臨床抗菌藥物合理應(yīng)用

臨床抗菌藥物合理應(yīng)用第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類抗生素大環(huán)內(nèi)脂類抗生素喹諾酮類類抗生素其他類抗生素第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一、β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類

1.

青霉素G、芐星青霉素等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌等。

2.

耐青霉素酶青霉素類：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林等。

限用于產(chǎn)青霉素酶

并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

3.廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等。

對腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。4.

抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類

對腸桿菌科作用更廣更強

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、替卡西林第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類（Cephalosporins）

第1代頭孢菌素

頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。

對青霉素酶穩(wěn)定，可被G-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。

第2代頭孢菌素

頭孢呋辛（酯）、克洛、替安、丙烯等

G-桿菌，對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。第3代頭孢菌素

頭孢哌酮、他啶、地嗪、三嗪、唑肟、噻肟、

克肟、吡蘭、泊肟、布烯、米諾、唑蘭

對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

。G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌，

對球菌、對厭氧菌不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無效。第4代頭孢菌素

頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等

抗菌譜和活性、適應(yīng)證與第3代相似，對G+球菌作用增強第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

頭孢菌素分類抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對G+菌對G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代+++++

+++*第4代++

++++*+++++*部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++

不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長，

腎

入CSF多他定 +++ ++++

耐 腎 免疫缺陷 者感染第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類（類二代）頭孢西丁、頭孢美唑抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代）拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效

不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類

氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月其他β–內(nèi)酰胺類碳青霉素烯類亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┟懒_培南（美平）帕尼培南比阿培南

超廣譜，多重耐

藥菌引起的嚴(yán)重感染對酶穩(wěn)定

對MRSA、屎腸球菌、洋蔥假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌效差第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有強大抑制作用）

克拉維酸、舒巴坦對

染色體介導(dǎo)的

β內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦對部分染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有抑制作用克拉維酸

+

替卡西林/阿莫西林

/氨芐西林

舒巴坦

+頭孢派酮

/氨芐西林

/替卡西林/阿莫西林他唑巴坦+哌拉西林

第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月二、氨基糖苷類鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。

主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素

結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素

G-桿菌感染妥布霉素

抗銅綠假單胞菌阿米卡星

對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星

抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，

（立克菌新）

但耳、毒性較低阿貝卡星

對

MRSA有較強抗菌作用需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用；

細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月三、喹諾酮類藥物1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、

氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、

培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等

抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科

有較好的抗菌活性

多數(shù)對球菌僅具中等活性；

對厭氧菌作用差?！昂粑Z酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星

對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強。

對一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月四、大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素、羅紅霉素、克拉、阿奇等。

紅霉素

抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似

羅紅霉素

抗菌活性強，（為紅霉素的4-6倍）

組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少

克拉霉素

抗菌活性優(yōu)于紅霉素

地紅霉素

抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素

抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h

（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、林可霉素與克林霉素克林霉素的體外抗菌活性比

林可霉素強

4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌或厭氧菌感染。骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏者的鏈球菌所致的

咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月六、肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素：對各種G+球菌及桿菌強大抗菌作用，

MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，

艱難梭菌引起的假膜性腸炎

耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎

腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧(壁霉素)

（teicoplanin）

對大多數(shù)金葡菌、腸球菌及艱難梭菌作用類似于萬古霉素

對表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。

1次/日，耳、腎毒性少見。

第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月利奈唑胺（斯沃）噁唑烷酮類抗菌藥物，覆蓋革蘭陽性菌治療MRSA感染，顯著提高患者生存率/臨床療效/治療MRSA感染院內(nèi)肺炎，與萬古霉素相比，斯沃?(利奈唑胺)具有顯著意義生存率提高16.5%(P=0.03)臨床治愈率提高23.5%(P<0.01)與標(biāo)準(zhǔn)劑量萬古霉素相比，治療MRSA，VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）早期經(jīng)驗性使用斯沃?(利奈唑胺)具有顯著意義生存率提高22.4%(P=0.02) 臨床治愈率提高41%(P=0.001)強大的體液/組織穿透性，保證藥物快速、足量到達(dá)肺部和

其它感染部位腎功能不全、輕中度肝功能不全及老年患者無需調(diào)整劑量第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)抗菌譜廣，對G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。嗜麥芽窄食單胞菌、肺孢子菌、

MRSA感染。

第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素用法時間依賴性抗菌藥物需在超過MIC的基礎(chǔ)上維持足夠長的時間（多次給藥/日）。（β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素，氟康唑）濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此濃度，這就要求提高單次給藥劑量，而不要小量多次給藥。（氨基糖苷類，兩性霉素B，喹諾酮類）第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月常見細(xì)菌的天然耐藥情況菌屬和菌株天然耐藥全部腸桿菌科細(xì)菌糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素鮑曼不動桿菌氨芐西林、阿莫西林、第一代頭孢菌屬銅綠假單胞菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松洋蔥伯克霍爾德菌氨芐西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素嗜麥芽寡氧單胞菌β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素黃桿菌屬氨芐西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素克雷伯菌屬氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林腸桿菌屬、弗氏檸檬酸菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢西丁摩氏摩根菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃托因普羅維登斯菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢呋辛、慶大霉素、奈替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月常見細(xì)菌的天然耐藥情況菌屬和菌株天然耐藥奇異變形菌多粘菌素E、呋喃妥因普通變形菌氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因沙雷菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E小腸結(jié)腸炎耶爾森菌氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林、第一代頭孢菌素流感嗜血桿菌青霉素、紅霉素、克林霉素粘膜炎莫拉菌甲氧嘧啶全部革蘭陽性菌氨曲南、多粘菌素E、奈啶酸肺炎鏈球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷類抗生素李斯特菌第三代頭孢菌素、氯喹諾酮類第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

病原菌

流行與耐藥第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月年齡>90歲年齡81~90歲年齡71~80年齡61~70排名細(xì)菌株數(shù)量細(xì)菌株數(shù)量細(xì)菌株數(shù)量細(xì)菌株數(shù)量1肺炎克雷伯菌62肺炎克雷伯菌133肺炎克雷伯菌54肺炎克雷伯菌262銅綠假單胞菌53銅綠假單胞菌119大腸埃希菌44大腸埃希菌193大腸埃希菌34大腸埃希菌108銅綠假單胞菌42銅綠假單胞菌114金黃色葡萄球菌31鮑曼不動桿菌93鮑曼不動桿菌29鮑曼不動桿菌105嗜麥芽窄食單胞菌29嗜麥芽窄食單胞菌83嗜麥芽窄食單胞菌22金黃色葡萄球菌96鮑曼不動桿菌27金黃色葡萄球菌79金黃色葡萄球菌18屎腸球菌57陰溝腸桿菌14奇異變形桿菌44奇異變形桿菌10嗜麥芽窄食單胞菌58奇異變形桿菌12屎腸球菌37屎腸球菌10奇異變形桿菌42016年浙江醫(yī)院不同年齡組細(xì)菌分離情況比較分析第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)阿莫西林/克拉維酸29916.47.775.9哌拉西林/他唑巴坦30514.11.684.3頭孢唑啉21245.3054.7頭孢曲松30528.9071.1頭孢吡肟30515.44.380.3頭孢西丁29917.11.781.3氨曲南30523.90.775.4亞胺培南30514.12.383.6阿米卡星3054.6095.4慶大霉素30517.70.382妥布霉素3057.210.582.3環(huán)丙沙星30521.31.377.4左旋氧氟沙星30519.7179.3復(fù)方新諾明30521.3078.7呋喃妥因30525.244.630.2替加環(huán)素2902.81.495.9肺炎克雷伯菌對臨床常用抗生素耐藥情況第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)阿莫西林/克拉維酸5010000哌拉西林/他唑巴坦5196.122頭孢唑啉5110000頭孢曲松5110000頭孢吡肟5188.25.95.9頭孢西丁509622氨曲南5196.103.9阿米卡星5129.4070.6慶大霉素5160.83.935.3妥布霉素5137.325.537.3環(huán)丙沙星5196.103.9左旋氧氟沙星5194.105.9復(fù)方新諾明5133.3066.7呋喃妥因5194.13.92替加環(huán)素4513.34.482.2碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌對臨床常用抗生素耐藥情況第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌科室分布情況第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)氨芐西林23982.41.316.3阿莫西林/克拉維酸2371130.458.6哌拉西林/他唑巴坦2402.12.195.8頭孢唑啉22368.2031.8頭孢曲松24062.50.437.1頭孢吡肟24017.917.964.2頭孢西丁23718.111.470.5氨曲南24040.40.858.8亞胺培南2400.80.898.3阿米卡星2401.20.498.3慶大霉素24035.4064.6妥布霉素2408.82566.2環(huán)丙沙星24068.8031.2左旋氧氟沙星24065.82.132.1復(fù)方新諾明24043.8056.2呋喃妥因2403.88.887.5替加環(huán)素23600100大腸埃希菌對臨床常用抗生素耐藥情況第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)氨芐西林16958.638.53阿莫西林/克拉維酸16339.94.955.2哌拉西林/他唑巴坦111452.752.3頭孢曲松16940.246.713頭孢吡肟16940.21.858氨曲南16966.930.82.4亞胺培南16939.6060.4阿米卡星16415.81.282.9慶大霉素16936.70.662.7妥布霉素16833.91.864.3環(huán)丙沙星16940.2059.8左旋氧氟沙星16814.324.461.3復(fù)方新諾明16817.3082.7替加環(huán)素1633.71.295.1鮑曼不動桿菌對臨床常用抗生素耐藥情況第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)哌拉西林/他唑巴坦23610.613.176.3頭孢吡肟23814.35.580.3氨曲南226272746亞胺培南23827.39.763阿米卡星2373.80.495.8慶大霉素2386.3588.7妥布霉素2373.81.794.5環(huán)丙沙星23810.56.383.2左旋氧氟沙星2388.46.385.3銅綠假單胞菌對臨床常用抗生素耐藥情況第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)頭孢吡肟14374.815.49.8慶大霉素14470.819.49.7環(huán)丙沙星14411.111.177.8左旋氧氟沙星1442.84.293.1復(fù)方新諾明1442.8097.2嗜麥芽窄食單胞菌對臨床常用抗生素耐藥情況第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素名稱數(shù)量%R(耐藥率)%I(中敏)%S(敏感率)青霉素G14291.508.5苯唑西林14254.9045.1慶大霉素1427.72.190.1利福平1412.1097.9環(huán)丙沙星14250.71.447.9左旋氧氟沙星14250.72.147.2莫西沙星14249.31.449.3復(fù)方新諾明1424.9095.1紅霉素14259.21.439.4利奈唑胺14100100萬古霉素14100100替加環(huán)素14100100金黃色葡萄球菌對臨床常用抗生素耐藥情況第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎耐甲氧西林葡萄球菌，肺炎主要見于HAP及個別CAP，大部分表現(xiàn)為重癥。因其特殊的耐藥性，只有有限幾種抗感染藥有效，必須提高警惕，早期診斷及時治療第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSA的針對性藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢必妥……聯(lián)合治療第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1)β內(nèi)酰胺酶抑制劑/β內(nèi)酰胺類抗菌藥復(fù)方制劑

頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）

哌拉西林/他唑巴坦（特治星）

替卡西林/克拉維酸（特美?。?/p>

阿莫西林/克拉維酸（安美?。?)碳青霉烯類：

亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?、美洛培南（美平）等。3)頭霉素類：

如頭孢西丁、頭孢米諾鈉（美士靈等）4)氨基糖類：阿米卡星等，需要聯(lián)合用藥產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)避免使用三代頭孢，最有效藥物是碳青霉烯類

即使體外藥敏試驗對第3代頭孢菌素敏感，臨床療效卻不佳！ESBL細(xì)菌引起的感染的治療第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月非發(fā)酵菌——銅綠假單胞與不動桿菌致肺炎非發(fā)酵菌肺炎主要見于HAP特別是VAP，在我國教學(xué)醫(yī)院上述兩種細(xì)菌常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來極大困難。除積極治療外，采取嚴(yán)格措施減少交叉感染可能更為重要。第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌感染的針對性治療藥物碳青霉烯類酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）氨基甙類喹諾酮類多粘菌素類聯(lián)合治療

美羅培南、比阿培南或哌拉西林/他唑巴坦

頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢他啶、頭孢吡肟+丁胺（妥布）/氨曲南阿奇霉素

或

喹諾酮類第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的針對性治療藥物碳青霉烯類舒巴坦磺胺替加環(huán)素多粘菌素聯(lián)合治療亞胺培南+舒巴坦多粘菌素+亞胺培南或舒巴坦替加環(huán)素+亞胺培南或舒巴坦第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌(碳青霉烯天然耐藥)

嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥假單胞菌

頭孢哌酮/舒巴坦

頭孢他定

替卡西林/克拉維酸妥布霉素

喹諾酮類米諾環(huán)素拉氧頭孢氯霉素米諾環(huán)素SXT

多西環(huán)素

SXT（復(fù)方新諾明）

第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺炎的治療

第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月老年CAP定義：≥65歲人群的肺炎臨床表現(xiàn)：可不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等，而發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯；呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標(biāo)。有上述癥狀者應(yīng)盡早行胸部影像確診。病原體：肺炎鏈球菌、伴有基礎(chǔ)疾病(充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)者考慮腸桿菌科細(xì)菌可能，應(yīng)進(jìn)一步評估ESBL風(fēng)險ESBL風(fēng)險：有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素、反復(fù)或長期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等ESBL腸桿菌治療：頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類(IIIB)老年人臟器功能減退，如腎臟排泄功能降低。治療時應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等調(diào)整藥物劑量。若無禁忌癥，老年住院CAP患者應(yīng)評估D