非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則、抗菌藥物分線分級(jí)管理和病原學(xué)檢測(cè)幻燈片

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則、病原學(xué)檢測(cè)及分線分級(jí)管理1主要內(nèi)容2第一部分非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則第二部分病原微生物檢測(cè)第三部分抗菌藥物分線分級(jí)管理3第一部分非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則4非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；新增！二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則5以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。

2004版為“通常不宜”！2004版為“原則上不宜”！二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用7預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌?、侔滩』颊逤D4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP百日咳與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用8實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

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TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

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TMP二、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用9

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。

10第二部分病原微生物檢測(cè)病原微生物檢測(cè)11理想狀態(tài)必須在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇很難實(shí)現(xiàn)病情危重－盡快給予治療－留標(biāo)本培養(yǎng)陰性結(jié)果或假陽(yáng)性結(jié)果醫(yī)生沒有意識(shí)患者不配合臨床標(biāo)本采集12呼吸道感染：可收集痰、上呼吸道和支氣管沖洗液等標(biāo)本送檢

皮膚及軟組織感染：

抗菌藥物治療前應(yīng)爭(zhēng)取將感染部位標(biāo)本送病原學(xué)檢查，全身感染征象顯著的患者應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染尚應(yīng)送膿液作抗酸涂片及分枝桿菌培養(yǎng)，必要時(shí)做病理檢查。尿路感染:

給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性前列腺炎：慢性前列腺炎患者的致病病原檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)急性前列腺炎患者可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考臨床標(biāo)本采集13急性感染性腹瀉：

留取糞便進(jìn)行糞便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫：給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。血流感染：在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及感染相關(guān)其他標(biāo)本（如導(dǎo)管尖頭、尿液等）送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)感染性心內(nèi)膜炎：在給予抗菌藥物前及時(shí)送血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查臨床標(biāo)本采集14骨、關(guān)節(jié)感染：留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查口腔、頜面部感染：盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)眼部感染：細(xì)菌性結(jié)膜炎：對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性角膜炎：在給予抗菌藥物前，應(yīng)進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)細(xì)菌性眼內(nèi)炎：在給予抗菌藥物前，自前房或玻璃體腔采集標(biāo)本，做涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)臨床標(biāo)本采集15陰道感染：取陰道分泌物作病原體檢查，通常涂片檢查即可診斷，必要時(shí)再做培養(yǎng)。宮頸炎：取宮頸分泌物做病原學(xué)檢查盆腔炎：采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做病原學(xué)檢測(cè)。腹腔感染：在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送病原學(xué)檢查。有手術(shù)標(biāo)本應(yīng)送檢微生物，有條件時(shí)，應(yīng)取相關(guān)部位活體組織送檢標(biāo)本采集指征16血培養(yǎng)指征：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱（≥38°）或低體溫（≤36°）白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)＞10.0*109/L），特別有“核左移”時(shí)發(fā)熱并肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛危重疾?。浩つw黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血壓降低，C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等重癥肺炎、心內(nèi)膜、骨髓、中樞神經(jīng)等重要器官感染老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或低體溫，如伴有全身不適、肌痛或中風(fēng)，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征，應(yīng)行血培養(yǎng)新生兒敗血癥，因血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，應(yīng)行尿液和腦脊液培養(yǎng)肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌菌血癥的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見于門診，常伴有明顯發(fā)熱（≥38.5°）和白細(xì)胞增多（≥20.0*109/L），應(yīng)行咽拭子培養(yǎng)。小兒咽部肺炎鏈球菌常與下呼吸道感染病原菌一致標(biāo)本采集指征17骨髓培養(yǎng)標(biāo)本采集指征：骨髓培養(yǎng)和血培養(yǎng)的送檢指征基本相同，而骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高?？寡字委煙o效，多次血培養(yǎng)陰性，病原菌不明確時(shí)，應(yīng)行骨髓培養(yǎng)。當(dāng)骨髓炎時(shí)或長(zhǎng)期使用抗菌藥物患者，亦應(yīng)行骨髓培養(yǎng)痰、上呼吸道和支氣管沖洗液標(biāo)本的采集指征：當(dāng)發(fā)熱咳嗽、咳痰、痰量增多、痰中帶血或濃痰、痰有惡臭、呼吸困難等提示支氣管或肺部感染體征標(biāo)本采集指征18尿液標(biāo)本的采集指征：不明原因的發(fā)熱，感染部位不明確時(shí)有泌尿系感染癥狀：尿頻、尿急、尿痛等肉眼膿尿或血尿，尿道有膿性分泌物者尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱并具備上述第四條膀胱排空功能受損、疑合并尿路感染者泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前、疑尿路感染者術(shù)前插尿管，病人清醒后主訴有尿路刺激癥狀者標(biāo)本采集指征19糞便標(biāo)本常規(guī)檢查及培養(yǎng)指征;腹瀉：黏液、膿、血糞便

發(fā)熱

里急后重

嚴(yán)重和持續(xù)性腹痛

有不潔飲食史，曾去過衛(wèi)生條件差的地區(qū)/腸道傳染病疫區(qū)，或與腸道傳染病患者接觸

腸道傳染病檢疫和隔離

糞便直接涂片白細(xì)胞增多的炎性腸病高熱驚厥：多見于嬰幼兒和小兒中毒性菌痢、即便沒有腹瀉等消化道癥狀，也應(yīng)行肛拭子送檢標(biāo)本采集指征20當(dāng)有如下指征之一，懷疑置入血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)：靜脈穿刺部位紅腫發(fā)炎或有分泌物導(dǎo)管插入處周圍皮膚紅腫熱痛并除外理化因素所致經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱＞38°，局部有壓痛，物其他原因可解釋長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管、腸外營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)深靜脈導(dǎo)管）伴不明原因發(fā)熱有以上情況之一需進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，應(yīng)同時(shí)在同側(cè)及對(duì)側(cè)抽血對(duì)照做血培養(yǎng)，以鑒別導(dǎo)管尖端寄植菌或?qū)е卵焊腥拘约膊?biāo)本采集指征21其它：懷疑白喉、百日咳、識(shí)別金黃色葡萄球菌攜帶者、預(yù)防B溶血性鏈球菌感染、免疫性疾病如機(jī)型腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等需做鼻咽分泌物培養(yǎng)當(dāng)女性患者出現(xiàn)陰道分泌物增多，異味惡臭，外陰瘙癢、灼痛、尿頻、尿急、性交痛等生殖道感染疾病時(shí)，需留取陰道拭子、子宮頸分泌物、宮頸內(nèi)拭子、子宮內(nèi)抽吸物等送檢微生物當(dāng)出現(xiàn)局部膿液，懷疑需氧菌和厭氧菌混合性感染（尤其是深部膿腫），有時(shí)即使皮膚甲溝感染也需留取膿汁及病灶滲出物送檢懷疑細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌等腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的應(yīng)采集腦脊液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)分離鑒定感染性疾患病原學(xué)診斷不明時(shí)，有手術(shù)標(biāo)本應(yīng)送檢微生物，有條件時(shí)，應(yīng)取相關(guān)部位活體組織送檢。懷疑感染性胸膜炎、腹膜炎，關(guān)節(jié)炎或滑膜炎可取穿刺液送檢微生物。對(duì)懷疑膽道感染或傷寒、副傷寒帶菌者可做膽汁培養(yǎng)。臨床標(biāo)本的正確采集22（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰、其他體液標(biāo)本放于4℃冰箱。

第三部分抗菌藥物分線分級(jí)管理23抗菌藥物分級(jí)管理原則24安全性臨床療效細(xì)菌耐藥性藥品價(jià)格一線（非限制使用）二線（限制使用）三線（特殊使用）抗菌藥物分級(jí)管理原則25抗菌藥物一線藥物（非限制性使用）二線藥物（限制性使用）三線藥物（特殊使用）1.療效肯定2.安全穩(wěn)定3.對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小4.價(jià)格想對(duì)較低1.療效好2.毒副反應(yīng)相對(duì)較大3.價(jià)格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)2.新研制上市的抗菌藥物3.價(jià)格昂貴4.一旦耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種輕度與局部感染患者首選1.嚴(yán)重感染免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感1.感染病情嚴(yán)重者2.免疫功能低下者發(fā)生感染3.病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染我院限制使用級(jí)抗菌藥物目錄26通用名規(guī)格分類分級(jí)注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.25g/支青霉素類（復(fù)方）限制使用級(jí)1.125g/支注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g/支青霉素類（復(fù)方）限制使用級(jí)注射用美洛西林鈉2.5g/支青霉素類限制使用級(jí)3g/支注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25g/支青霉素類（復(fù)方）限制使用級(jí)注射用頭孢替唑鈉1g/支一代頭孢菌素限制使用級(jí)1.5g/支頭孢克肟干混懸劑0.1g*6袋三代頭孢菌素限制使用級(jí)頭孢地尼膠囊0.1g*10粒三代頭孢菌素限制使用級(jí)注射用頭孢噻肟鈉1g/支三代頭孢菌素限制使用級(jí)27我院限制使用級(jí)抗菌藥物目錄注射液頭孢他啶（國(guó)產(chǎn)）1g/支三代頭孢菌素限制使用級(jí)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1g/支（基藥）三代頭孢（復(fù)方）限制使用級(jí)1.5g/支注射用頭孢硫脒0.5g/支一代頭孢菌素限制使用級(jí)1g/支注射用鹽酸頭孢替安0.5g/支二代頭孢菌素限制使用級(jí)1g/支注射用拉氧頭孢鈉0.25g/支其他β-內(nèi)酰胺類限制使用級(jí)0.5g/支注射用頭孢米諾鈉1g/支頭霉素類限制使用級(jí)注射用頭孢美唑鈉1g/支頭霉素類限制使用級(jí)注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g/支大環(huán)內(nèi)酯類限制使用級(jí)0.125g/支鹽酸莫西沙星片0.4g*3片四代喹諾酮類限制使用級(jí)鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250ml：0.4g四代喹諾酮類限制使用級(jí)氟康唑注射液（法國(guó)）100ml：0.2g深部抗真菌藥限制使用級(jí)伏立康唑片0.2g*10片深部抗真菌藥限制使用級(jí)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物目錄28通用名規(guī)格分類分級(jí)注射用亞胺培南西絲他丁鈉1g/支（默沙東）碳青霉烯類特殊使用級(jí)1g/支（海正）注射用氨曲南0.5g/支單環(huán)β-內(nèi)酰胺類特殊使用級(jí)注射用美羅培南0.5g/支（日本）碳青霉烯類特殊使用級(jí)注射用鹽酸去甲萬古霉素400mg/支糖肽類特殊使用級(jí)注射用伏立康唑0.2g/支深部抗真菌藥特殊使用級(jí)利奈唑胺注射液300ml：600mg惡唑烷酮類特殊使用級(jí)29抗菌藥物分級(jí)基本資格授權(quán)要求備注一線（非限制使用級(jí)）初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師每年經(jīng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格，獲得抗菌藥物處方權(quán)⑴接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；⑵使用二線以上抗菌藥物必須送病原學(xué)檢查⑶緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量⑷特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用⑸有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。二線（限制使用級(jí)）中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師每年經(jīng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格，獲得抗菌藥物處方權(quán)三線（特殊使用級(jí)）具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師每年經(jīng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格，獲得抗菌藥物處方權(quán)各類抗菌藥物的使用權(quán)限特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理30我院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理制度特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前應(yīng)做好血常規(guī)、細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，且微生物送檢率不低于80%各臨床科室對(duì)嚴(yán)重、難治性感染性疾病及用藥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、二重感染等，主管醫(yī)師上報(bào)科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)定的至少1名特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家（名單見附件2）會(huì)診同意，科主任或副主任在《特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)單》審核簽字，由副主任以上醫(yī)