危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療講課

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療講課第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為什么要給營(yíng)養(yǎng)支持？給什么樣的患者？何時(shí)給營(yíng)養(yǎng)支持？給什么成分？給多大量？采用什么方式給予？有什么不良反應(yīng)？需要注意什么？計(jì)算方法舉例第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一營(yíng)養(yǎng)支持的必要性及營(yíng)養(yǎng)支持的目的第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良，增加了住院病人死亡率。危重癥患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生更為迅速而普遍?，F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持已不局限于僅僅提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇。而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的作用，起到“藥物”的作用。

第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重癥患者ICU

治療的三大支柱呼吸支持血液凈化營(yíng)養(yǎng)支持第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（一）危重癥患者的代謝特點(diǎn)所決定1.神經(jīng)、內(nèi)分泌變化：分解激素釋放增加，分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)。2.胰島素效應(yīng)降低，糖耐量下降，血糖升高3.脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，脂肪分解加快4.蛋白質(zhì)分解加速，氮大量丟失，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，并迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力下降。（機(jī)體這種組織分解、消耗叫自身相食或自噬現(xiàn)象）所以給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持是有必要的。第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）組織、臟器功能恢復(fù)需要

由于營(yíng)養(yǎng)底物不足，細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)一步加重了細(xì)胞的損害，加重臟器功能障礙。另一方面，病體的修復(fù)、組織細(xì)胞生態(tài)的恢復(fù)、免疫功能的加強(qiáng)，需要有更多的營(yíng)養(yǎng)的支持和利用，這是危重病人應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)支持另一原因。

需要指出的是，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和人體組成改變。盡管如此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，是可減少凈蛋白的分解及增加合成的，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。而病人對(duì)于補(bǔ)充的外源性的蛋白質(zhì)的保存能力很差（依靠輸注“白蛋白”補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的觀念是錯(cuò)誤的）。

第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥既往存在營(yíng)養(yǎng)不良如慢性呼衰(COPD)、肝臟疾病又合并了急性病變的患者既往營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但因嚴(yán)重?zé)齻?yán)重創(chuàng)傷、感染等使患者處于高度消耗狀態(tài)腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食超過(guò)5d以上的患者胃腸功能減退，食欲差，胃腸道手術(shù)或損傷，進(jìn)食量不足或不能進(jìn)食超過(guò)1周接受機(jī)械通氣治療的患者第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始的時(shí)機(jī)早期營(yíng)養(yǎng)？營(yíng)養(yǎng)支持水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定應(yīng)激24~48h循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后即應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,

多數(shù)在發(fā)病后24～48小時(shí)即可開(kāi)始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。

嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂,體重丟失平均0.5-1.0kg/d,氮丟失15-30g,相當(dāng)于蛋白質(zhì)90-180g/d。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，并難以被后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持可以預(yù)防諸多并發(fā)癥的發(fā)生。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，不宜開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持也非合適時(shí)機(jī)。會(huì)加重代謝紊亂。

《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）》2006年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與能量的供給

（營(yíng)養(yǎng)素及熱卡的確定）

三大營(yíng)養(yǎng)：碳水化合物(糖)脂肪蛋白質(zhì)(氨基酸)糖和脂肪是供能的主要營(yíng)養(yǎng)素。蛋白質(zhì)提供氮源。在靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氮由氨基酸提供，氨基酸是組織修復(fù)和愈合的必須原料。輸注氨基酸補(bǔ)充氮的同時(shí)，應(yīng)予足夠的熱卡，否則氨基酸將作為熱量的來(lái)源被消耗。第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三小營(yíng)養(yǎng)：1.電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、（安達(dá)美）錳、磷8種……14種3.維生素：水溶性（水樂(lè)維他）脂溶性（維他利匹特）格利福斯為靜脈磷制劑１０ｍｌ／只第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)(每日每Kg體重用量)按60kg體重計(jì)算用量微量元素umol/Kg.dNa1-1.4mmolNacl4.5-9.0g銅8-24K0.7-0.9mmolKcl3-4g鐵20Mg0.04mmolMgSO4錳3-15Ca0.11mmol葡萄糖酸鈣2只鋅38-100磷酸鹽0.15mmol氟50Cl1.3-1.9mmolNacl碘1.0鉻0.2-0.4硒0.4鉬0.2第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體的需要量對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。正常成人每日需水量1500－３000ml（1500ml定為生理需要量)?；蛘甙疵咳?0-40ml/kg，或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。排出：腎臟，皮膚蒸發(fā)500ml，呼吸道排出350ml，腸道排出150ml。第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱卡需要量的確定根據(jù)患者具體情況確定基礎(chǔ)能量消耗(BEE):清醒、極度安靜，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響

靜息能量消耗(REE):人體餐后2h以上，在合適溫度下安靜平臥或坐位30min以上測(cè)得的人體能量消耗。與BEE相比，REE增加了食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝。一般較BEE高出10%。代謝能量消耗(MEE):危重病人的靜息能量消耗。由于危重病人不可能達(dá)到真正的安靜狀態(tài)，故所測(cè)得的REE即是MEE，需要再乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù)

總能量消耗(TEE):指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加食物的特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)時(shí)的能量消耗第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一基礎(chǔ)能量消耗(BEE)1、據(jù)Harris-Benedict公式（HBE）的計(jì)算

男性:BEE=66.5+13.8×體重(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(周歲)

女性:BEE+65.5+9.5×體重(kg)+1.8×身高(cm)-4.7×年齡(周歲)

2、間接能量測(cè)定儀（代謝車）測(cè)定：耗時(shí)耗力，代價(jià)昂貴，

準(zhǔn)確性仍有待提高；對(duì)臨床改善上并未顯示出效果。

兩種方法比較會(huì)有10%-20%的區(qū)別；公式的計(jì)算往往過(guò)高估計(jì)病人的消耗。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)據(jù)病人具體情況確定，如年齡、性別、病情、實(shí)際

體重等。

第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、基礎(chǔ)能量消耗量估算（較為快捷、實(shí)用、完全能滿足需要）體重(kg)熱量(kcal)50kg1300kcal60kg1500kcal70kg1700kcal80kg1800kcal第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二靜息能量消耗(REE)

一般較BEE高出10%。、但對(duì)于危重病人來(lái)說(shuō)，病人不可能達(dá)到真正的安靜狀態(tài)，故所測(cè)得的REE即是MEE。

一般在估算危重癥病人能量消耗時(shí)，較普遍的做法是用BEE乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù)(或叫能量矯正系數(shù))。即應(yīng)用中可以認(rèn)為：

代謝能量消耗（MEE）=靜息能量消耗(REE)=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×系數(shù)第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三代謝能量消耗（MEE）危重病人的靜息能量消耗。應(yīng)激系數(shù)

應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激系數(shù)無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷、中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷、感染、器官衰竭1.3-1.6燒傷面積＞體表面積40%2.0體溫升高1°+12%(或5-10%)下床活動(dòng)、煩躁、行走+10-25%因素增加量體溫升高(每1°)＋12%嚴(yán)重感染＋10%-30%大范圍手術(shù)＋10%-30%骨折/創(chuàng)傷＋10%-30%燒傷＋50%-150%ARDS＋20%能量矯正系數(shù)第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱卡供給的“允許性低熱卡”原則

2006年《中國(guó)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg·d)，其目的是避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積及脂肪沉積等。對(duì)于ICU病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及對(duì)所補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力，在肝腎功能受損的情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害，肥胖的患者應(yīng)據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱卡供給量在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給需適當(dāng)增加(30-35kcal/kg·d)。否則難易糾正病人的低蛋白血癥。為了維持一般體重或理想體重（IBW），每日需要的熱卡量約為30-35kcal/kg。使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/kg。如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三營(yíng)養(yǎng)支持的方式

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持有主要有兩種方式：1、胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN).2、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)）擴(kuò)展:完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(TEN)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）

第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的方式的選擇重?；颊郀I(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇，主要依賴于病情和疾病狀態(tài)，特別是腸功能狀態(tài)。原則上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是首選，可通過(guò)鼻胃或鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，或在腹部手術(shù)患者術(shù)時(shí)預(yù)行空腸置管造口。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，盡早使用（進(jìn)入ICU24-48h內(nèi)）。80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）

。

任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持方法選擇的原則優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)危重病人而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。

TPNPN+ENEN口服第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)的吸收、代謝更符合生理過(guò)程食物刺激防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，防止腸道菌群移位，腸源性感染以至于多器官衰竭有重要意義胃腸道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜細(xì)胞的代謝與增生，并維持體內(nèi)谷氨酸酰水平。胃腸道激素分泌增加，協(xié)調(diào)各器官機(jī)能，S-IgA分泌增加，提高免疫機(jī)能。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)先到肝，充分發(fā)揮肝解毒功能；門(mén)脈血流增加，腸激素分泌正常，保護(hù)肝機(jī)能。與腸外營(yíng)養(yǎng)比，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必須有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小腸。受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善。根據(jù)計(jì)算所給予的營(yíng)養(yǎng)不一定完全利用。誤吸、胃腸道不良反應(yīng)（腹痛、腹脹、胃腸痙攣）第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類口服飲食：簡(jiǎn)便、營(yíng)養(yǎng)全面，但病人的食欲要好，胃腸道消化吸收功能需健全；勻漿飲食：多為醫(yī)院自行制備的管飼飲食，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要量以日常食物（肉類、蔬菜等）配制，搗碎成勻漿狀，由喂飼管灌入，仍需要有較好的吸收功能；管飼混合飲食：是以牛奶、雞蛋、糖等配成，其中質(zhì)量之比蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物=1:2:2，非蛋白質(zhì)熱量:氮=150kcal:1g,熱量比(kcal)，蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物=1:2.5:2.5整蛋白質(zhì)配方飲食：實(shí)際上是商品勻漿飲食，營(yíng)養(yǎng)素較全面，使用方便，很適合胃腸功能好的危重病人和逐漸康復(fù)的病人。要素飲食：是當(dāng)前發(fā)展較快的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素、維生素和電解質(zhì)等合理配制，在質(zhì)和量方面均可滿足機(jī)體需要，稱為“全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”（TEN），與“全腸外營(yíng)養(yǎng)”（TPN）構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)支持的兩大系統(tǒng)。第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來(lái)源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑商品第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多由管飼完成：鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口置管等危重患者較常應(yīng)用要素飲食和整蛋白配方飲食。要素飲食是指由氨基酸或水解蛋白(短肽)、葡萄糖、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素制成的混合物?？商峁┤梭w所需的營(yíng)養(yǎng)素與熱量，不需胃液、胰液、膽汁等參與消化，直接吸收或稍加消化即可吸收；不含殘?jiān)驑O少殘?jiān)?，糞便形成少。要素飲食是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和危重患者施行腸道喂養(yǎng)時(shí)經(jīng)常選擇的膳食。據(jù)其氮源的不同，要素飲食又分為水解蛋白為氮源的要素飲食和氨基酸為氮源的要素飲食。第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有粉劑與液體兩種，配成液體后的熱量密度一般為1.0-1.5kcal／ml。勻漿膳蛋白粉能全力米粉+奶粉+蛋白粉等

第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式

定時(shí)灌注根據(jù)正常飲食時(shí)間，定時(shí)灌注一定量的營(yíng)養(yǎng)液。要求：胃腸運(yùn)動(dòng)良好、賁門(mén)功能正常、神志清醒、非機(jī)械通氣支持。返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛是這種輸注方式常見(jiàn)的并發(fā)癥。連續(xù)輸注法24h勻速輸入無(wú)間歇。此方式應(yīng)用較為普遍，優(yōu)點(diǎn)：腹痛、腹脹、腹瀉的并發(fā)癥減少。但肺炎的患病率較高，因?yàn)槲敢簆H升高，有助于腸道內(nèi)細(xì)菌的定居，

并進(jìn)一步從胃移居至氣管和咽部。間歇持續(xù)輸注法在持續(xù)勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續(xù)輸注16

～18h，停止輸注8～6h，有助于保持胃液pH處于酸性正常范圍，抑制上消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)。第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)30-45度半臥位，以減少誤吸嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，6h抽吸一次

潴留量≤200ml，維持原速度潴留量≤100ml可增加輸注速度20ml/hr殘留量≥200ml，停止輸注或降低輸注速度，加胃腸動(dòng)力藥。

營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜腸道功能延遲恢復(fù)，可用大黃。由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步過(guò)渡到正常飲食。第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的主要營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物（葡萄糖）脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)

水、電解質(zhì)的補(bǔ)充

微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）

第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸外營(yíng)養(yǎng)支持的熱量來(lái)源碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。脂肪乳劑是PN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源。在PN中最佳的非蛋白質(zhì)能量來(lái)源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源，有更好的節(jié)氮效應(yīng)。糖作為單一能量來(lái)源有許多缺點(diǎn)：（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤(rùn)（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消耗大量的O2，尤其是敗血癥患者（5）必需脂肪酸的缺乏第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PN中非蛋白質(zhì)熱卡的分配脂肪乳劑熱卡攝入量能占到總熱卡攝入量的85%，但常用比例是占至30-50%。近年研究：脂肪乳劑提供熱量占總熱量的30%-40%，對(duì)提供熱卡，減少糖負(fù)荷、改善負(fù)氮平衡更有利。非蛋白質(zhì)熱卡中：糖:脂肪=7:3-3:7

比值據(jù)患者病情確定：COPD，肝功異常、胰腺炎據(jù)所需總熱卡及糖、脂肪乳供能的比例，可以計(jì)算出PN中需要糖和脂肪乳的量。

產(chǎn)熱：1g蛋白質(zhì)4kcal;1g脂肪9kcal;１g葡萄糖4kcal

第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸/蛋白質(zhì)的供給氨基酸是是蛋白質(zhì)的最簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)，是組織修復(fù)和愈合的必須原料，PN中氨基酸提供機(jī)體蛋白質(zhì)合成所需的氮。輸注氨基酸補(bǔ)充氮的同時(shí)，應(yīng)予足夠的熱卡，否則氨基酸將作為熱量的來(lái)源被消耗。一般ICU病人蛋白質(zhì)(氨基酸)的供給量至少應(yīng)達(dá)到1.0–1.5g/kg?d才能維持正氮平衡。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的熱氮比可降至150-100kcal:1gN，即提高氮的供給量。第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸量的確定熱卡需要量kcal/kg)蛋白質(zhì)需要量(g/kg）休息狀態(tài)(內(nèi)科患者)20-300.8-1.1兒童生長(zhǎng)期30-401.6-2.0輕度分解代謝狀態(tài)30-401.1-1.6極度分解代謝狀態(tài)45-801.6-3.0NPC與氮質(zhì)(g)之比兒科患者230-300:1一般內(nèi)科患者150-160:1輕度分解代謝狀態(tài)180:1極度分解代謝狀態(tài)185-250:1無(wú)腎功能時(shí)250-400:1熱卡及蛋白質(zhì)的需要量(每日)

不同患者熱氮比的最適比值第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意！計(jì)算時(shí)勿混淆概念

氮≠蛋白質(zhì)（氨基酸）氮是組成氨基酸的化學(xué)元素之一氨基酸分子式中:C53%,O23%N16%,S1%,故推算出6.25g蛋白質(zhì)完全分解可得到1g氮。

因此，據(jù)所需總熱量及該患者最適的熱氮比值可以推算出需要輸注的氨基酸的量，

當(dāng)然，也可以據(jù)所需的蛋白質(zhì)的量計(jì)算需要輸注的氨基酸的量能全力熱氮比為133:1。第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月水、電解質(zhì)的補(bǔ)充：水分30-40ml/kg，或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。

微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）

水樂(lè)維他安達(dá)美維他利匹特格利福斯第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑周圍靜脈:簡(jiǎn)便、安全、靜脈炎、反復(fù)穿刺、流量小經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管(PICC):置管成功率高，并發(fā)癥少，管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞中心靜脈：可輸注高濃度和大劑量液體，易感染，導(dǎo)管保留時(shí)間短第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋“全合一”（all-in-one）營(yíng)養(yǎng)液

第43頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哪一種輸入方式好？Y型管？三升袋？分別輸？第44頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)期TPN治療并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：空氣栓塞、動(dòng)脈損傷、血?dú)庑?、胸腔積水、鎖骨下靜脈撕裂、中心靜脈及心臟穿孔、神經(jīng)損傷、心律紊亂、心臟驟停2、感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管入口部蜂窩織炎、導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成、導(dǎo)管敗血癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷b.低血糖②脂肪代謝紊亂：a.必需脂肪酸缺乏b.高脂血癥③蛋白質(zhì)代謝異常a.高血氨癥b.腎前性氮質(zhì)血癥④電介質(zhì)紊亂

⑤代謝性酸中毒

⑥微量元素缺乏4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎b.膽石癥c.肝功能衰竭5、腸道屏障受損:化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障:完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障:腸道原籍菌長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退、細(xì)菌