人民醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度

人民醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度一、概述在醫(yī)院的日常工作中，醫(yī)囑是病人治療的核心。只有正確書寫和執(zhí)行了醫(yī)囑，才能確保病人的治療效果和安全。因此，醫(yī)院病房應(yīng)該規(guī)范醫(yī)囑的書寫和執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。本制度是人民醫(yī)院病房統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)囑書寫執(zhí)行的規(guī)定。二、醫(yī)囑書寫要求2.1醫(yī)囑書寫人員的要求醫(yī)囑書寫必須經(jīng)過醫(yī)生或高級護士的批準，并由注冊護士書寫。書寫護士需在患者醫(yī)療檔案上簽名。醫(yī)生需在患者醫(yī)療檔案中簽字，蓋章。2.2醫(yī)囑書寫的基本格式醫(yī)囑需要包括以下要素：患者姓名、性別、年齡。病歷號、住院號。醫(yī)生姓名、職稱、簽字。醫(yī)囑類別：口服,注射,靜脈點滴等。藥品、劑量、用法、用藥時間。備注。2.3醫(yī)囑書寫注意事項醫(yī)生發(fā)的醫(yī)囑必須是規(guī)范的、合理的，并且符合藥理學(xué)原理。書寫護士必須嚴格按照醫(yī)生的要求和規(guī)范書寫、勾選、簽署、確認醫(yī)囑，并及時記錄在醫(yī)療記錄里，不得有錯漏。書寫護士在書寫醫(yī)囑時，必須清晰、易讀，排版要統(tǒng)一、整潔。醫(yī)囑書寫必須按規(guī)定的文字標準書寫，不得使用生僻字或自造詞匯。三、醫(yī)囑執(zhí)行要求3.1醫(yī)囑執(zhí)行人員的要求醫(yī)囑的執(zhí)行必須經(jīng)過注冊護士的簽字確認，并由符合執(zhí)行標準的護士完成。為了確保病人的安全和健康，醫(yī)囑執(zhí)行人員必須經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，并具有同等及以上的職業(yè)資格證書。3.2醫(yī)囑執(zhí)行的基本流程醫(yī)囑執(zhí)行的基本流程：醫(yī)囑執(zhí)行護士認真核對患者信息和醫(yī)囑要求，如用藥、用量、用法等。用藥護士在用藥前認真核對藥品的名稱、劑量、規(guī)格、病人信息、發(fā)藥單，遵循常規(guī)方法準確灌裝，嚴禁隨意改變和混淆或參雜其他成分。藥品使用后，護士需做好記錄，如現(xiàn)場用藥記錄、統(tǒng)計數(shù)據(jù)等，并及時將記錄上交到醫(yī)務(wù)室，以便醫(yī)生看到病人的用藥情況。在醫(yī)囑執(zhí)行過程中，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)了不良反應(yīng)或者藥品使用情況有誤，必須立即停止用藥，并通知醫(yī)生以及藥劑師進行處理。3.3執(zhí)行注意事項醫(yī)囑執(zhí)行人員必須按照醫(yī)囑上的要求執(zhí)行，嚴格控制藥物的用量、時間和頻次等，不能超過醫(yī)生規(guī)定的劑量。在用藥過程中，要密切觀察病人的病情變化，如出現(xiàn)異常，則需及時向醫(yī)生報告，并采取措施，確保病人的安全和健康。如果發(fā)現(xiàn)病人的病情有明顯的變化，醫(yī)囑執(zhí)行人員應(yīng)該及時通知醫(yī)生修改醫(yī)囑。四、醫(yī)囑書寫執(zhí)行的監(jiān)督與評估醫(yī)囑的書寫和執(zhí)行是醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)性工作，醫(yī)院必須對醫(yī)囑的書寫和執(zhí)行進行監(jiān)督與評估，包括：編寫醫(yī)囑書寫和執(zhí)行規(guī)定，并定期更新。對醫(yī)囑書寫和執(zhí)行護士進行培訓(xùn)、考核并記錄。通過內(nèi)部審核、問卷調(diào)查、現(xiàn)場檢查等方式，定期對醫(yī)囑的書寫和執(zhí)行情況進行檢查。及時總結(jié)醫(yī)囑的書寫和執(zhí)行情況，在工作中發(fā)現(xiàn)的問題和不足上報給醫(yī)院管理部門，以便及時改進。五、補充規(guī)定本制度自發(fā)布之日起實施。本制度所涉及的修改，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)務(wù)部的批準，并及時通知到執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)囑執(zhí)行部門的工作人員，必須遵守本制度和相關(guān)規(guī)定，如遇問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。醫(yī)務(wù)部門會定期對醫(yī)囑書寫和執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將依照相關(guān)條例進行處理。六、總結(jié)本制度是人民醫(yī)院病房規(guī)范醫(yī)囑書寫執(zhí)行的指導(dǎo)性文件，為