合理使用抗菌藥物培訓(xùn)

合理使用抗菌藥物培訓(xùn)第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的概述

磺胺類

(百浪多息)磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制。1935年Domagk發(fā)現(xiàn)百浪多息對(duì)鏈球菌感染的小鼠有保護(hù)作用。第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月?-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類頭孢菌素類

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類頭孢烯類單環(huán)類頭霉素第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月多數(shù)為時(shí)間依賴性抗生素。對(duì)革蘭陽性菌有一定PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒有PAE。T>MIC對(duì)治療效果有較好預(yù)見作用。當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快恢復(fù)生長(zhǎng)。5.半衰期普遍較短，需多次給藥。不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)。?-內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5.抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用青霉素類藥物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)G－桿菌(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門氏菌、志賀氏菌、變形桿菌等)適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類抗生素

表1 按“世代”歸類的頭孢菌素舉例第一代 第二代 第三代 第四代頭孢氨芐 頭孢呋辛 頭孢噻肟頭孢他啶 頭孢匹羅頭孢唑啉 頭孢克羅 頭孢唑肟頭孢哌酮 頭孢匹姆頭孢拉定 頭孢三嗪頭孢磺啶頭孢宙蘭頭孢羥氨芐 頭孢地嗪頭孢瑟利 頭孢克肟頭孢地尼 頭孢曲松第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月?-內(nèi)酰胺抗生素/抑制劑品種阿莫西林/克拉維酸Augmentin，安滅菌替卡西林/克拉維酸Timentin，特美汀氨芐西林/舒巴坦Unasyn，優(yōu)立新頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，特治星第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類1、由鏈霉菌屬培養(yǎng)液獲得者 鏈霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者 慶大霉素 西索霉素 小諾霉素 福提米星 達(dá)地米星3、半合成 阿米卡星 奈替米星 地貝卡星 異帕米星第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無作用，如鏈霉素、卡那霉素。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對(duì)高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透過血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用本類酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類的分類結(jié)構(gòu) 常用品種 新開發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環(huán) 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥他霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮新分類及特征簡(jiǎn)表

第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸氧氟沙星司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙星格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星帕珠沙星加替沙星抗菌譜 G(-)桿菌G(-)桿菌●G(-)桿菌 G(-)桿菌 非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌● 非典型菌●非典型菌 厭氧菌 厭氧菌●應(yīng)用范圍尿路、腸道各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染●表示該作用較上一代增強(qiáng)第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)：（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月新一代氟喹諾酮類的特點(diǎn)：對(duì)G（+）球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)，增強(qiáng)了對(duì)非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）以及結(jié)核分枝桿菌的作用多數(shù)產(chǎn)品半衰期延長(zhǎng)第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GAGA受體拮抗劑光敏反應(yīng)：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意，Gatifloxacin）第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖肽類抗菌機(jī)制：抑制細(xì)胞壁合成；抗菌活性：對(duì)所有革蘭陽性菌具有抗菌活性，包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；臨床常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月金霉素 土霉素 四環(huán)素

多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）

米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）

其他類

磷霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素類

甲硝唑類四環(huán)素類

第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗真菌藥兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B三唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑、伏立康唑卡泊芬凈Cancidas或Carspofungin制霉菌素5氟胞嘧啶第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福噴丁吡嗪酰胺衛(wèi)非寧（異菸肼0.15+利福平0.3）衛(wèi)非特（異菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》起草的背景第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著時(shí)間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染,院內(nèi)感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

雖然新的、強(qiáng)力廣譜抗菌藥物不斷開發(fā)上市，但人類與細(xì)菌性感染的斗爭(zhēng)卻沒有因此而輕松，反而變得更加激烈，究其原因乃不合理甚至濫用抗菌藥物的結(jié)果!第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥性毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費(fèi)用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月《抗菌藥物指導(dǎo)原則》起草經(jīng)過2001年11月衛(wèi)生部醫(yī)政司與總后衛(wèi)生部藥品器材局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司研究決定，共同組織起草《指導(dǎo)原則》，2004年5月論證修訂后形成終稿。2004年8月19日頒布實(shí)施第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

三《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合應(yīng)用第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）

給藥療程第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。

4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。

5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥方法

在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時(shí)間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。外科手術(shù)預(yù)防用藥第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則老人肝功能不全兒童腎功能不全孕婦、授乳婦第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;

糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺

；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑

（口服劑、注射劑），兩性霉素B