門脈高壓主要并發(fā)癥治療課件

關(guān)于門脈高壓主要并發(fā)癥治療第1頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1906年由Gilbert和Villast首次提名定義：門脈壓力＞10mmHg（正常4～10）

門脈壓梯度=門脈壓—下腔靜脈壓

＞5mmHg門脈高壓

6～10mmHg門脈高壓亞臨床期＞10mmHg靜脈曲張＞12mmHg靜脈曲張出血

（正常下腔靜脈壓4～6mmHg）

★第2頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

最常用評估方法

肝靜脈壓力梯度（HVPG）

=肝靜脈楔壓(WHVP,6～12)－自由肝靜脈壓(FHVP,2～7)代表肝竇壓力股靜脈楔入肝靜脈最小分支，測得肝靜脈楔壓正常3-5mmHg

＞10mmHg出現(xiàn)靜脈曲張＞12mmHg出血可能

出血患者＞20mmHg是早期再出血的高危標(biāo)志AASLDPRACTICEGUIDELINESHepatology200746:921-938第3頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三HVPG測量：經(jīng)球囊導(dǎo)管在肝內(nèi)測量第4頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三門脈高壓5年生存率60%～70%

病死率25%～70%

是慢性肝病最常見并發(fā)癥其中肝硬化（占80%強(qiáng)）并發(fā)癥：

門脈高壓性胃病和腸病胃底食管靜脈曲張及破裂出血

腹水伴低蛋白血癥腎功不全門體短路腦病脾功能亢進(jìn)肝肺綜合征★第5頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（一）血流阻力增加

1、竇前性先（后）天性門靜脈狹窄門靜脈血栓形成血吸蟲病脾靜脈血栓形成

2、竇性（1）急性重型病毒性肝炎酒精性肝炎二、門脈高壓癥分類A1★第6頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（2）慢性病毒性肝炎肝硬化酒精性肝硬化慢性肝炎活動伴嚴(yán)重纖維化隱原性肝硬化原發(fā)性和繼發(fā)性膽汁性肝硬化非硬化性門脈高壓（門V主要分支狹窄或血栓）肝竇阻塞綜合征（sinusoidalobstructionsyndrome,SOS)化療，中草藥（吡咯雙烷生物堿）及毒物等門脈高壓癥分類A2★第7頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

肝豆?fàn)詈俗冃裕ǜ?、腦等臟器銅過量積聚）

α1-AT（血漿α1-AT量和質(zhì)缺陷，伴兒童和成人肝病和成人肺氣腫）卟啉?。ㄑt素合成酶缺陷，卟啉及前體積蓄和分泌，致肝、神經(jīng)和皮膚損傷）肝淀粉性變（淀粉樣蛋白肝內(nèi)沉積，細(xì)胞毒）血色病（原發(fā)、繼發(fā)鐵負(fù)荷過量綜合征）結(jié)節(jié)病（系統(tǒng)性肉芽腫，非干酪性）囊性纖維化（外分泌腺異常，胰功能不全，肺損傷，肝硬化）肝惡性腫瘤白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥門脈高壓癥分類A3★第8頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三3、竇后性肝靜脈血栓形成(經(jīng)典Budd-Chiari綜合征)

肝小靜脈閉塞癥下腔靜脈閉塞癥縮窄性心包炎反復(fù)右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝內(nèi)）門脈高壓癥分類A4★第9頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

肝靜脈/下腔靜脈阻塞綜合征：

肝腫大、右上腹痛和進(jìn)行性頑固性腹水表現(xiàn)最為突出

30～40歲年齡段發(fā)病率較高

可表現(xiàn)為：暴發(fā)型（數(shù)小時至數(shù)天）急性型（病程1月）亞急性型（病程6個月左右）慢性型（多數(shù)1年以上）注意：

VOD、SOS也可引起類似綜合征（接受化療、放療、免疫抑制治療或吡咯雙烷生物堿中草藥）Budd-Chiari綜合征A5★第10頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三門靜脈血栓形成門靜脈血管瘤

門靜脈狹窄

門靜脈-肝動脈瘺

化膿性門靜脈炎

門靜脈疾病

A6★第11頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三三、頑固性腹水處理

美國肝病學(xué)會成人肝硬化腹水診療指南(2009版)Hepatology：PublishedOnline:23Jan2009/journal/121659823第12頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

分類Ⅰ類有證據(jù)表明或普遍認(rèn)為治療措施有益、有用、有效Ⅱ類治療措施的有用性、有效性證據(jù)和觀點(diǎn)不一致Ⅱa類多數(shù)證據(jù)表明有用、有效；多數(shù)人認(rèn)為有用、有效Ⅱb類多數(shù)證據(jù)表明無用、無效；多數(shù)人認(rèn)為無用、無效Ⅲ類有證據(jù)表明或普遍認(rèn)為治療措施無用、無效，甚至有害證據(jù)水平A級多個隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析B級一個隨機(jī)對照或非隨機(jī)臨床試驗C級僅為專家共識、病例觀察或醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)推薦意見分級第13頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

評估與診斷

1、首次發(fā)生腹水患者無論門診或住院均應(yīng)進(jìn)行腹腔穿剌以明確腹水的性質(zhì)。（Ⅰ，C）2、因腹穿時出血非常罕見，腹腔穿剌前不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或單采血小板。（Ⅲ，C）第14頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

腹水分析3、腹水檢測項目應(yīng)包括：腹水細(xì)胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。（Ⅰ，B）4、疑有腹水感染時，推薦用抗生素治療前做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。（Ⅰ，B）5、腹水的其它檢驗項目應(yīng)根據(jù)疾病而定（表1）。6、（Ⅱa，C）對各種類型腹水患者不建議作CA125測定。（Ⅲ，B）第15頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三表1.腹水的實驗室檢查常規(guī)項目建議項目不常用項目無價值的項目細(xì)胞計數(shù)及分類血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌培養(yǎng)抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)酸堿度（pH）白蛋白葡萄糖細(xì)胞學(xué)檢查乳酸總蛋白乳酸脫氫酶甘油三酯膽固醇淀粉酶總膽紅素纖維粘連蛋白革蘭染色糖胺多糖第16頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

7、酒精性肝損傷腹水患者需戒酒。（Ⅰ，B）8、肝硬化腹水的一線治療包括限鈉飲食（88mmol/L，相當(dāng)于每天2g氯化鈉）和口服利尿劑（螺內(nèi)酯單用或聯(lián)用呋噻米）。（Ⅱa，A）9、除非患者血鈉<120~125mmol/L，否則不應(yīng)限制液體的攝入。（Ⅲ，C）10、對張力性腹水的患者，應(yīng)作治療性腹腔穿剌放液術(shù)。（Ⅱa，C）11、利尿劑敏感性腹水推薦限鈉飲食和口服利尿劑治療，其次為序貫性大量腹腔放液治療。（Ⅱa，C）12、肝硬化腹水患者可考慮肝移植治療。（Ⅰ,B）腹水的治療第17頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

13、持續(xù)大量腹腔放液為難治性腹水患者的一個治療選擇。（Ⅰ，C）14、單次排放腹水量小于4~5L者，不必在腹穿后輸注白蛋白。（Ⅰ，C）15、大容量排放腹水的患者，建議每1L腹水輸入6~8g白蛋白。（Ⅱa，C）16、難治性腹水者，應(yīng)優(yōu)先安排進(jìn)行肝移植治療。（Ⅱa，C）17、符合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(TIPS)的隨機(jī)對照試驗入選條件的特定患者可考慮TIPS治療。（Ⅰ，A）18、不適合行腹穿、肝移植或TIPS的難治性腹水患者可由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔靜脈分流術(shù)。（Ⅱb，A）難治性腹水第18頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三19、靜脈輸注白蛋白聯(lián)合血管活性藥物（如奧曲肽和米多君）可用于Ⅰ型肝腎綜合征的治療。（Ⅱa，B）20、合并Ⅰ型肝腎綜合征的肝硬化腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植手術(shù)。（Ⅰ，B）肝腎綜合征第19頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三21、疑似自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的患者（如腹痛、肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞升高），應(yīng)多次進(jìn)行腹穿以明確診斷。（Ⅰ，B）22、腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈點(diǎn)滴三代頭孢菌素，推薦頭孢他啶（2g，Q8h）。（Ⅰ，A）23、未接觸過喹諾酮類藥物，且無嘔吐、休克、2級以上肝性腦病或血清肌酐<3mg/dL的患者，口服諾氟沙星（400mg/次，每日2次）是一個替代治療選擇。（Ⅱa，B）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1第20頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三24、腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3并且有感染的癥狀和體征（體溫>37.8℃、腹痛或肌緊張）的患者，等待腹水培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)開始經(jīng)驗性的抗生素治療，如靜滴三代頭孢菌素，推薦頭孢他啶（2g，Q8h）。（Ⅰ，B）25、腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎的患者，應(yīng)測定腹水中總蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖、革蘭染色、癌胚抗原和堿性磷酸酶，以鑒別SBP與繼發(fā)性腹膜炎。（Ⅱa，B）26、腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250/mm3且臨床懷疑SBP的患者，如果血清肌酐>1mg/dL、尿素氮>30mg/dL或膽紅素>4mg/dL，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的6h內(nèi)大量靜滴白蛋白（1.5g/kg），連續(xù)2d，從第3天起每日輸注1g/kg白蛋白。（Ⅱa，B）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎2第21頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三27、對于肝硬化合并消化道出血的患者，應(yīng)靜滴頭孢曲松（每日1次）或口服諾氟沙星（每日兩次）共7d。（Ⅰ，A）28、曾有SBP的肝硬化腹水患者應(yīng)接受預(yù)防性諾氟沙星（每天1次）或復(fù)方磺胺甲噁唑治療。（Ⅰ，A）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防1第22頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三29、對無消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水白蛋白<15g/L并有以下一項異常者：血肌酐>1.2mg/dL，尿素氮>25mg/dL，血鈉<130mmol/L，或Child-Pugh評分>9分且總膽紅素>3mg/dL，應(yīng)接受長期口服諾氟沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療。（Ⅰ，B）30、每日使用抗生素的效果優(yōu)于間斷用藥，因后者易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，因此推薦每日一次給予抗生素。（Ⅱb，C）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防2第23頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）

≥11g/L：

97%以上為門脈高壓(腹水與血標(biāo)本同時抽取)

常見：肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、

Budd-Chiari綜合征、門靜脈栓塞、肝靜脈阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴發(fā)性肝功衰竭處理原則：限鈉及應(yīng)用利尿劑≤11g/L：

常見：腹膜腫瘤，結(jié)核、胰源性腹水，結(jié)締組織病和淋巴管破裂等★頑固性腹水處理1第24頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

1、腹水常規(guī)處理要點(diǎn)

（1）肝硬化腹水治療原則：

限制鈉鹽（2g/day）和口服利尿劑。多數(shù)無須限制液體攝入。 常見慢性低鈉血癥極少有嚴(yán)重危害 快速糾正低鈉血癥可能更有害 血清鈉<120mmol/L者，應(yīng)限制液體攝入(Ⅲ)

通常血鈉<110mmol/L時才出現(xiàn)低血鈉癥狀

頑固性腹水處理2第25頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（2）推薦利尿方案

螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿），以100mg/40mg比例增加，維持血鉀平衡。最大劑量為400mg和160mg/day，出現(xiàn)低血鉀可暫停速尿。 肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度限鹽和上述利尿方案對90%的腹水病人有效。頑固性腹水處理3第26頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

2、難治性腹水處理

（1）腹穿放液佐以白蛋白

血清肌酐下降(P<0.01)

低鈉血癥明顯改善（P<0.01）

2004年美國肝病學(xué)會推薦：一次放腹水＜5L，可不輸?shù)鞍?，如?L，每增加1L，輸白蛋白10g(Ⅱ-2)頑固性腹水處理4第27頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（2）自身腹水濃縮回輸濃縮回輸可大大減少外源性白蛋白應(yīng)用，防止白蛋白抗體產(chǎn)生和節(jié)省開支； 保留分子量大于60,00的多肽和蛋白成分； 濃縮2~6倍，鈉鹽被大量清除；增加回血容量，改善腎功能；由于自身的蛋白補(bǔ)充量大，病人癥狀明顯消除且生活質(zhì)量明顯改善少數(shù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感染和上消化道出血等，可預(yù)防 乳糜性腹水進(jìn)行濃縮回輸，也頗為安全有效頑固性腹水處理5第28頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（3）自身腹水水濃縮腹腔回輸用于對自身腹水靜脈回輸不適應(yīng)者。每次清除3000~8000ml腹水及腹水中的鈉離子和小分子物質(zhì)。（改善腎血流量，消除鈉潴留） 肌酐、尿素氮升高的病人，亦可先行腹腔至腹腔的透析，再予濃縮后靜脈回輸，既安全又解決腎功不全問題。

頑固性腹水處理6第29頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三濃縮中的腹水第30頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（4）癌性腹水離心濃縮回輸癌性腹水發(fā)展快，癥狀重，放液后復(fù)原快，由于血漿蛋白丟失和有效循環(huán)量降低，患者會迅速衰竭。 排放腹水4~6L，用大容量離心機(jī)2500rpm/min離心15min，癌細(xì)胞等細(xì)胞成分沉淀，分離出上清液濃縮后由靜脈回輸。 排放后即行腹腔化療，不少患者腹水得到完全控制。頑固性腹水處理7★第31頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSS）遠(yuǎn)期療效不佳 術(shù)后三月支架堵塞發(fā)生率很高 一項隨機(jī)試驗報告指出，死亡率高于藥物治療組。 美國國立衛(wèi)生研究院的協(xié)作會議列為“不確定”療法，但可作為等待肝移植的過渡方法。2004年美國肝病學(xué)會建議進(jìn)入肝移植登記的頑固性腹水患者可應(yīng)用（Ⅰ）頑固性腹水處理8第32頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

腹腔流體靜力壓大于中心靜脈壓3cmH2O，瓣膜開啟，腹水流入上腔靜脈美國肝病學(xué)會成人肝硬化腹水診療指南(2009版)：

不適合行腹穿、肝移植或TIPS的難治性腹水患者可由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔靜脈分流術(shù)。（Ⅱb，A）（6）腹腔頸內(nèi)靜脈回流術(shù)（PVS）頑固性腹水處理9★第33頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Denver雙瓣膜分流管商品名：DenverRPAK,Double-ValvedShunt

示意圖

靜脈導(dǎo)管X光顯影帶

第二單向瓣膜

縫合墊

第一單向瓣膜X光顯影帶

腹腔導(dǎo)管

彈性小室（泵）剖面圖,室內(nèi)箭頭為腹水流動方向。Denver管結(jié)構(gòu)示意圖第34頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

PVS適應(yīng)證是：

（1）嚴(yán)格內(nèi)科處理或外科手術(shù)減低門脈壓后仍然無效的肝硬化腹水 （2）不適宜外科分流手術(shù)的難治性腹水以及癌性腹水的腹腔減壓

頑固性腹水處理10★第35頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三體重均降低：術(shù)后2周由術(shù)前63.5kg降至60.2kg，平均下降2.8kg。腹圍均下降：術(shù)后2周94.7cm下降至80.2cm,平均下降14.5cm。

頑固性腹水處理11療效第36頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三頑固性腹水處理12尿量增加：術(shù)后2周24小時尿量比術(shù)前增加1048.8ml(p<0.01)。Cr明顯下降由217.4μmol/L下降至155.2μmol/LBUN由12.1mmol/L下降至7.5mmol/L（p<0.05）療效第37頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三病例介紹★腹圍：101cm尿量：1000ml/24h腹圍：８３cm尿量：２５００ml/24h第38頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

病例介紹（2）★腹圍：１０４cm尿量：６００ml/24小h腹圍：８８cm尿量：１７５０ml/24h第39頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1、仍有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生，須進(jìn)一步探索和預(yù)測并發(fā)癥和預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。2、Denver管依賴進(jìn)口，推廣受一定限制，應(yīng)開展國產(chǎn)化研究。3、病例數(shù)還需擴(kuò)大，獲取更有說服力的資料。頑固性腹水處理13存在問題★第40頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三我國每年進(jìn)展為終末期肝病約30萬，肝移植僅1000余人，本方法可滿足病人解除終末期病痛折磨，實用性強(qiáng)。對消化道腫瘤，血管性疾病等引起難治性腹水應(yīng)用有重要意義。如癌性腹水和Budd-Chiari合征,雖為姑息，但確能解決臨床問題和改善生質(zhì)量，有一定需求群體。頑固性腹水處理14意義★第41頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

頑固性腹水預(yù)示肝病進(jìn)入終末期，肝移植較為理想，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已列為常規(guī)手術(shù)由于供體緊張，應(yīng)重視親體肝移植頑固性腹水處理153、肝移植★第42頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

肝腎綜合征1

肝功能衰竭和肝硬化晚期（終末期），常見并發(fā)癥，發(fā)病率8%，是腎臟功能性異常病譜中一個極端情況發(fā)病機(jī)理：內(nèi)臟血管顯著擴(kuò)張，全身A極端低充盈，激活血管緊張素系統(tǒng)，腎血管強(qiáng)力收縮，腎灌注和腎小球濾過率（GFR）明顯下降，晚近認(rèn)為心功不全同樣重要（修訂的外周A擴(kuò)張說）水鈉潴留是發(fā)生HRS的高危因素第43頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三肝硬化的功能性腎功異常

肝腎綜合征2

異常臨床后果鈉潴留（首要表現(xiàn)）腹水及水腫水潴留自發(fā)性稀釋低鈉血癥腎血管收縮肝腎綜合征（1）有效血容量降低致抗利尿激素分泌增加是水潴溜最重要的因素，尿鈉排出少于攝入，細(xì)胞外液以腹水和水腫積存

（2）腎素-血管加壓素-醛固酮系（RAAS）的血管緊張素Ⅱ和醛固酮作用于近和遠(yuǎn)曲小管，鈉重吸收增加致鈉潴溜第44頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三A肝硬化、HRS患者腎臟的A造影B同一患者死后同側(cè)腎臟的A造影Epsteinetal.(1970)第45頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

肝腎綜合征3臨床特征：1、腎排鈉、排水功能嚴(yán)重減退，多表現(xiàn)為稀釋性低鈉2、無急性腎小管壞死或僅有與腎功損害不成比例的輕微病理損傷3、肝衰竭改善或肝移植后腎功能可改善，患腎作為供腎可發(fā)揮正常功能4、診斷須排除其他原因致腎衰，一旦發(fā)生，除非肝移植，存活率極低（＜10%）第46頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ型：腎衰快速進(jìn)展，預(yù)后極差，Cr(正常40-120μmol/L)2W＞220μmol/L（2.5mg/dl）,平均356μmol/L，中位生存期2W，生存率10%

誘因：大出血、大手術(shù)、嚴(yán)重肝衰特別是自發(fā)性腹膜炎（SBP，30%）等強(qiáng)炎性應(yīng)答，即使SBP快速控制，發(fā)生率仍高（合并其他感染則發(fā)生率低）

SBP誘發(fā)Ⅰ型HRS常伴肝和循環(huán)功能快速惡化（黃疸、凝血障礙、肝性腦病、低血壓癥等）

FasolatoS,Hepatology.2007;45:223-229

HRS分型：1第47頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ型：

Cr＞130μmol/L(1.5mg/dl)，其它條件不符合Ⅰ型者腎衰進(jìn)展較緩和，Cr＜220μmol/L（2.5mg/dl），平均178μmol/L，中位生存期約6個月，主要為利尿劑無反應(yīng)的頑固腹水，在感染等誘因下可進(jìn)展為Ⅰ型。

HRS分型：2第48頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

Ⅰ和Ⅱ型似乎并非同一疾病不同表現(xiàn)，而是不同臨床綜合征。

Ⅱ型可能代表真正功能性腎衰

Ⅰ型與感染性休克等急性腎衰有相似性（SBP?？烧T發(fā)1/3），多器官衰竭在Ⅰ型常見，而在Ⅱ型少見

HRS分型說明：第49頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

1、腹水病史

2、無肝腫大

3、營良不良

4、Cr≥1.5mg/dl(130μmol/L)5、低血鈉

6、高血鉀

7、低尿鈉排出

8、低血漿滲透壓

9、高血漿滲透壓10、高血漿腎素活性11、低動脈壓12、水負(fù)荷后腎排水降低13、血漿去甲腎上腺素水平升高14、食管靜脈曲張

HRS高危因素*1、指標(biāo)5天低鹽飲食和不使用利尿劑*2、與經(jīng)典肝功能如sBilsALb、PT及Child-Pugh似無關(guān)

第50頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2005國際腹水俱樂部（InternationalAscitesClub）

HRS診斷：11、肝硬化伴腹水2、血清肌酐>130mmol/L（1.5mg/dL）；（由于尿液收集存在誤差，廢除肌肝清除率）3、停用利尿劑并使用白蛋白擴(kuò)容至少2天后血清肌酐無降低（未降至≤130mmol/L）；白蛋白推薦劑量是1g/kg·d,最大劑量為100g/d4、無休克

SalernoF,Gut,2007,56:1310-1318第51頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2005國際腹水俱樂部（InternationalAscitesClub）

HRS診斷：25、當(dāng)前或最近未使用腎毒性藥物6、無蛋白尿（＜500mg/d）、無鏡下血尿（尿紅細(xì)胞＜50/HP）和/或腎臟超聲檢查無異常提示的腎實質(zhì)病變（將尿量、尿鈉、尿滲透壓/血滲透壓去除）SalernoF,Gut,2007,56:1310-1318第52頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1、肝硬化伴腹水的腎小管壞死特殊性：少尿、低尿鈉，而HRS尿鈉濃度相對高2、HRS須與腎前急性腎衰（利尿、腎外液體丟失）鑒別，HRS擴(kuò)容后腎功無改善，故須行利尿劑和擴(kuò)容后評價腎功能3、建議白蛋白擴(kuò)容，因隨機(jī)試驗表明在自發(fā)性腹膜炎（SBP）患者優(yōu)于等滲鹽水和羥乙基淀粉4、休克后出現(xiàn)腎衰，更傾向診斷為急性腎小管壞死HRS診斷說明1第53頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三5、肝硬化合并感染可發(fā)生暫時性腎衰，感染控制后可恢復(fù)（約1/3），因此擴(kuò)容和抗生素治療后腎功能無恢復(fù)跡象支持診斷6、與原有腎臟病，如：HBV、HCV感染的腎小球腎炎（免疫復(fù)合物），酒精性肝硬化（IgA沉積）等鑒別（腎體積縮小，形態(tài)和結(jié)構(gòu)不規(guī)則）7、排除藥物性腎損傷：氨基糖苷類、非甾體類消炎藥和血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽類等）

FernandezJ,Hepatology,2005,42:627-634HRS診斷說明2第54頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1、肝移植：3年生存率60%

（不伴HRS為70%-80%))

生存期極短，多數(shù)等不及，

MELD評分排序部分解決（HRS優(yōu)先）縮血管藥和AIb為更多患者獲機(jī)會，并降低術(shù)后早期死亡率

移植前常規(guī)透析易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、出血和感染，可改連續(xù)血液凈化

FK506和環(huán)胞素A有一定腎毒性，術(shù)后GFR可進(jìn)一步下降甚至需要透析（約35%），有建議延遲至移植后48-96h使用。通常1月內(nèi)腎功恢復(fù)Ⅰ型HRS治療1第55頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2、縮血管藥、補(bǔ)充Alb改善A充盈垂體后葉素、特利加壓素、去甲腎上腺素或聯(lián)合口服甲氧胺福林或第1-3周皮下或靜脈奧曲肽（100μg，3/d）;鳥氨酸加壓素不良反應(yīng)近30%，不能用于臨床Hepatology,1999;30:870-875

藥物至少用7-15天（腎功改善較緩）治療目標(biāo)：

Cr↓130μmol/L，需同時聯(lián)用Alb1g/kg，以后20-40g/d

12項176例HRS（Ⅰ型141）中9項（150例）64%Cr↓120μmol/L，且大部分未復(fù)發(fā)

AlessandriaC,JHepatol.2007.47:499-505Ⅰ型HRS治療2第56頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三13項包括生存率研究，8項用縮血管藥物96例和5項其他療法65例：

1和3個月生存率Pomier-LayrguesG,Hepatology,2003;38:238-243.Ⅰ型HRS治療3生存率n1個月3個月肝移植縮血管藥9641.6%30%34其他653%0%0第57頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三特利加壓素：缺血性不良反應(yīng)低于10%（但應(yīng)重視）開始0.5-1mg/4-6h,如3d內(nèi)Cr未下降30%加倍，最大12mg/d。AIb初為1g/kg，而后20-40g/d，監(jiān)測CVP。有效者持續(xù)到Cr↓120μmol/L以下

法國22家醫(yī)院99例Ⅰ型HRS，用特制加壓素70%加AIb，58%腎功改善,1月生存40%,3月生存22%，13例獲肝移植機(jī)會

Gastroenterology2002;122:923-930GinesP.Hepatology2001;34:52A

Gut,2007,56:1310-1318.Ⅰ型HRS治療4第58頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三特利加壓素相對禁忌證：

冠心病、心肌病、心律失常病史腦血管病史下肢閉塞性血管病高血壓哮喘高齡

Ⅰ型HRS治療4第59頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Nd在處理HRS中的作用：

22例連續(xù)納入的HRS（Ⅰ9Ⅱ13）隨機(jī)試驗

1、Nd：0.1-0.7μg/kg/min+AIb10例

2、特利：1-2mg/4h+AIb12例以HRS逆轉(zhuǎn)為終點(diǎn)或最長2W，隨訪至接受肝移植或死亡

HRS一旦發(fā)生停用利尿劑，加用白蛋白，維持CVP10-15cmH2OHRS逆轉(zhuǎn)：Nd70%（7/10)；特利83%(10/12)

兩組腎功能和循環(huán)均顯著改善，未出現(xiàn)心肌缺血征兆非雙盲結(jié)果支持廉價的Nd，可作為HRS治療

Alessandria.C.etal.JofHepatology,2007,47:499-505

Ⅰ型HRS治療5第60頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

多巴胺對GFR并無或僅有輕微作用

BlakwellScience,1999;495-510Hepatology,1999;29:1690-1697推測腎血管收縮部分是前列腺素合成減少，但A或V用PGA1或PGE2并無益口服制劑misoprostol(米素前列醇)也無益

Gastroenterology,1984;87:1228-1232抑制腎血管收縮劑血栓素B2(達(dá)唑氧苯)亦無益

BlakwellScience,1999;495-510JHepato,1993;17:220-226Ⅰ型HRS治療6第61頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三TIPS目的：降低門脈壓，抑制RAAS系統(tǒng)，降低sCr反指征：TBil＞15mg/dlChild-Pugh＞121、14例Ⅰ型生存率

KBrensingKA,Gut2000;47:288-2952、另1組14例Ⅰ型接受縮血管+AIb,10例緩解

對其中TBil＜5mg/dl，INR＜2Child-Pugh＜12，

5例行TIPS，GFR均恢復(fù)正常，存活6-30個月

WongF,Hepatology2004;40:55-64Ⅰ型HRS治療8TIPS3月6月12月64%50%20%第62頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三體外白蛋白透析3項研究29例患者多數(shù)Cr下降血液動力學(xué)和腦病改善

1、3個月的生存率分別為41%或4%