兒童癲癇的治療和長程管理新年

兒童癲癇的治療和長程管理新年第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月癲癇(epilepsy):定義

ILAE&IBE2005至少1次發(fā)作腦內(nèi)存在持久性改變(反復(fù)發(fā)作的易感性）伴隨多種障礙神經(jīng)生物認(rèn)知心理障礙社會(huì)方面第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月ILAE最新定義：非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作：≧

2次間隔>24小時(shí)單次非誘發(fā)性（或反射性）癇性發(fā)作未來10年內(nèi)總體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）明確的癲癇綜合征第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童癲癇規(guī)范治療的必要性兒童是癲癇的高發(fā)時(shí)期，18歲以下兒童占全部癲癇患者的60%以上癲癇療程長，兒童患者還需特別注意生長發(fā)育及精神行為等因素家長（病人）依從性差，成為導(dǎo)致癲癇治療失敗的重要因素第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童癲癇治療的必要性經(jīng)過合理、規(guī)范治療，80%的兒童癲癇可以控制及治愈對(duì)兒童癲癇的診斷和治療給予足夠的重視第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童癲癇治療目標(biāo)治療目標(biāo)提高生活質(zhì)量無藥物不良反應(yīng)完全控制發(fā)作第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月控制癲癇發(fā)作的方法藥物治療外科治療小腦刺激迷走神經(jīng)刺激微電極定位手術(shù)立體定向放射治療生酮飲食第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月癲癇治療的原則由專家做出準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷：神經(jīng)科醫(yī)師或兒科醫(yī)師適當(dāng)?shù)臋z查：EEG、MRI、ECG、血液檢查是癲癇嗎如果是單次癲癇發(fā)作，是否需要AEDs?癲癇發(fā)作類型，綜合征？其他患者因素，共患病長期治療計(jì)劃第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月一.正確的診斷是治療

的指南

第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物（AEDs）的合理應(yīng)用始于正確的診斷癲癇的特征：反復(fù)發(fā)作，引起腦功能短暫性障礙而正確的診斷又基于詳盡的完整的病史和體格檢查，腦電圖的規(guī)范操作和正確判斷正確的診斷是合理化治療的根本保證第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月二.評(píng)估何時(shí)開始治療第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物治療，何時(shí)給予治療取決以下因素：癲癇的正確診斷癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度長期AEDs治療的潛在毒性反應(yīng)

個(gè)人因素誘發(fā)因素

第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月癲癇的正確診斷診斷必須正確，對(duì)可疑病例給抗癲癇藥物試驗(yàn)性治療是不正確的如果不能確診，應(yīng)有足夠的時(shí)間隨訪觀察錯(cuò)誤的診斷常導(dǎo)致治療失敗第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度只有反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)性超過藥物在醫(yī)學(xué)及社會(huì)心理上的危險(xiǎn)性時(shí)，用藥才是合理的。應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度首次發(fā)作后★一般情況下暫不進(jìn)行藥物治療，但必須隨診★存在明確的誘發(fā)因素，不需要積極治療第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★發(fā)病年齡小，尤其伴有神經(jīng)系統(tǒng)異?；颊撸X癱、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯）★患有先天遺傳代謝病（PKU、Sturge-Weber綜合征、結(jié)節(jié)性硬化）第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作：失神癲癇、肌陣攣性癲癇、強(qiáng)直性癲癇和失張力性癲癇等發(fā)作頻繁。一旦這些發(fā)作形式得以確認(rèn)，應(yīng)即刻開始治療第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★某些癲癇綜合征：延誤治療會(huì)有毀滅性影響，減少良好控制的機(jī)會(huì)臨床及臨床下癲癇活動(dòng)的繼續(xù)發(fā)展會(huì)中斷性干擾認(rèn)知發(fā)育對(duì)兒童認(rèn)知功能發(fā)育造成破壞性后果如WestS,OhtaharaS,LGS,LKS，慢波睡眠持續(xù)棘波癲癇和相關(guān)疾病等第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估癲癇反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度

首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：★頭顱CT、MRI明顯異常，尤其是局灶性異?！顴EG明顯異常：有局灶或全面性棘波發(fā)放的★睡眠中出現(xiàn)發(fā)作的病例復(fù)發(fā)率高，應(yīng)盡早用藥第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月三、盡量明確發(fā)作類型和綜合征第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征的診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合以下因素：發(fā)病年齡發(fā)作類型

發(fā)作的頻率

其他因素第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病年齡有些發(fā)作類型具有年齡相關(guān)性，甚至有固定的年齡，并會(huì)在特定年齡緩解在嬰兒期發(fā)病，隨著年齡的增加，發(fā)作可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌C合癥（嬰兒痙攣、大田原綜合癥）在幼年發(fā)病，在青春期消失的癲癇綜合征（Rolandic癲癇、兒童失神癲癇、嬰兒良性肌陣攣性癲癇）第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病年齡在幼年發(fā)病并會(huì)持續(xù)存在的癲癇綜合癥（Lennox-Gastauts綜合癥（LGS、Dravet綜合癥）幼年發(fā)病可能持續(xù)到成年，這些相當(dāng)大的比例是癥狀性或隱源性癲癇第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)作類型兒童期發(fā)病的癲癇包含了所有已知發(fā)作類型：嬰兒痙攣癥典型和不典型的失神發(fā)作肌陣攣癲癇強(qiáng)直發(fā)作非強(qiáng)直發(fā)作強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和部分發(fā)作性癲癇第24頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)作的頻率癲癇發(fā)作的頻率，至少是某些綜合征，也有年齡依賴癲癇發(fā)作不僅是幫助確定病變嚴(yán)重程度的一個(gè)因素，也可以確定正確診斷癲癇類型：第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)作的頻率

如一個(gè)診斷為失神發(fā)作的癲癇患兒，每天可經(jīng)歷多次失神發(fā)作，如患兒一周僅有幾次失神發(fā)作，則可能是大多數(shù)的發(fā)作被忽視或是診斷錯(cuò)誤。其他的癲癇發(fā)作類型，如肌陣攣癲癇、癲癇性痙攣或失張力性發(fā)作同樣要考慮這個(gè)問題第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月其他因素完整的病史誘發(fā)因素家族史神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性體征腦電圖均有助于發(fā)作類型和綜合征診斷第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月四.抗癲癇藥物的選擇第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的抗癲癇藥治療

針對(duì)患者選藥

患者因素發(fā)作分類年齡性別體重其他疾病其他藥物藥物因素作用譜療效耐受性安全性藥物相互作用藥代動(dòng)力第29頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療的基本原則:科學(xué)合理選藥綜合AEDs安全性和療效研究證據(jù)的（權(quán)威）推薦新型AEDs：逐漸成為兒童癲癇的治療首選中華醫(yī)學(xué)會(huì)（CAAE2007，2014）ILAE2013NICE2013第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)一線抗癲癇藥苯巴比妥PB（魯米那Luminal）撲咪酮PRM(去氧苯巴比妥)麥蘇林苯妥英PHT(大侖丁)卡馬西平CBZ(痛可定Tegretal、痛痙寧、)乙琥胺苯二氮卓類氯硝西泮CZP丙戊酸VPA鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽、丙頡草酰胺(癲健安)第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月五.熟悉抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)合理用藥第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：估計(jì)AEDs達(dá)到穩(wěn)定血濃度時(shí)間VPA、CBZ達(dá)穩(wěn)定血濃度為3天PB則約20天才能達(dá)到穩(wěn)定血濃度第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：指導(dǎo)每日用藥次數(shù)CBZ、VPA最好一天3次，控釋片可每日2次；PB半衰期長達(dá)96小時(shí)，可每日1次用藥；第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月每種AEDs都有其的半衰期

半衰期可用于：為了保證有效的治療癲癇，必須保持穩(wěn)定的血藥濃度，為此目的，必須按半衰期定時(shí)給藥，做到不漏藥、不間斷，堅(jiān)持不懈的服藥。這一點(diǎn)必須與病人及家屬很好溝通第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月六.AEDs應(yīng)用的安全性第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月AEDs應(yīng)用的安全性抗癲癇藥物在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，藥物本身的副作用還是嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量在選擇抗癲癇藥物時(shí)，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個(gè)需首要考慮的問題是藥物的副作用尤其是抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響和由此引起對(duì)生活質(zhì)量的影響

第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月AEDs應(yīng)用的安全性AEDs的不良反應(yīng)分為：可預(yù)測的，和劑量相關(guān)不可預(yù)測的，特異性的遠(yuǎn)期反應(yīng)

遲發(fā)反應(yīng)

第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)AEDs的安全性

藥物作用機(jī)制不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）特異反應(yīng)

苯妥英鈉離子通路胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，骨髓、肝、心損害（PHT）面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥狀皮疹卡馬西平鈉離子通路胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡，骨髓與肝損害，皮（CBZ）體重增加疹苯巴比妥GABA嗜睡，小腦征，復(fù)視，認(rèn)知與行為異甚少見（PB）常撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD)

丙戊酸鈉鈉離子通道肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜骨髓與肝損害，胰（VPA）GABA睡，肝功能異常腺炎乙琥胺鈣離子通路胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神少見，骨髓損害（ESM)異常第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月新型AEDs的不良反應(yīng)加巴噴丁增強(qiáng)GABA胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步（GBP）態(tài)不穩(wěn)，動(dòng)作增多拉莫三嗪阻滯鈉離子頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與兒童多見（LTG）通道卡馬西平合用時(shí)出現(xiàn))

非氨酯增強(qiáng)GABA頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃較多見骨髓（FBM）抑制EAA道癥狀與肝損害氨已烯酸增強(qiáng)GABA頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，（VGB)精神異常（少見）托吡酯多重機(jī)制震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)（TPM）石，胃腸道癥狀，體重減輕，認(rèn)知或精神癥狀藥物作用機(jī)制不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）特異反應(yīng)第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知的影響抗癇藥對(duì)認(rèn)知功能的影響苯巴比妥精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力下降，注意力集中困難，總IQ值下降，主要是操作IQ下降明顯，延遲效應(yīng)，延緩新技能的獲得苯二氮卓注意力障礙和短期記憶困難卡馬西平對(duì)總IQ無明顯影響，對(duì)兒童的情節(jié)記憶、反應(yīng)速度可能有影響，連線測驗(yàn)分?jǐn)?shù)下降。有些患兒因?yàn)榘l(fā)作控制而認(rèn)知功能改善苯妥英閱讀障礙，對(duì)認(rèn)知的損害比PB輕，對(duì)記憶的影響同CBZ，丙戊酸對(duì)IQ沒有影響，對(duì)于記憶力、學(xué)習(xí)成績的影響比CBZ和PHT輕第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月新型抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知的影響抗癇藥對(duì)認(rèn)知功能的影響奧卡西平?jīng)]有發(fā)現(xiàn)OXC對(duì)于記憶、注意力、定向能力、學(xué)習(xí)能力、精神運(yùn)動(dòng)速度等有明顯的不良影響，但研究樣本量小，沒有專門針對(duì)兒童和青少年群體的系統(tǒng)研究

托吡酯對(duì)認(rèn)知影響較大－疲憊、注意力不集中、遺忘與記憶困難、詞語流暢性問題、找詞困難拉莫三嗪對(duì)認(rèn)知的影響小，減少發(fā)作和發(fā)作間歇期腦電圖異常改善患兒覺醒程度、注意力、記憶力等。但是在部分病人出現(xiàn)過度興奮和攻擊行為加巴噴丁過度興奮、激動(dòng)、攻擊行為，這些表現(xiàn)在減藥或停藥后可逆轉(zhuǎn)左乙拉西坦＋：提高患者的注意力和覺醒程度，并出現(xiàn)行為改善；－：攻擊行為、鎮(zhèn)靜、過度興奮或其它行為問題第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童癲癇長期管理第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童癲癇長程