有明顯指導(dǎo)意義，A組和B組的回歸分析結(jié)果提示QTd值和NYHA分級(jí)結(jié)果線性關(guān)系明顯。3.3心功能與Tpe的關(guān)系分析Tpe是指T波頂峰至T波終末之間的時(shí)間，可作為心室跨壁復(fù)極離散度大小的量化指標(biāo)。Tpe是一種正常存在的心臟電生理現(xiàn)象,跨壁復(fù)極的離散度突然變大能有效的估測(cè)心律失常的發(fā)生概率[38]。Yan等[39]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)Tpe間期反映了M細(xì)胞和外膜下心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的時(shí)程差異，可作為心室肌跨壁復(fù)極離散度的一項(xiàng)心電指標(biāo)。有些相關(guān)的研究表明：T波的頂峰同心外膜細(xì)胞復(fù)極在結(jié)束的時(shí)候相同，但是T波波尾同M區(qū)細(xì)胞復(fù)極在結(jié)束的時(shí)候相同，所以Tpe間期能說(shuō)明三層心室肌的差異導(dǎo)致心肌跨壁的離散情況，Tpe離散度較之QTd更精確地反映了M區(qū)細(xì)胞復(fù)極在空間上的不協(xié)調(diào)性的大小，兩者更近似地代表心室肌復(fù)極的不均一性。冠心病患者因心肌缺血而導(dǎo)致心肌細(xì)胞Na-K泵的能量不夠，進(jìn)一步延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，但是M細(xì)胞主要的特征是動(dòng)作電位的時(shí)程要長(zhǎng)于心內(nèi)膜心肌細(xì)胞和心外膜心肌細(xì)胞，并在延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程的藥物作用下表現(xiàn)出比心內(nèi)膜心肌細(xì)胞和心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)的幅度更顯著，故心肌缺血使得M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程較心內(nèi)膜心肌細(xì)胞和心外膜心肌細(xì)胞則明顯延長(zhǎng)，Tpe增大[40]。另外，缺血心肌和非缺血心肌電活動(dòng)的不均一性導(dǎo)致TDR增加，伴隨著心功能的惡化，非缺血心肌數(shù)量減少，TDR的增加更明顯，Tpe間期更長(zhǎng)，同時(shí)，伴隨心功能的惡化，心室壁機(jī)械張力增加，心室壁的持續(xù)擴(kuò)張可使心室肌的APD和ERP縮短，隨著缺血心室細(xì)胞增多，ERP縮短的區(qū)域差異，使心肌TDR增加，Tpe間期更長(zhǎng)。冠心病所致心功能不全者還可因植物神經(jīng)紊亂而影響Tpe值，冠心病患者，隨著心功能的惡化，心臟泵血不斷減少，為維持全身臟器的血供，交感神經(jīng)活性增高，從而提高心肌的收縮性，加快心率。交感神經(jīng)刺激可增大犬缺血心肌細(xì)胞的跨壁復(fù)極離散度[41]，但是它的作用機(jī)理還需要展開更為深入的研究。國(guó)外有學(xué)者對(duì)111名前壁AMI患者的Tpe間期同左心室重新構(gòu)建的聯(lián)系進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)Tpe間期/同左室射血分?jǐn)?shù)和左室收縮末期容積存在一定的聯(lián)系（r是0.44和0.27，都是P<0.001）,Te-Te間期/變長(zhǎng)的人半年之后非常容易發(fā)生左心室重構(gòu)現(xiàn)象。盡管以Tpe去評(píng)價(jià)心臟心律失?；蛘呤切牧λソ甙l(fā)生的概率還有待進(jìn)一步確認(rèn)，但是這個(gè)研究結(jié)果可以在臨床上估測(cè)心力衰竭的發(fā)生概率和反映心臟跨壁復(fù)極的離散程度，為估測(cè)致死性的心律失常現(xiàn)象提供了一定的理論支撐。本研究對(duì)照組的平均Tpe值為81.12，A組4個(gè)亞組的Tpe平均值分別為82.56、93.47、104.13和118.37，B組4個(gè)亞組的Tpe平均值分別為82.26、92.08、103.89和117.41，與對(duì)照組的Tpe組的差異較小，Tpe對(duì)于心功能的評(píng)價(jià)指導(dǎo)意義要求靈敏度較高，因此Tpe值的大小對(duì)于心功能評(píng)價(jià)具有指導(dǎo)意義，A組和B組的回歸分析結(jié)果提示Tpe值和NYHA分級(jí)結(jié)果線性關(guān)系明顯。4研究局限性本篇論文屬于單中心的回顧性研究，由于研究的時(shí)間比較短，研究對(duì)象比較少，造成Pd、QTd和Tpe的結(jié)果說(shuō)服力不夠強(qiáng)，需進(jìn)行多中心、大規(guī)模的前瞻性研究去證實(shí)結(jié)論。同時(shí)，我們?cè)谡{(diào)查過(guò)程中因以病例材料為基礎(chǔ)，存在著一定的選擇偏倚，尚有待進(jìn)一步研究糾正。5結(jié)論1.隨著冠心病患者的心臟功能不斷惡化，Pd有增加的趨勢(shì)，其發(fā)生心房纖顫的可能性增加。2.隨著冠心病人的心功能不斷惡化，QT和QTd呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，其惡性心律失常發(fā)生的可能性增加。3.隨著冠心病人的心功能不斷惡化，Tpe呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，其惡性心律失常發(fā)生的可能性增加。參考文獻(xiàn)[1]張鍵,黃怡.苯那普利對(duì)冠心病無(wú)癥狀性心力衰竭患者心功能的影響[J].湖南醫(yī)學(xué),2001,18(1):24.[2]錢方毅.充血性心力衰竭時(shí)循環(huán)自分泌和旁分泌變化[J].中國(guó)循環(huán)雜志,1995(10):513-514.[3]FrancisGS,MeDonaldKM,MrcpiMB,etal.Neurohormonalactiviationinpreclinicalheartfailure:rimodelingandthepotentialforintervention[J].Circulation,1993,87(IV):90.[4]沈澤寧,鄭更生.慢性充血性心力衰竭患者的QT離散度初探[J].中華心血管病雜志,1998,26(6):419.[5]YanGX,AntzelevitchC.CellularbasisforthenormalTwaveandtheelectrocardiographicmanifestationsofthelong-QTsyndrome[J].Circulation,1998,98(18):1928-1936.[6]TeerlinkJR.Recentheartfailuretrialsofneurohormonalmodulation(OvertureandEnable):approachingtheasymptoteo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綜述心率變異性與P波離散度、QT離散度、T峰末的研究進(jìn)展心率變異性心率變異性（HRV指的是心率節(jié)奏快慢變化或RR間期隨時(shí)間所發(fā)生的變化，并用于早期診斷冠心病、糖尿病等心臟自主神經(jīng)功能，是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)的重要指標(biāo)[1]。近些年來(lái)大量國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)充分證明自主神經(jīng)活動(dòng)與包括某些心血管疾病在內(nèi)的多種疾病關(guān)系密切。（一）心率變異性研究現(xiàn)狀Wolf等學(xué)者[2]在1978年對(duì)冠心病進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，竇性心律在每次搏動(dòng)的間期有細(xì)微的漲落，這種漲落需要依靠計(jì)算機(jī)的檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。這種現(xiàn)象在后來(lái)被稱為“心率變異性”。HRV分析數(shù)據(jù)來(lái)自于動(dòng)態(tài)心電圖所記錄的心電信號(hào)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的深入發(fā)展，HRV檢測(cè)技術(shù)也不斷得到改進(jìn)?，F(xiàn)在HRV主要分析手段有頻域分析法、時(shí)域分析法和非線性分析法[3]。頻域分析法同時(shí)域分析法的相關(guān)理論研究比較多，并且計(jì)算方法簡(jiǎn)單，各項(xiàng)指標(biāo)的意義較明確，故在臨床中得到了較多的運(yùn)用。但是最近幾年伴隨非線性理論的發(fā)展變化，利用非線性分析法去研究生理上的各種節(jié)律得到了西方國(guó)家和我國(guó)的普遍關(guān)注。學(xué)者們甚至認(rèn)為它有可能會(huì)改變生理學(xué)的理論基礎(chǔ)。頻域分析法也叫做功率譜分析法，指的是在有限的時(shí)間里心電圖記錄的連續(xù)RR間期值，經(jīng)過(guò)自回歸轉(zhuǎn)換或是快速傅立葉轉(zhuǎn)換作為頻譜，進(jìn)而計(jì)算功率譜密度的措施。利用人工方法將HRV功率譜劃分為：總功率（TP）、高頻帶（HF）、低頻帶（LF）、極低頻帶（VLF）和超低頻帶（ULF）。低頻帶/高頻帶比值能大體反映交感-迷走神經(jīng)張力情況。在對(duì)動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)阻滯會(huì)造成HF消失，LF下降，β-受體阻滯劑使得LF的值變小，β-受體阻滯劑以及迷走神經(jīng)阻斷劑在一起應(yīng)用時(shí)，能將所有的心率波動(dòng)消除。為了進(jìn)一步研究自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)LF和HF所造成的影響，Akselrodl利用血管收縮劑或者是血管擴(kuò)張劑來(lái)造成血壓的變化，進(jìn)而造成自律神經(jīng)張力也隨著改變。如果β腎上腺素神經(jīng)阻礙時(shí)，把動(dòng)脈壓值變大，會(huì)使迷走神經(jīng)變得興奮，LF也隨之變大。如果迷走神經(jīng)受到阻礙，把動(dòng)脈壓變小，會(huì)使得p腎上腺素能神經(jīng)變得興奮，LF也隨之變多。研究發(fā)現(xiàn)，HF受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，LF則受迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的共同調(diào)節(jié)，同壓力感受器的性能存在很大的聯(lián)系[4]。研究還發(fā)現(xiàn)頻域參數(shù)和時(shí)域參數(shù)存在一定的關(guān)聯(lián)[5]。24hHRV的功率在任何頻段，都有一個(gè)與之對(duì)應(yīng)的時(shí)域參數(shù)。Bigger等人的研究表明能反映迷走神經(jīng)的PNN50和r-MSSD與HF有強(qiáng)關(guān)聯(lián)；VLF、LF、HF和SDNNindex有強(qiáng)相關(guān)性，說(shuō)明SDNNindex交感神經(jīng)的張力同迷走神經(jīng)的張力之間相互影響[6]。心率波動(dòng)不僅受包括身體活動(dòng)在內(nèi)的環(huán)境因素的影響，亦可在靜息狀態(tài)下發(fā)生。如呼吸之類的其他生理節(jié)奏與之互相作用，加上微小干擾（如心室早收縮）的影響，導(dǎo)致該時(shí)間序列是不恒定的，因此用線性方法難以完全解釋清楚[7]。隨著非線性動(dòng)力學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，后來(lái)學(xué)者對(duì)使用建立在分形理論基礎(chǔ)上的非線性動(dòng)力學(xué)理論來(lái)研究HRV問(wèn)題更加感興趣，目的是利用這一新興的研究工具來(lái)發(fā)現(xiàn)隱藏的信號(hào)差異。盡管Tapanainen[8]的研究證明在心血管意外事件的預(yù)測(cè)上，非線性分析方法的效能勝于線性分析方法，但由于其理論基礎(chǔ)復(fù)雜和難以理解，導(dǎo)致該方法并未在臨床中得到廣泛運(yùn)用。（二）HRV臨床研究的意義HRV臨床研究對(duì)心血管疾病的早期診斷、病中監(jiān)護(hù)和預(yù)后評(píng)估都有重要價(jià)值。已有研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病所致心力衰竭患者HRV會(huì)發(fā)生變化。甚至，在心力衰竭癥狀發(fā)生之前，HRV就已經(jīng)減少[9]。在心臟功能為III或IV級(jí)的患者中，LF/HF的比值會(huì)增大，這證明患者自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂。在這一人群中，交感神經(jīng)活性增加最多，過(guò)度激活交感神經(jīng)會(huì)造成患者出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象。故自主神經(jīng)與心力衰竭所致的惡性心律失常、心源性猝死密切相關(guān)。Meloni等[10]研究發(fā)現(xiàn)，變異性心絞痛在發(fā)病之前HRV中低頻變化十分明顯，并伴有冠脈嚴(yán)重的患者比那些冠脈正?；颡M窄小于40%患者的HRV變小更多。研究還發(fā)現(xiàn)，HRV比較低的冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變會(huì)相當(dāng)嚴(yán)重，并且康復(fù)效果極差。在急性心肌梗死病人中，HRV可用作預(yù)測(cè)患者病死率的重要指標(biāo)之一。HRV是不穩(wěn)定心絞痛中期和住院期病死率的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，其意義與室速等同。Doulalas[11]發(fā)現(xiàn)，SDNN降低與肌酸激酶與同工酶峰值、左心室射血分?jǐn)?shù)和心功能KILLIPS分級(jí)關(guān)系不容忽視。然而HRV分析在臨床上的運(yùn)用也有一定的局限性?，F(xiàn)在大多數(shù)采用的是HRV軟件測(cè)定，但是異位心電信號(hào)的采集和處理差異較大，RR間期測(cè)量以及指標(biāo)計(jì)算各有不同。迫切需要建立一些標(biāo)準(zhǔn)，使HRV成為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目[12]。二.P波離散度（一）Pd與心房纖顫P波離散度是Dilavefis等提出的反映心房?jī)?nèi)各部位非均質(zhì)性的電活性的一個(gè)新方法。近十年的研究表明，P波離散度是預(yù)測(cè)房性心律失常（尤其是心房纖顫）發(fā)生的一個(gè)新指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)心房纖顫發(fā)生具有較高的靈敏度和特異度[13]。對(duì)安靜仰臥位患者，采用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄紙速度，25毫米/秒，電壓為1mV/cm，選定圖形清晰的心動(dòng)周期測(cè)量。P波起點(diǎn)與等電位交點(diǎn)為測(cè)量起點(diǎn)，P波終點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)為測(cè)量終點(diǎn)。測(cè)量12導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限，每三個(gè)P波導(dǎo)測(cè)量值來(lái)計(jì)算平均值，然后找到最小P波時(shí)限及P波最大時(shí)限，P波離散度（Pd=Pmax-Pmin）即兩者之差。研究表明[14]，當(dāng)Pd>40ms時(shí)，預(yù)測(cè)心房纖顫的靈敏度達(dá)83%，特異度為85%。蔣金全等學(xué)者的研究也得出了類似的結(jié)果[15]。Turgut研究發(fā)現(xiàn)[16]，孤立性陣發(fā)性房顫病人的Pd要明顯高于對(duì)照，且當(dāng)其與P波最大時(shí)限聯(lián)合觀察時(shí)，預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的準(zhǔn)確性可提高到90%及以上。（二）Pd與心血管疾病現(xiàn)有研究已證明，很多心血管疾病均可導(dǎo)致Pd增加，繼而引起心房纖顫。朱永軍[17]將60名冠心病病人按是否發(fā)生房顫分為兩組，兩組的性別、年齡及數(shù)量均具有可比性。研究發(fā)現(xiàn)觀察組Pd值要顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明冠心病所致房顫的病人Pd值顯著大于未發(fā)生房顫病人。Dilaveris等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，冠心病病人心絞痛發(fā)作時(shí)，Pd顯著增加，且Pd增加幅度與病變血管支數(shù)及病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系，尤其是合并左室功能不全的病人，其Pd值更高。高血壓是導(dǎo)致心房纖顫的主要危險(xiǎn)因素[18]。Cagirci等[19]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人Pd值較對(duì)照組顯著增大，且急性高血壓發(fā)作期Pd逐步增加。然而服用高血壓相關(guān)藥物（如ACEI、β受體阻滯劑或ARB類藥物）后，患者Pd要比血壓升高時(shí)明顯下降[20-22]。心房纖顫是二尖瓣狹窄最常見的并發(fā)癥之一。已有研究[23]發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者Pd明顯高于正常人，這類患者行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)，左心房?jī)?nèi)徑和左心房壓力將得到改善，交感神經(jīng)興奮性降低，與術(shù)前相比，Pd將顯著下降。由于心房肌的纖維傳導(dǎo)較慢，左右心房間電活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)生理性的不同步現(xiàn)象。心房肌肉排列順序的各異性導(dǎo)致各電活動(dòng)存在異向性。心房緩慢傳導(dǎo)區(qū)位于房間解剖學(xué)屏障周圍，如卵圓窩、肺靜脈的周圍、冠狀靜脈竇、房室瓣環(huán)口及房室間隔，這些地方均會(huì)造成電活動(dòng)彌散性的擴(kuò)大，在心電圖上表現(xiàn)為P波間期持續(xù)延長(zhǎng)以及不同導(dǎo)聯(lián)P波間期的差異增大即Pd增加。有研究顯示，Pd不僅可預(yù)示房顫的發(fā)生，亦可暗示器質(zhì)性房顫的發(fā)展，是預(yù)測(cè)患者發(fā)生房顫幾率和危險(xiǎn)度的一項(xiàng)簡(jiǎn)單且有價(jià)值的指標(biāo)。作為預(yù)測(cè)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一種有效而簡(jiǎn)單的體表心電圖指標(biāo)，Pd具有較為良好的臨床應(yīng)用前景，但其存在的局限性也不容忽視。P波波型較小，測(cè)量存在一定的不確定性，這使得在臨床上用Pd預(yù)測(cè)房性心律失常有一定障礙。目前Pd臨床資料較為匱乏，大部分研究也都選擇在少量患者中進(jìn)行，未來(lái)仍需要大樣本的前瞻性研究，以逐步改善Pd測(cè)量的重復(fù)性和可靠性[24]。三.QT間期離散度（一）QT間期離散度與猝死QT間期是指心電圖上從QRS波群的起點(diǎn)到T波結(jié)束，包含心室除極和復(fù)極化過(guò)程在內(nèi)的時(shí)間。當(dāng)心室去極化處于正常狀態(tài)時(shí)，常規(guī)心電圖QT間期成為反映心室復(fù)極的指標(biāo)。QT離散度（QTd）即12導(dǎo)聯(lián)中心電圖QT間期最大值和QT間期最小值之差，反映了心室復(fù)極時(shí)間和空間的異質(zhì)性。心電圖記錄各導(dǎo)聯(lián)有同步和非同步之分。同步心電圖可對(duì)同一心動(dòng)周期的波形進(jìn)行觀察，減少心臟心率變異性的影響和提高精度。在測(cè)量中，Q波起點(diǎn)（在無(wú)Q波時(shí)以R波為起點(diǎn)）為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)T波結(jié)束為終點(diǎn)。心電圖的描記速度可以用25mm/s、50mm/s或100mm/s。一般認(rèn)為最佳速度為50-100mm/s，該速度下可減少系統(tǒng)誤差[25]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，紙速度50mm/s時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)T波判斷不清的情況。由于QT間期受心率影響較大，且各種導(dǎo)聯(lián)對(duì)QTmax和QTmin所造成的影響不同，所以它的意義受到質(zhì)疑[26]。目前專家們認(rèn)為，QTd是反映心室復(fù)極不均一的指標(biāo)，而心室異常復(fù)極是導(dǎo)致惡性心律失?；蜮赖纳砘A(chǔ)。研究[27]表明，室性心律失常的發(fā)生率與QT離散度是成正比的，即更大的QTd，就有較高的室性心律失常的發(fā)生率，因此認(rèn)為QTd增加是冠心病和心律失常造成的死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)國(guó)外研究[28]記錄612名冠心病病人PCI術(shù)前和術(shù)后6小時(shí)心電圖，計(jì)算術(shù)前和術(shù)后QTd的差（△QTcd），并且隨訪1