細菌性腹膜炎

疾病名稱細菌性腹膜炎01病理簡介診斷發(fā)病機制治療目錄03020405臨床表現預防實驗室檢查目錄0706基本信息細菌性腹膜炎是指肝病或腎病腹水，非腹內臟器感染引發(fā)的急性細菌性腹膜炎。病理簡介病理簡介可能與患者狀內皮系統功能損害、吞噬細胞活性減低、調理功能減弱、腹膜防御細菌能力降低有關。肝硬化門脈高壓時，細菌在肝內清除減少，腸道細菌透過腸壁進入腹水所致移位感染也有可能。致病菌多為大腸桿菌，其次為肺炎球菌、鏈球菌等。發(fā)病機制發(fā)病機制1．腸道細菌侵入腹腔幾率增加向發(fā)性細菌性腹膜炎的感染主要來源于腸道細菌。正常情況下小腸內只有少量需氧（兼性）革蘭陰性桿菌．發(fā)病時小腸內細菌移位導致腸道菌群失調，增加了需氧革蘭陰性桿菌侵人的機會而引起腸源性感染－一般認為其進入腹腔可經以下途徑：①血行性：正常小腸內除回腸向少數細菌外，其他部位皆無菌。肝硬化時腸道細菌分布異常，約75%患者回腸甚至空腸/十二指腸內有大量桿菌繁殖。肝硬化門靜脈高壓癥時小腸壁淤血，絨毛水腫，上皮和基膜變性，腸內細菌可通過緩膜上皮進入門靜脈系統。有70%～80%門靜脈血可經門一體分流繞過肝臟直接進人體循環(huán)，形成菌血癥；②淋巴源性：已證實肝硬化患者，細菌可從腸腔通過豬膜上淋巴管及腸系膜淋巴結，發(fā)生定位轉移，帶菌的淋巴液及門靜脈內細菌可通過淤血的肝竇壁溢出，經肝門、肝包膜下淋巴叢漏人腹腔；③細菌跨膜遷移性：肝硬化時由于腸動膜充血、水腫、通透性改變，屏障作用削弱，使腸道細菌經腸壁直接向腹腔滲透；④直接蔓延性：鄰近器官如女性生殖系統感染，細菌可直接蔓延到腹腔。2．宿主防御功能低下①體液免疫異常。這其中包括補體下降，調理素活性降低及白細胞趨化因子（C3a、C5a、C567）減少。②細胞免疫功能降低。③單核一吞噬細胞系統的吞噬功能80%是由肝巨噬細胞完成的。透射電鏡下正常肝組織中20～30個肝細胞就能發(fā)現1個肝巨噬細胞，肝硬化肝巨噬細胞明顯減少，幾乎很難找到。肝巨噬細胞不僅數量減少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬細胞調理素——纖維連接蛋白也下降，致使從腸道吸收入門靜脈的內毒素和細菌未能經過肝巨噬細胞充分解毒及清除而得以進人體循環(huán)。診斷診斷1．病史典型者有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。發(fā)熱多在38.5°C以上，腹痛多無定位，腹膜刺激征不如急腹癥時腹膜炎那樣明確?；颊叨嘤懈斡不蚰I病腹水。少數患者臨床表現不典型而以腹水驟增、利尿治療失效等為發(fā)病表現。2．腹水檢查送檢腹水應抗凝，并宜立即檢查，以免細胞計數失真。檢查項目：①腹水白細胞及中性粒細胞計數。②腹水pH值(應在抽取腹水后30分鐘內完成)及動脈血pH值。③細菌培養(yǎng)。臨床意義：①腹水白細胞>0．5×109/L，中性粒細胞>0.50，癥狀典型即可確診。②腹水白細胞>0.3x109/L，中性粒細胞>0.5，結合臨床表現，可臨床診斷為自發(fā)性細菌性腹膜炎。③腹水白細胞>0.3×109/L，中性粒細胞>0.25，即使無臨床表現，應視作可疑自發(fā)性細菌性腹膜炎并予以治療。④腹水檢查不能達到上述標準，但腹水pH值<7.30，或動脈血與腹水pH值梯度差>0.10且臨床表現符合者，也可診斷為本病并按本病治療。注意：本病的診斷首先應除外結核性腹膜炎和腹膜癌轉移引起的腹水。治療治療一旦診斷明確，立即應用抗生素。一般選用第三代頭孢菌素。頭孢哌酮2g～4g/日，靜注、靜滴或肌注。頭孢曲松鈉2g/日，緩慢靜注或靜滴。頭孢他啶(復達欣)1g～2.0g/日，肌注或靜脈。以上劑量根據病情輕重及腎功能狀況予以調整。按上述治療療效不顯著者，應參考細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整用藥，換用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟(馬斯平)。本病經治療控制后應注意預防復發(fā)。臨床表現臨床表現典型SBP臨床表現為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。根據主要臨床表現，可將SBP分為下列臨床類型：①急腹癥型；②腹水驟增型；③休克型：④肝性腦病型；⑤隱匿型。但晚期肝硬化或重癥肝病病人并發(fā)SBP時I臨床表現大多不典型：體溫可正?；騼H有發(fā)熱，無腹痛；約有l(wèi)/3的病例無腹部癥狀和體征；或僅有低熱或僅有腹瀉；血白細胞可不高，甚至偏低；或無任何癥狀，僅表現為肝功能損害或一般情況下進行性加重。出現以下間接征象時，要考慮SBP：①出現不明顯原因發(fā)熱或不同程度腹脹、腹痛或腹瀉：②腹水在短期內驟增或進行性增加或表現為難治性腹水，以及利尿效果不好；③突然發(fā)生感染性休克；④無明顯原因出現一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內黃疸加深，出現肝性腦病。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)白細胞不一定增高，但中性粒細胞比例增高，多數病人白細胞比感染前增加1倍以上，應該注意前后比較，觀察血象變化。血培養(yǎng)約50%SBP病人血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細菌，而有1/3腹水培養(yǎng)陰性病人血培養(yǎng)也可陽性。腹水檢查腹水分析是確診SBP的主要依據。白細胞數≥/0.25×10^9/L，PMN≥0.25或白細胞<<0.3×10^9/L，PMN≥0.45，有診斷意義。此外，腹水乳酸值增高、pH<7.34也有診斷意義。肝功能較感染前損害加重。診斷SBP的關鍵是腹水分析和細菌培養(yǎng)并排除腹內原發(fā)感染灶、結核性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎以及腫瘤等。治療關鍵是迅速有效地控制感染，預防和治療休克、凝血障礙等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；積極保護肝、腎、心等重要臟器功能；預防和糾正水、電解質代謝紊亂。用藥原則①早期選用針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的廣譜抗生素，以后根據藥敏選擇敏感抗菌藥物及時調整治療，足量早期使用，療程2周，3-5日無效換藥。②靜脈給藥。③嚴重感染可聯合用藥。④選擇肝腎毒性小、不會發(fā)生二重感染的藥物，根據肝腎功能調整藥量。⑤腹水白細胞>O.25×10^9/L，PMN>0.預防預防維持腸道微生態(tài)平衡，保持大便暢通，應用有利調節(jié)腸道菌群的微生態(tài)制劑，如整腸生、培菲康、米雅細粒及麗珠腸樂等。利尿：應用利尿劑能減少或清除腹水，提高腹水中的調理素活性，腹水總蛋白以及腹水C3、C4濃度均可顯著改變。增強抵抗力，預防呼吸道、泌尿道