鼻出血護(hù)理查房

鼻出血患者

的護(hù)理查房2020年1月主要內(nèi)容一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療要點(diǎn)六、病例簡介七、護(hù)理程序八、健康教育鼻出血（概念）鼻出血是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是由局部或全身疾病引起的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者僅涕中帶血，重者可導(dǎo)致出血性休克而危及生命。

病因1.局部因素：外傷：鼻骨骨折、鼻竇骨折、鼻腔手術(shù)創(chuàng)傷等。炎癥：急性鼻炎、急性鼻竇炎、干燥性鼻竇炎、鼻梅毒等。腫瘤：鼻咽血管纖維瘤、鼻中隔毛細(xì)血管瘤、及鼻咽部惡性腫瘤等。鼻中隔病變：鼻中隔偏曲、鼻中隔糜爛、鼻中隔穿孔等。鼻腔異物：常引起涕中帶血。2.全身因素：心血管疾病：高血壓、動(dòng)脈硬化、慢阻肺、肺心病等。急性傳染?。毫餍行愿忻?、流行性出血熱、麻疹、猩紅熱等。血液病：血友病、多發(fā)性骨髓瘤、血小板減少性紫癜等。營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：缺乏維生素C、K、P、B2及鈣等。臨床表現(xiàn)輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴出；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔血流如注同時(shí)經(jīng)口涌出。出血量及其全身癥狀：出血量=500ml時(shí)，出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀出血量>500ml時(shí)，出現(xiàn)胸悶、出冷汗、血壓下降等表現(xiàn)出血量>1000ml時(shí)，出現(xiàn)休克癥狀輔助檢查（1）窺鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查：可了解鼻、鼻腔及鼻竇情況和出血部位。（2）X線攝片和CT：可排除鼻腔鼻竇腫瘤引起的出血。（3）血液系統(tǒng)檢查：如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間測定等，可排除血液系統(tǒng)疾病所致的出血。治療要點(diǎn)主要治療方法是鎮(zhèn)靜、局部止血和病因治療。（1）常用局部止血法有：指壓止血法、燒灼法、填塞法、血管結(jié)扎法、血管拴塞法等。鼻腔填塞法用于活動(dòng)性出血?jiǎng)×?、彌漫性出血或出血部位不明確時(shí)。（2）填塞材料選擇：可吸收材料有淀粉海綿、明膠止血海綿或纖維蛋白棉等，不可吸收材料有膨脹海綿、藻酸鈣纖維敷料。凡士林紗條、碘仿紗條等。（3）鼻腔填塞分為前鼻孔填塞和后鼻孔填塞，其中凡士林紗條填塞是常用的有效的止血方法，此外還可以用氣囊或水囊壓迫止血。鼻出血處理少量出血:1.冰敷、擠壓鼻前部。2.麻黃素滴鼻、止血海綿填塞。3.局部燒灼、冷凍治療。4.抗感染治療。大量出血：1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管結(jié)扎。3.鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感染、止血藥物治療。病情介紹

現(xiàn)病史：患者熊XX，女，59歲，住院號(hào)201686210，于2019-12-27日入院，入院診斷：鼻出血，高血壓?；颊咧髟V因“反復(fù)鼻腔出血1+天”壓迫止血不能緩解于12月27日21:25分入院，予鼻腔填塞止血、抗感染、控制血壓等對(duì)癥處理后癥狀緩解。來時(shí)T36.2℃，P76次/分，R19次/分，BP118/78mmHg?；颊咦栽V稍有頭暈，精神欠佳，未進(jìn)食，其余無異常，體重未見明顯下降。既往有高血壓病史2年，無過敏史。專科情況：雙側(cè)鼻腔粘膜充血，右側(cè)鼻腔可見大量鮮紅色血液伴血凝塊，清除后右側(cè)鼻中隔可見一動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，出血量大，且急，止血海綿1塊壓迫后出血停止。

入院后積極完善相關(guān)檢查，于2019-12-2909:50在局麻下行鼻出血電凝止血術(shù)，術(shù)畢回病房。術(shù)后第一天鼻腔少許滲血，鼻面部腫脹，輕度壓痛；術(shù)后第二天睡眠可，食欲可，鼻腔未見滲血、滲液，鼻面部腫脹，鼻腔填塞物固定無脫出，活動(dòng)自如。經(jīng)治療患者面部稍腫脹，取出鼻腔填塞物后鼻腔無滲血，自述疼痛消失，于2020-01-04治愈出院。病情介紹

護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克2、疼痛與鼻腔填塞紗條致局部脹痛、頭痛有關(guān)3、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4、感知受損：嗅覺減退與鼻腔填塞有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)與鼻腔粘膜破損及鼻腔不清潔有關(guān)6、清理呼吸道無效與痰液黏稠、鼻腔有血珈有關(guān)7、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1、潛在并發(fā)癥：再次鼻出血、失血性休克護(hù)理目標(biāo)：住院期間預(yù)防發(fā)生再次鼻出血、失血性休克護(hù)理措施：（1）取坐位或半臥位休息，疑有休克者取平臥頭低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。（2）嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生。（3）指導(dǎo)病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔10~15分鐘，或冰敷鼻部、前額及后頸。護(hù)理措施（4）鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下，填塞物是否松動(dòng)脫落。少量出血時(shí)矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計(jì)出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救，迅速準(zhǔn)備止血所需的器械、藥品及敷料。（5）指導(dǎo)病人自我護(hù)理，溫?zé)崃髻|(zhì)飲食，鼓勵(lì)多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個(gè)人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻、擤鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動(dòng)或血管破裂?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、緩慢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)再次鼻出血及失血性休克護(hù)理措施2、疼痛與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān)（2019-12-27疼痛級(jí)別：1級(jí)）護(hù)理目標(biāo)：病人感覺頭痛減輕或消失護(hù)理措施：（1）密切評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等，疼痛難以忍受者遵醫(yī)囑給予止痛藥，觀察并記錄用藥后的效果及不良反應(yīng)。（2）教會(huì)患者及家屬有關(guān)減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。教會(huì)其使用放松療法，包括松馳療法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導(dǎo)想象法等。（3）指導(dǎo)病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。護(hù)理評(píng)價(jià)：2020-01-03患者自訴疼痛消失，疼痛級(jí)別0級(jí)護(hù)理措施3、焦慮與鼻出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮感減輕，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者焦慮的來源、程度、其應(yīng)對(duì)焦慮的方法。（2）患者出血或做治療時(shí)，護(hù)士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持。（3）耐心向患者講述焦慮可使血壓升高，從而加重出血。（4）為患者講解成功病例，幫助患者結(jié)識(shí)病友（5）指導(dǎo)患者使用放松技巧，如緩慢地深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂、看電視、看報(bào)雜志等

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒緩解，積極配合治療護(hù)理措施4、感知受損：嗅覺減退與鼻腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，生活感知的影響降到最低護(hù)理措施：（1）雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂潤唇膏或石蠟油，囑多飲水，做好口腔護(hù)理。（2）為患者講解留置紗條的時(shí)間，給予心理護(hù)理，減輕其焦慮情緒。（3）注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗菌藥物治療。（4）醫(yī)生根據(jù)病情抽取鼻腔填塞物。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者取出鼻腔填塞物后嗅覺恢復(fù)護(hù)理措施5、有感染的危險(xiǎn)與鼻腔粘膜破損及鼻腔不清潔有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染

護(hù)理措施：（1）監(jiān)測患者生命體征，觀察有無感染的征象（2）保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15~30分鐘。（3）遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（4）給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。（5）操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。（6）每日對(duì)患者進(jìn)行2次口腔護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施6、清理呼吸道無效與痰液粘稠、鼻腔有血痂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽、咳痰

護(hù)理措施：（1）詳細(xì)觀察病人咳嗽、咳痰情況，如痰量及顏色等，如有異常報(bào)告醫(yī)生。（2）協(xié)助病人拍背排痰，指導(dǎo)其深呼吸，痰液黏稠時(shí)行霧化吸入。（3）按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素及平喘祛痰藥。（4）給予高蛋白、高維生素清淡食物，保證充足的水分?jǐn)z入，以利痰液排出。（5）保持室內(nèi)通風(fēng)，病情穩(wěn)定后適量體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能有效咳嗽、咳痰護(hù)理措施7、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：

入院3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有一定了解

護(hù)理措施：（1）向患者講解所患疾病原因及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)（2）在實(shí)施治療措施前，應(yīng)向