分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥與防治

分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥與防治第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥----麻醉醫(yī)生心中永遠(yuǎn)的痛第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月椎管內(nèi)麻醉被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率低，約為1:13000~1:2500MZakowski.Complicationsassociatedwithregionalanesthesiaintheobstetricpatient.SeminPerinatol.2002;26:154-168.ZakowskiM.Postoperativeneurologiccomplicationassociatedwithregionalanesthesiaintheparturient.ObstetricAnesthesia,2nd.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,1999:723-748BromagePR.Neurologiccomplicationsofregionalanesthesiainobstetrics.AnesthesiaforObstetrics,4thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2002:409-428分娩與鎮(zhèn)痛---神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩與鎮(zhèn)痛---神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率Brull綜述過(guò)去10年間32項(xiàng)產(chǎn)科麻醉神經(jīng)并發(fā)癥神經(jīng)根病變或周圍神經(jīng)病變發(fā)生率

脊髓麻醉＞硬膜外麻醉永久神經(jīng)損傷發(fā)生率很低（小于0.04%）RBrull,etal.Neurologicalcomplicationsafterregionalanesthesia:contemporaryestimatesofrisk.AnesthAnalg.2007;104:965-974.第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷發(fā)生率椎管內(nèi)麻醉被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦，并發(fā)癥發(fā)生率低，約為1:13000~1:2500。第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩與鎮(zhèn)痛---神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率WongCA,etal.Incidenceofpostpartumlumbosacralspineandlowerextremitynerveinjuries.ObstetGynecol2003;101:279–88Wong等研究6057例分娩活嬰的產(chǎn)婦6048例產(chǎn)婦接受隨訪56例明確出現(xiàn)了新發(fā)的下肢周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.92%第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別鑒別是關(guān)鍵鑒別是關(guān)鍵第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—查體鑒別神經(jīng)并發(fā)癥第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)纖的分類有髓鞘，無(wú)髓鞘交感，溫，痛，觸，壓，本體第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—中樞性病理反射，又稱錐體束征---錐體束損害時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)踝和拇趾背伸的現(xiàn)象第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—中樞性深反射（膝反射、踝反射）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（減弱或消失）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（增強(qiáng)）第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—神經(jīng)根直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)----神經(jīng)根牽拉痛，常見(jiàn)于腰間盤突出癥----神經(jīng)根機(jī)械損傷后也可出現(xiàn)第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—神經(jīng)根神經(jīng)根水平的鑒別脊神經(jīng)后支支配下背部的棘突旁肌肉和皮膚及臀上，中神經(jīng)支配區(qū)域下背部棘突旁肌肉和感覺(jué)功能完善表明損傷位于神經(jīng)根的更遠(yuǎn)端第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—外周Tinel’s征----機(jī)械力外周神經(jīng)損害的部位或其遠(yuǎn)側(cè)，叩擊后出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻?zhàn)吒械?5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別—外周下肢的感覺(jué)神經(jīng)大多交疊分布不易定位運(yùn)動(dòng)缺損在定位損傷部位時(shí)更為有用第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維過(guò)程----感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)根可能機(jī)制臨床表現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)L2、L3過(guò)度截石位推擠時(shí)間長(zhǎng)大腿前外側(cè)感覺(jué)↓股神經(jīng)L2-L4胎頭、牽引器股四頭肌力↓腓總神經(jīng)L4-S2腳蹬或穿扶手足下垂腰骶干L4-S1產(chǎn)鉗足下垂、內(nèi)收肌力↓股四頭肌力↓閉孔神經(jīng)L2-L4胎頭大腿內(nèi)收肌力↓第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維過(guò)程----感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)根可能機(jī)制臨床表現(xiàn)腰骶干L4-S1產(chǎn)鉗胎頭足下垂、伴有內(nèi)收肌力↓股四頭肌力↓第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩常見(jiàn)神經(jīng)病變—坐骨神經(jīng)干經(jīng)坐骨大孔（梨狀肌）穿出骨盆（L4-S3）大收肌和股二頭肌，大腿后側(cè)感覺(jué)外展大腿內(nèi)旋時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛妊娠期間長(zhǎng)期坐位以及體重過(guò)度增加導(dǎo)致梨狀肌激惹和痙攣第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩常見(jiàn)病變（排除）—恥骨聯(lián)合分離圍產(chǎn)期均可能出現(xiàn)骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)：恥骨聯(lián)合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿無(wú)力第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的缺失（單側(cè)雙側(cè)均可見(jiàn)）短暫性神經(jīng)綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征第21頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓圓錐綜合征----脊髓圓錐的終止脊髓圓錐損傷和/或椎管內(nèi)腰神經(jīng)根損傷后的表現(xiàn)（S3-S5和Co脊髓節(jié)段）外傷性的圓錐綜合征常伴有馬尾損傷的癥狀BroadbentCR,etal.Abilityofanaesthetiststoidentifyamarkedlumbarinterspace.Anaesthesia2000;55:1122-1126第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純脊髓圓錐綜合征表現(xiàn)1、直腸失禁，肛門等反射消失。2、弛緩性膀胱伴尿失禁或尿潴留。3、鞍區(qū)（S3～S5脊髓節(jié)段）感覺(jué)消失。4、性功能障礙（陽(yáng)痿或射精不能）。5、肛門與會(huì)陰部有鞍狀感覺(jué)障礙。6、兩下肢多無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙。第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊髓圓錐綜合征鑒別脊髓圓錐綜合征表現(xiàn)伴有下肢弛緩性癱瘓和肌腱反射消失時(shí)，有三種可能：圓錐綜合征合并其周圍神經(jīng)根損傷馬尾綜合征圓錐合并馬尾損傷第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查---肌電圖（EMG）檢查時(shí)機(jī)：分娩一周內(nèi)異常可能產(chǎn)前就有神經(jīng)損傷有助于神經(jīng)損傷的定位，軸突缺失的程度預(yù)后：誘發(fā)電位與EMG檢查結(jié)合可以描述損傷程度，據(jù)此判斷預(yù)后第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查---MRI或CT椎管內(nèi)感染椎管內(nèi)血腫脊髓病變第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外周神經(jīng)損傷范圍局限損傷相對(duì)輕恢復(fù)時(shí)間短大部分自限性肌力/感覺(jué)恢復(fù)狀況分娩相關(guān)神經(jīng)損傷中樞性神經(jīng)損傷范圍廣損傷相對(duì)重恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)需要藥物治療運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)恢復(fù)順序麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)并發(fā)癥的鑒別第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩與鎮(zhèn)痛麻醉相關(guān)性神經(jīng)損傷病因與機(jī)制第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學(xué)損害5.藥物損害6.壓力損害穿刺點(diǎn)過(guò)高、針尖偏離中線硬膜外針刺穿脊髓或刺傷脊神經(jīng)，可致脊神經(jīng)斷裂、脊髓內(nèi)或椎管內(nèi)血腫硬膜外血管破裂導(dǎo)致血腫注射氣體過(guò)多導(dǎo)致氣腫壓迫，均有明確可查的證據(jù)第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學(xué)損害5.藥物損害6.壓力損害糖尿病合并外周神經(jīng)損害、遺傳性或妊娠期神經(jīng)肌肉疾病腰椎管狹窄、椎間盤突出和黃韌帶肥厚，長(zhǎng)時(shí)間截石位或臀下墊高壓迫或牽拉脊神經(jīng)局麻藥損害從機(jī)械損傷處開(kāi)始，繼而發(fā)生彌漫性神經(jīng)炎和變態(tài)反應(yīng)。第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學(xué)損害5.藥物損害6.壓力損害脊髓動(dòng)脈在(胸4及腰1)交界處可發(fā)生缺血性病變。血管解剖變異，硬膜外血管破裂出血、注藥壓力增高前動(dòng)脈的最遠(yuǎn)端是腰骶段，血供減少可導(dǎo)致脊髓缺血缺氧。誘因包括妊高癥等動(dòng)脈痙攣、術(shù)中短暫血壓下降和長(zhǎng)時(shí)間低血壓、麻藥中加腎上腺素濃度過(guò)高第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學(xué)損害5.藥物損害6.壓力損害鞘內(nèi)注射時(shí)，消毒液、滅菌消毒劑被穿刺針帶入及含防腐劑的麻醉藥誤用錯(cuò)誤藥物，包括酒精、氯化鉀、氨茶堿等第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學(xué)損害5.藥物損害6.壓力損害椎管內(nèi)藥物（局麻藥，嗎啡，氟哌定、曲馬多等）含有的防腐劑也可能導(dǎo)致或加劇局麻藥的神經(jīng)損害。持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間（一般2天以上）輸注給藥等于將某一個(gè)區(qū)域內(nèi)的幾支神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間泡在藥物中，其損害可能大于單次用藥。臨床表現(xiàn)為短暫神經(jīng)刺激癥狀、馬尾綜合癥、延遲性腰骶神經(jīng)功能障礙，甚至橫斷性脊髓損害。第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血損害4.化學(xué)損害5.藥物損害6.壓力損害硬膜外導(dǎo)管的非正常放置硬膜外腔局部壓力的增加藥物擴(kuò)散障礙影響硬膜外麻醉質(zhì)量神經(jīng)損傷第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常放置硬膜外導(dǎo)管造影HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-700.4ml4ml10ml第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管異常放置圖片后造影HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-70第36頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異常放置圖片HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-70圈內(nèi)為理想的硬膜外導(dǎo)管位置異常放置點(diǎn)第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)并發(fā)癥-2第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014年2月20號(hào)，產(chǎn)婦因胎盤功能低下于CSEA下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。神經(jīng)并發(fā)癥--導(dǎo)管椎間孔放置箭頭所指為硬膜外導(dǎo)管第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出現(xiàn)右下肢乏力及感覺(jué)減退10ml生理鹽水+4mlCT造影劑硬膜外導(dǎo)管造影第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外壓力測(cè)量系統(tǒng)硬膜外導(dǎo)管壓力傳感器連接測(cè)壓模塊輸液袋硬膜外穿刺針第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第42頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月80位于L3/4行CSEA產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組：A組硬膜外置管3cmB組硬膜外置管5cm術(shù)后靜息疼痛，運(yùn)動(dòng)疼痛，宮縮疼痛。術(shù)后疼痛與導(dǎo)管置入深度以及硬膜外壓力波形相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但產(chǎn)婦靜息疼痛與仰臥位壓力值存在相關(guān)性（P<0.05）我們的探索-1第43頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月160位行剖宮產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，A組于L3/4間隙行硬膜外置管B組于L1/2間隙行硬膜外置管記錄產(chǎn)婦仰臥位硬膜外腔壓力。記錄產(chǎn)婦術(shù)后靜息疼痛，運(yùn)動(dòng)疼痛，宮縮疼痛。我們的探索-2第44頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與L3/4相比，L1/2椎間隙置管產(chǎn)婦壓力普遍較低（27.3±15.3VS19.2±7.8）（P<0.05）L1/2近胸腔，生理負(fù)壓低，容易擴(kuò)散仰臥位L3為最高，L3/4置管后藥液向骶尾擴(kuò)散有限我們的探索-2第45頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與L3/4相比，L1/2椎間隙置管產(chǎn)婦壓力普遍較低（27.3±15.3VS19.2±7.8）（P<0.05）L1/2近胸腔，生理負(fù)壓低，容易擴(kuò)散仰臥位L3為最高，L3/4置管后藥液向骶尾擴(kuò)散有限我們的探索-2第46頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與L3/4相比，L1/2置管產(chǎn)婦術(shù)后靜息痛，運(yùn)動(dòng)疼痛，宮縮疼痛均減輕（P<0.05）壓力因素椎間節(jié)段因素鎮(zhèn)痛平面我們的探索-2第47頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

-----特點(diǎn)是無(wú)顯著運(yùn)動(dòng)受限如使用藥物則停止鎮(zhèn)痛泵輸注藥物，保留硬膜外導(dǎo)管藥物治療硬膜外單次推注右旋托咪啶20mcg+生理鹽水10-15ml，降低椎管內(nèi)局部藥物濃度0.5%利多卡因+得寶