多層螺旋CT在腸梗阻診斷中的醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用

前言男性，4月，突發(fā)腹痛1天入院，超聲顯示同心圓征，擬診腸套疊，行腸套復(fù)位，復(fù)位2小時(shí)后患兒心率130次/分，呼吸22次/分，血壓56/22mmHg，胸片檢查見胸部未見異常，腹腔內(nèi)小腸積氣明顯（圖像C）。A發(fā)病4小時(shí)后行CT檢查第二天會(huì)診－動(dòng)員家屬簽訂手術(shù)知情同意書闌尾位于左上腹

定義：是指腸內(nèi)容物不能正常、順利通過腸道。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變且無特異性包括機(jī)械性、血運(yùn)性和動(dòng)力性三大類，其中絞窄性腸梗阻死亡率：10%-30%腸梗阻概述有無梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)

腸管擴(kuò)張：小腸直徑>2.5cm（Fukuya等）結(jié)腸直徑>6.0cm（Gazelle等）梗阻程度診斷標(biāo)準(zhǔn)完全性——梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端無造影劑高度不全性——梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端僅少量造影劑不全性——梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端有較多造影劑影像學(xué)方法檢查設(shè)備一、4排siemens螺旋CT及相應(yīng)圖像后處理工作站二、16排philipsCT及相應(yīng)圖像后處理工作站三、64philipsICT及相應(yīng)圖像后處理工作站檢查前準(zhǔn)備

檢查前分組

完全性梗阻組－插管灌注原液法不完全性梗阻組－口服碘水法緊急檢查組非緊急檢查組－直接CT平掃和增強(qiáng)掃描檢查方法1.CT平掃范圍：膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣層厚：5－7mm，層距5-7mm130－200mA，120kV

2.增強(qiáng)掃描二期增強(qiáng)掃描，病變局部可以三期圖像后處理1.CT掃描后，立即行重建2.MPR，STS–MIP，CTVE等圖像后處理MPRSTS–MIPCTVEa.有無腸梗阻b.梗阻部位

c.梗阻程度e.有無閉袢

f.有無絞窄g.梗阻原因

影像觀察指標(biāo)及檢查結(jié)果評價(jià)8:30AM1:30PM4:30PM插管灌注原液法口服碘水法10:03AM8:26AM12:26AM有利于病變觀察！梗阻緩解率68％！腸扭轉(zhuǎn)－漩渦征腫瘤－不均勻強(qiáng)化血運(yùn)性－SMV血栓絞窄性－強(qiáng)化減弱MPRSTS－MIPCMPRMPR仿真內(nèi)鏡MIP透明技術(shù)小腸直徑=3.2cm；大于2.5cm大腸直徑＝9.7cm；大于6.0cm十二指腸梗阻空腸梗阻回腸梗阻回盲部癌梗阻完全性無造影劑膽石梗阻-89730-齊祖雄-圖5b膽石高度不全性少量造影劑回盲部結(jié)核不完全性較多造影劑

診斷標(biāo)準(zhǔn)

“U”；“C”

腸袢

“鳥嘴征”診斷符合率

100％（17/17）有無閉袢閉袢粘連性腸梗阻，閉襻形成，平掃即可診斷有無絞窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

“靶征”，“腸壁強(qiáng)化減弱”

“腸壁延遲強(qiáng)化”

“腸壁不強(qiáng)化”

“腸壁積氣”

“系膜血管及門靜脈積氣”

“大量腹水”

“鋸齒樣鳥嘴征”靶征腸壁增厚，強(qiáng)化減弱腸壁不強(qiáng)化絞窄性腸梗阻各類型腸梗阻的CT特異性征象粘連腫瘤性腸梗阻腹內(nèi)外疝腸套疊腸腔內(nèi)病變性梗阻（糞石、膽石）炎癥腸扭轉(zhuǎn)外傷性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻先天性腸旋轉(zhuǎn)不良

粘連

①腸管局部聚攏、位置固定、形態(tài)異常，近端擴(kuò)張；②在梗阻部位可見移行帶光滑；③“鳥喙征”；④局部粘連束帶（顯示率低，9.1％）；⑤假腫瘤征；⑥部分粘連性腸梗阻伴有局部小腸扭轉(zhuǎn)；⑦梗阻點(diǎn)腸壁強(qiáng)化或局部延遲強(qiáng)化，但腸壁未見明顯增厚。假陰性率較高移行帶MPR重建查找梗阻點(diǎn)梗阻點(diǎn)ABCDE為粘連性腸梗阻(系膜粘連扭折)的X線和CT掃描及MPR重建。A為立位腹部平片。B為CT平掃。C、D、E為MPR重建，追蹤到梗阻點(diǎn)并進(jìn)行定位（白箭），矢狀位重建可見束帶（圖E白箭）。多處粘連束帶ABCD

盆腔術(shù)后多處粘連的CT表現(xiàn)(腸袢粘連成團(tuán))：可見近段腸管擴(kuò)張（A）；梗阻腸段移行帶光滑，呈“鳥嘴征”，但其遠(yuǎn)端腸管仍見輕度擴(kuò)張（B），另外又見一“鳥嘴征”改變的梗阻點(diǎn)（C）；該梗阻點(diǎn)的再遠(yuǎn)端仍見擴(kuò)張（D）。男性，38歲，反復(fù)腸梗阻發(fā)作腹繭癥術(shù)后例2腹繭癥12345678腫瘤性腸梗阻abdc

結(jié)腸癌所致的腸梗阻：腸腔內(nèi)腫塊，密度不均勻，形態(tài)欠規(guī)則；腫塊明顯阻塞腸管，近段腸管擴(kuò)張明顯；灌腸后CT掃描顯示更為清楚，腫塊在腸腔內(nèi)呈蘋果核狀，增強(qiáng)掃描有明顯不均勻強(qiáng)化；侵犯周圍腸管或器官的表現(xiàn)，如脂肪間隙模糊、淋巴結(jié)腫大、肝臟或其他臟器轉(zhuǎn)移等

間質(zhì)瘤

腺癌局部腸壁增厚及狹窄

淋巴瘤腸壁顯著均勻增厚類圓形較大腫塊，3～5cm的以良性可能性大，大于5cm的惡性可能性增大。增強(qiáng)掃描病變呈不均勻明顯強(qiáng)化的惡性可能性大，；惡性間質(zhì)瘤中心常發(fā)生壞死和潰瘍乙狀結(jié)腸癌升結(jié)腸癌空腸間質(zhì)瘤仿真內(nèi)鏡

小腸惡性間質(zhì)瘤回盲部癌伴梗阻降結(jié)腸癌伴梗阻腹內(nèi)、外疝1.十二指腸旁疝；2.溫氏孔疝；3.腸系膜裂孔疝；4.盲腸周圍疝；5.乙狀結(jié)腸間疝；6.膀胱旁疝十二指腸旁疝（1）囊袋狀腫塊；(2)腸系膜血管走形異常，進(jìn)入該團(tuán)病灶內(nèi)。(3)腸系膜脂肪延伸進(jìn)入病灶內(nèi)。(4)STS-MIP觀察有時(shí)可見疝口。(5)小腸梗阻,擴(kuò)張積液。十二指腸旁疝小網(wǎng)膜孔疝和腸系膜裂孔疝（1）腹部腫塊，有時(shí)呈腸形，小網(wǎng)膜疝的腫塊或腸管位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，而腸系膜裂孔疝主要位于左中腹部或下腹部，為聚集的腸管或腸袢，周圍腸袢移位及擁擠、拉伸征象；（2）“鳥喙征”和疝口。腸袢經(jīng)腸系膜裂孔疝入后，繼續(xù)蠕動(dòng)進(jìn)入更多腸袢，可以顯示聚集擁擠的腸袢和“鳥喙征”，由此可以判斷和查找到疝口；（3）腸系膜血管充盈、擁擠、“血管漩渦征”，或拉伸移位等，在STS-MIP重建時(shí)可以觀察到由于小腸袢的移位疝入，其附屬腸系膜血管隨之發(fā)生擁擠、旋轉(zhuǎn)及拉伸移位等改變，并因各種原因?qū)е碌难艹溆龃?；?）腸系膜脂肪延伸進(jìn)入病灶內(nèi)，可見附屬于疝入腸袢的腸系膜脂肪受牽連進(jìn)入；（5）其他腸段移位，原來位置的腹腔空虛及疝入小腸袢對該位置的腸管推移。（6）腸壁水腫增厚、形態(tài)僵硬、“靶征”、腹水等,應(yīng)考慮發(fā)生絞窄。小網(wǎng)膜疝溫氏孔疝回腸末端回腸末段回腸末段回腸末段

腸系膜裂孔疝的CT表現(xiàn)和手術(shù)照片：。dcabef腸系膜裂孔疝手術(shù)證實(shí)為先天性腸系膜裂孔所致的空、回腸疝。ef盲腸周圍疝升結(jié)腸、盲腸周圍出現(xiàn)聚集擁擠的腸袢，并見附屬腸系膜血管有“漩渦征”改變。（2）其他腸管移位，疝入小腸袢對該位置的腸管推移；（3）可見疝口，尤其是MPR重建更容易查找到。（4）腸壁水腫增厚、形態(tài)僵硬、“靶征”、腹水等,應(yīng)考慮發(fā)生絞窄。

盲腸周圍隱窩的位置情況示意圖:1.回盲上隱窩;2.回盲下隱窩;3.盲腸后隱窩;4.結(jié)腸旁溝

63歲的男性老年患者，急性右下腹痛入院，進(jìn)行性加重。圖a～d為CT增強(qiáng)掃描（由上向下）圖像，可見升結(jié)腸（A）有受壓呈拱狀改變（圖b），疝入的小腸有漩渦征（圖a、c），提示有扭轉(zhuǎn)；圖d顯示回盲部上方層面可以觀察到疝口為回盲部上方的回盲上隱窩（白箭）。手術(shù)證實(shí)回腸中下段疝入回盲上隱窩伴局部扭轉(zhuǎn)的盲腸周圍疝

AAbAdaAAcA62歲的男性患者，胃癌術(shù)后10個(gè)月，腹痛、嘔吐2天入院。立位腹部平片提示小腸不全性梗阻；CT掃描顯示一組腸腔塌陷的小腸袢位于盲腸下方，呈扇形分布（白箭）伴腸間隙少量積液，尖朝向回盲部位置，盲腸、升結(jié)腸顯示不清。其近段的小腸擴(kuò)張、積氣、積液。手術(shù)證實(shí)為盲腸周圍疝（回盲下隱窩疝）。仔細(xì)觀察可以看到一受包裹的腸袢，尖朝向回盲部腹外疝閉孔疝發(fā)生于年老體弱患者，掃描位置要低成人腸套疊影像學(xué)分型:按腸套疊的部位不同分為:①小腸－結(jié)腸套疊，最常見,本組20例，可分為兩型:回-結(jié)型腸套疊和回盲型;②結(jié)－結(jié)型腸套疊，本組10例；③小腸型腸套疊,本組8例。MSCT表現(xiàn)直接征象：(1)靶征或同心圓征及彗星尾征或腎形征；（2）血管卷入征；（3）脂肪征間接征象：（1）靶環(huán)征；（2）腸梗阻；（3）腹水；（4）其他征象:鄰近腸系膜或筋膜浸潤及腹膜后淋巴結(jié)增大,提示腸套疊的原發(fā)病可能為惡性腫瘤腸套疊原發(fā)病診斷成人腸套疊多繼發(fā)于腸道占位性病變，因此僅僅診斷腸套疊是不夠的,尚須尋找隱匿的原發(fā)病灶。有文獻(xiàn)報(bào)道，成人腸套疊約70%～90%為繼發(fā)性,其中腫瘤占首位,原因不明特發(fā)性腸套疊占10%～15%。本組38例腸套疊中，原發(fā)病分別為：惡性腫瘤18（47.4％），脂肪瘤13（32.2％），腸息肉4（10.5％），局部腸炎或闌尾炎2（5.3％），原因不明特發(fā)性腸套疊1（2.6％）。惡性腫瘤所致腸套疊盲腸癌橫結(jié)腸癌回盲部癌脂肪瘤所致的小腸－小腸型abcd

CT掃描發(fā)現(xiàn)右上腹腎形腫塊，內(nèi)部可見血管影，其右后方可見正常的升結(jié)腸，向下掃描可見腸腔內(nèi)脂肪瘤；冠狀位重建可見腸管內(nèi)套腸管，可見腸系膜血管卷入征，其頭部可見脂肪瘤。STS－MIP重建顯示更為清楚。炎癥所致腸套疊闌尾炎回盲部炎腔內(nèi)病變（糞石）引起的梗阻糞石膽石引起的梗阻梗阻點(diǎn)明確，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，但未見病灶，胃管內(nèi)注射1000ml泛影葡胺液，7小時(shí)后掃描陰性膽石，在高密度背景下顯示膽腸瘺炎性病變所致的梗阻闌尾炎或穿孔或周圍膿腫形成Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎急性胰腺炎壞死性腸炎Crohn氏病和潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病靜脈期環(huán)形強(qiáng)化動(dòng)脈期可見血供增加回盲部結(jié)核腸扭轉(zhuǎn)CT診斷準(zhǔn)確率：文獻(xiàn)：82％，本組：100％；增強(qiáng)掃描后MPR,STS-MIP揭示扭轉(zhuǎn)特征性征象：特異性征象有：（1）腸管“漩渦征”。（2）局部腸系膜血管“漩渦征”及其血管走行失常、位置改變?nèi)缒c系膜上動(dòng)脈上翹等；（3）“鳥喙征”；（4）“輪輻征”，為全小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)的征象。小腸與附屬腸系膜繞腸系膜根部旋轉(zhuǎn)后，CT軸位掃描顯示腸系膜呈輪輻狀的征象，外圍的輪子為腸管。（5）腸壁強(qiáng)化減弱、“靶環(huán)征”和腹水。

輪輻征全小腸或大部分小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可形成ADEBC360度腸扭轉(zhuǎn)移行帶漩渦征男，46歲橫結(jié)腸惡性淋巴瘤伴回腸扭轉(zhuǎn)

腸系膜上動(dòng)脈回腸分支冠狀位顯示“漩渦征”STS-MIP重建可見腸系膜上、下動(dòng)脈和靜脈走行改變：

腸系膜上動(dòng)脈空腸分支腸系膜上靜脈空腸分支腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈分支形成“靶心征”

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

外傷性腸梗阻外傷后腸破裂或腸壁間血腫形成所致，包括腹部鈍性外傷后局部腸管的缺血損傷所形成的腸狹窄、腸破裂和腸壁間血腫。一般發(fā)生在外傷后1～5周左右，外傷后受力部位有輕中度脹痛，腹部立位腹部平片一般無膈下游離氣體。MSCT征象：（1）腸腔外氣體，局部粘連組織內(nèi)包裹，也可以在腹膜后即腹腔內(nèi)；（2）受累腸曲附近出現(xiàn)高密度血塊；（3）腹腔或后腹膜積液，局部腸間隙積液，局部腸壁增厚；（4）口服造影劑可以從局部腸管外溢，但此征一般很少看到，穿孔后第二天局部網(wǎng)膜或系膜就開始包裹、炎性反應(yīng)開始。外傷性梗阻血運(yùn)性腸梗阻腸系膜血管發(fā)生急性血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腸管缺血并失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物不能向前運(yùn)行所致，其后果較一般的絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)70％～90％。MSCT表現(xiàn)：（1）早期平掃表現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈管徑增粗、密度增高，增強(qiáng)CT檢查及CTA血管重建顯示腸系膜上動(dòng)脈不強(qiáng)化。（2）腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”或稱“雙暈征”，為粘膜下層水腫增厚的征象。（3）多數(shù)情況下動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描可以顯示受累腸袢強(qiáng)化程度減弱、強(qiáng)化延遲或完全不強(qiáng)化，正常明顯強(qiáng)化的粘膜線消失。腸壁強(qiáng)化說明腸壁仍處于存