出血性腦梗死病歷模板

姓名：職業(yè)：工人年齡：62歲住址：性別：男入院日期：2018-03-15-15:00民族：漢族記錄日期：2015-03-15-15:30婚姻：已婚病史陳述者：家屬發(fā)病節(jié)氣：驚蟄主訴：言語不清、右側(cè)肢體無力，1月?，F(xiàn)病史：患者于1月前出現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體麻木無力。曾于2018-02-16就診107醫(yī)院，行顱腦CT示：“雙側(cè)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮”，收住入院，予“降纖抗栓、清除自由基、活血化瘀”治療（具體不詳），住院時(shí)于2018-02-19出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“雙肺紋理增粗，右肺下葉及左肺上葉、下葉可見多處斑片狀密度增高影，邊緣模糊，左肺顯著“。2018-02-23顱腦CT示：腦干、左側(cè)顳頂枕葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀及大片狀低密度影。2018-03-10顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。“現(xiàn)患者言語不清、右側(cè)肢體無力，為求進(jìn)一步康復(fù)治療來我院就診，以”出血性腦梗死“收住入院。患者現(xiàn)神志清，精神不振、睡眠可，鼻飼飲食、小便正常，大便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑。既往史：”高血壓病“5-6年，血壓最高達(dá)200/？mmHg，未進(jìn)行藥物治療，平素血壓未監(jiān)測。2017-11-06行腰椎后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。左手2、3、4指畸形，現(xiàn)左手功能受限。否認(rèn)有過傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)有過手術(shù)史。無骨折等重大外傷史、無輸血史、無食物、藥物過敏史、預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，生活居住條件可，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史，2包/日，酗酒史。婚姻史及月經(jīng)史：26歲結(jié)婚，育一女。愛人健在。家族史：否認(rèn)家族性遺傳及傳染病病史。上述病史患者或家屬以閱，記錄屬實(shí)，簽字確認(rèn)。___________體格檢查T：37.1℃P：82次/分R：20次/分BP：133/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型消瘦，神志清，精神不振，運(yùn)動性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌無力，不能伸出口腔，平板車推入病房，被動查體。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，結(jié)膜無充血，雙眼球向左凝視。耳廓正常，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍，口臭，牙齦無紅腫，舌體大小正常，舌苔黃膩，舌質(zhì)深紅。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對稱呈桶狀胸，乳房正常對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置，心臟相對濁音界正常，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部凹陷，無腹壁靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、肝、脾肋下未觸及。腸鳴音存在，未聞及血管雜音。肛門及生殖器未查。脊柱生理彎曲退變，活動正常，各棘突無壓痛，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。右上肢肌力0級，左下肢肌力0級，左手畸形，右側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射亢進(jìn)，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征陽性。輔助檢查：2018-03-10顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。“初步診斷：中醫(yī)診斷腦卒中痰熱腑實(shí)證禁，大便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑。（3）.體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型消瘦，神志欠清，精神不振，運(yùn)動性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌無力，不能伸出口腔，平板車推入病房，被動查體。雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音。右上肢肌力0級，左下肢肌力0級，左手畸形，右側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射亢進(jìn)，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征陽性。（4）.既往史：”高血壓病“5-6年，血壓最高達(dá)200/？mmHg，未進(jìn)行藥物治療，平素血壓未監(jiān)測。（5）.輔助檢查：2018-03-10顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊?！八?鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷（1）腦卒中與口僻口僻俗稱吊線風(fēng)，其主要癥狀表現(xiàn)為口眼歪斜，口角流涎，常伴耳后疼痛，言語不清，無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可患。（2）中風(fēng)與厥證：厥證以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒。嚴(yán)重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)。2.西醫(yī)鑒別診斷（1）.短暫性腦缺血發(fā)作是頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。一般無意識障礙，歷時(shí)5～20分鐘，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。與本病不符。（2）.蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。向患者交待病情，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。五、診療計(jì)劃：1．康復(fù)科護(hù)理常規(guī)。2．二級護(hù)理。3．低鹽低脂飲食。4．中醫(yī)治療以補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，口服中藥，配合針刺、口服中藥、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動療法等促進(jìn)肢體早日康復(fù)。5.針刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、三陰交、懸鐘、太沖等，每日一次，留針30分鐘，15分鐘行針一次，平補(bǔ)平瀉手法。6.維生素B1、維生素B12，穴位注射，日一次7.對癥治療。住院醫(yī)師：2018-03-18-15:00張干生主治醫(yī)師會診，患者生命體征平穩(wěn)，查言語不清、右側(cè)肢體無力。神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻飼飲食、小便失禁，大便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑。張干生主治醫(yī)師同意目前治療方案，口服中藥以“補(bǔ)陽還五湯”加減，其方藥如下：黃芪當(dāng)歸尾川穹赤芍桃仁紅花地龍全蟲菖蒲甘草黨參日半劑。水煎服.早晚溫服。張干生主治醫(yī)師以上醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。___________/___________住院醫(yī)師：2015-03-19-7：00馬院長查房患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查同前。查體：T：37.1℃P：80次/分R：20次/分BP：130/85mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音，余未見異常。馬大夫同意治療方案，囑原方案治療。