急性肝衰竭的血液凈化治療

急性肝衰竭的血液凈化治療第1頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭病因1.肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）2.其他病毒：巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、腸道病毒等3.藥物及中毒：對乙酰氨基酚、抗結核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風濕病藥物、乙醇、毒蕈等4.細菌及寄生蟲等病原體感染嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）5.妊娠急性脂肪肝6.自身免疫性肝病AHF相關病因學統(tǒng)計：我國以肝炎病毒（主要HBV）為主；歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝損害常導致慢性或慢加急性肝衰竭。第2頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭分類、診斷及臨床表現(xiàn)急性肝衰竭急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀②短期內黃疸進行性加深③出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5），且排除其他原因④肝臟進行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)①極度乏力，有明顯的消化道癥狀②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償的臨床癥候群①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償①血清TBil明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病第3頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄理論基礎：1.肝衰竭是如何發(fā)生的？2.血液凈化技術和理念的發(fā)展3.不同血液凈化模式治療肝衰竭的評價臨床實踐：4.血液凈化模式的組合/序貫應用舉例5.血液凈化順利實施的幾個要點6.如何提高救治成功率？問題與展望第4頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月1.肝衰竭是如何發(fā)生的？大量的研究說明機體免疫反應的參與在肝衰竭的形成中起著至關重要的作用：1.內毒素與肝損傷2.細胞因子與肝損傷3.多器官功能衰竭與肝衰竭第5頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月內毒素與肝損傷內毒素可降低肝臟腺苷酸和ATP/ADP值，使肝臟能量代謝發(fā)生障礙。內毒素可下調巨噬細胞表面的清道夫受體的表達降低巨噬細胞的吞噬功能，致使內毒素滯留于體內，導致肝臟發(fā)生微循環(huán)障礙。內毒素和其結合蛋白形成復合物與巨噬細胞表面的受體結合，激活巨噬細胞釋放各種肝損傷因子和細胞因子。內毒素可誘導中性粒細胞向肝內聚集，并激活中性粒細胞，促使其黏附于血管內皮細胞，加重肝臟的炎癥反應。內毒素可上調共刺激因子CD80與CD86在肝細胞表面表達，參與導致大塊肝細胞壞死的炎癥過程。內毒素作用于肝竇內皮細胞及微血管，激活內凝系統(tǒng)，引起肝微循環(huán)障礙，導致缺血、缺氧性肝損傷，并可致大量自由基形成，造成肝損傷進一步加重。第6頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月內毒素(LPS)誘導的促炎介質的級聯(lián)反應(Cascade)內毒素作用于巨噬細胞釋放TNF,TNF誘導巨噬細胞釋放IL-1,后者又作用于巨噬細胞及血管內皮細胞釋放IL-6和IL-8,促炎介質少時只產生局部作用,量大時足以產生敗血癥休克第7頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞因子與肝損傷細胞因子是參與肝衰竭、肝細胞壞死發(fā)生過程的主要分子。細胞因子又是構成抑制肝細胞再生細胞外環(huán)境的重要分子。目前已證實與肝衰竭發(fā)生有關的細胞因子，包括TNF-α、INF-γ、IL-1、IL-6等。近年來，由內毒素誘導的以TNF-α為核心的炎癥反應在肝衰竭肝損傷中的作用受到高度重視第8頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月趙攀等，實用肝臟病雜志，2014：17，63-64郭永紅等，檢驗醫(yī)學，2014：29，274-278第9頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月羅光成等，ＨＢＶ相關慢加急性肝衰竭患者血清細胞因子水平與疾病預后的關系研究，檢驗醫(yī)學，2014：29，26-30第10頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月肝性腦病

與炎性介質

Mechanismsofneuroinflammationinhepaticencephalopathy.JayakumarAR,Neuroinflammationinhepaticencephalopathy:mechanisticaspects.JClinExpHepatol2015第11頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月我們可以清除內毒素/細胞因子嗎？內毒素來源：在嚴重創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下，全身網狀內皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機能下降，腸道來源的內毒素過多而超過機體清除能力；胃腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量內毒素釋放入血；腸道吸收的內毒素因肝功能障礙由側枝循環(huán)直接入體循環(huán)；某些組織、器官的感染引起外源性內毒素入血。1.減少產生：腸道菌群（維護腸道屏障功能）/糖皮質激素/產內毒素少的抗生素等2.血液凈化第12頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿灌流治療肝衰竭血漿灌流治療后患者血漿內毒素水平明顯下降；TNF-α和IL-1β也有顯著性改變，二者平均分別下降16.3%和37.1%。相比之下，血漿灌流治療前后IL-6無明顯改變第13頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療后患者血漿內毒素水平下降顯著但治療后血漿TNF-α、IL-1β和IL-6含量無明顯下降。第14頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能衰竭蛋白質合成功能障礙氨、物質解毒障礙肝衰竭后發(fā)生了什么？多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。膽紅素代謝障礙凝血物質合成障礙第15頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭治療方法降低重型肝炎病死率標準內科治療方案的優(yōu)化研究病因學治療人工肝個體化治療新方案混合型人工肝和干細肝移植等的治療方法

目前肝衰竭的治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭患者診斷明確后，應進行病情評估，進行重癥監(jiān)護病房和重癥監(jiān)護治療。有條件者早期進行人工肝治療。視病情進行肝移植前準備。第16頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2.血液凈化技術和理念的發(fā)展1977年，Kramer等將CAVH應用于治療急性腎衰竭1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用。此后相繼衍生出CAVHD、動靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF)，連續(xù)性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術1995年，第一屆國際CRRT學術會議，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區(qū)腎病研究所建議將CRRT命名為：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)第17頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至ICU推廣至ICU治療目標重癥ARFARF合并MODSMODS合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質，穩(wěn)定內環(huán)境多臟器功能支持治療時機腎衰后治療體內較重代謝紊亂體內較重代謝紊亂CRRT

CBP

MOST的演變只要有尿，就不做血液凈化的治療理念已經成為歷史體現(xiàn)了MODS治療策略上消極到積極與主動第18頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP的治療理念在發(fā)生轉變序貫治療與個體化治療模式將逐漸受到推廣更為細化的亞病種治療模式將得到不斷發(fā)展單一的治療模式將由集成式的治療模式所取代第19頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月楊榮利,陳秀凱王小亭,等.重癥血液凈化：從連續(xù)腎臟替代治療到集成技術[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重癥血液凈化的基本技術重癥血液凈化包含更多的內容重癥血液凈化離不開個體化的血液凈化方案132重癥血液凈化（criticalcarebloodpurification,CCBP）隨著重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展成熟，血液凈化在重癥的救治過程中起到了越來越重要的作用，并逐漸烙上了重癥醫(yī)學的理念和特征，我們稱之為重癥血液凈化。它將血液凈化技術與重癥醫(yī)學的救治理論和監(jiān)測技術有機結合起來（監(jiān)測、治療同步性），表現(xiàn)出與傳統(tǒng)血液凈化不同的特點。第20頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月FPSACRRT+HPCPFACHDF集成血液凈化．．．指將兩種或兩種以上血液凈化技術同時或先后用于同一個患者身上的治療方法。是將不同原理、不同方式的血液凈化技術組合或結合起來的技術統(tǒng)稱。（Hybridbloodpurification,HBP）第21頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

CBP常用的治療模式縮寫英文中文SCUFslowcontinuousultrafiltration緩慢連續(xù)超濾CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration連續(xù)靜-靜脈血液濾過CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis連續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis連續(xù)靜-靜脈高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液濾過CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption連續(xù)性血漿濾過吸附PEplasmaexchange血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAPplasmaabsorptionandperfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附第22頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月炎性介質相對分子量第23頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第24頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第25頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第26頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第27頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月3.不同血液凈化模式治療肝衰竭有何優(yōu)缺點？1.血液濾過2.血漿置換和雙濾過血漿置換3.血液/血漿灌流4.MARS5.CAPS:連續(xù)性蛋白凈化系統(tǒng)6.CPFA：配對血漿濾過吸附7.普羅米修斯系統(tǒng)，李氏人工肝8.DPMAS第28頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過1.清除細胞因子和炎癥介質

HVHF通過對流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎癥因子,截斷瀑布效應,減輕炎癥因子對臟器的損害。也有人認為血濾的重要作用，不能被歸為清除細胞因子，而是為降低體溫和體溫標準化、循環(huán)血細胞的調節(jié)，保護內皮細胞等使其產生減少。

第29頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月HVHF使炎性介質水平下降單次HVHF，24小時第30頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依據“峰值濃度假說”，CRRT通過“削峰”作用，達到MOST第31頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過2.重建機體的免疫內穩(wěn)狀態(tài)

從免疫角度上SIRS分為三個重要發(fā)展階段：SIRS期，促炎介質占優(yōu)勢發(fā)生不可控制的全身炎癥反應，此時處于免疫過度；CARS期，炎癥介質占優(yōu)勢，產生免疫抑制；混合拮抗物反應綜合征（MARS）期，產生免疫麻痹。李宓等測定20例MODS患者單核細胞HLA-DR的表達，治療后單核細胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明顯減少（P＜0.05）。認為血濾的療效和機制不僅僅是“清除細胞因子效應”,而是調節(jié)機體免疫功能3.調節(jié)電解質、酸堿平衡、穩(wěn)定內環(huán)境4.改善血流動力學及氧代謝狀態(tài)

第32頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液濾過治療肝衰竭：“宜多嘗試”優(yōu)點：清除炎性介質，重建免疫內穩(wěn)，維護水、電解質和酸堿平衡，改善腦水腫，穩(wěn)定血流動力學。不足：治療時間長，對紅細胞、血小板有破壞，不能清除內毒素及大部分肝衰毒素。目前多作為集成血液凈化治療的一部分，利>弊，宜多嘗試！第33頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換血漿置換模式圖第34頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換最為常用：清除作用：清除血漿中的毒性成分，改善患者臨床癥狀，一個血漿容量的置換可去除66%的毒性成分補充作用：可以通過置換補充患者所缺乏的多種物質如凝血因子、白蛋白、電解質等免疫調節(jié)作用：置換新鮮血漿中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的體液免疫功能血漿置換：“看起來很美”第35頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月潛在感染丟棄綜合征過敏反應：大都出現(xiàn)但嚴重程度不等枸櫞酸鹽中毒（代謝性堿中毒）治療后水鈉潴留可能導致腦水腫的發(fā)生新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓20mmHg﹤體內血漿膠體滲透壓25-30mmHg置換血漿量與實際置換血漿量有差異資源緊缺！血漿置換缺陷第36頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月置換血漿總量血漿置換量效時間函數y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)第37頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月雙濾過血漿置換

在分離出的血漿中，除了致病因子外，還含有少量人體必須的物質，如白蛋白、凝血因子、生長因子等，需要外源性補充，由此產生了雙濾過血漿置換（doublefiltrationplasmapheresis）.雙濾過血漿置換時，丟棄的球蛋白部分通常被濃縮5倍，故需要補充置換液量僅為分離血漿量的1/5,特別適用于巨球蛋白血癥及家族性高脂蛋白血癥的治療。第38頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月雙濾過血漿置換第39頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月雙濾過血漿置換優(yōu)點蛋白丟失少

DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質進行清除。每次分離血漿3～4L,僅丟棄500～600ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者提供更好治療的同時,可以最大限度地減少白蛋白的丟失。少受“血荒”制約減少交叉感染使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少。第40頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月雙濾過血漿置換局限性

對致病物質的分子量有一定要求選擇性仍相對稍差

DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質被清除的同時,也有其他一些大分子量的物質被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。病因治療方面的局限

DFPP有自己的特殊治療作用,適應癥都與免疫球蛋白增高有關,DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產生,所以DFPP并非病因治療,不能替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。第41頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)第42頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月MARS的評價：“金絲雀”MARS的缺點MARS的優(yōu)點對血漿成份無影響，不產生凝血，細胞因子等成份無影響。能同時清除大中小分子，結合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動力學。出血風險大，時間長須特定的機器和耗材支持

價格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低第43頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月國產人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS第44頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月CAPS治療連續(xù)蛋白透析吸附治療(CAPS)第45頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月CAPS的評價：“國貨當自強”相比MARS具有高性價比的優(yōu)勢費用節(jié)省近50%。進一步減少治療后24h的TBil反跳篩選特異吸附力強的中性大孔樹脂灌流器提高毒素清除能力選用血濾器替代普通透析器不足延長治療時間長時間體外循環(huán)帶來風險第46頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月Prometheussystem&single-passalbumindialysis

第47頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)勢：濾過+吸附強化了中大分子毒性物質的清除能力，且血漿吸附，使血細胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細胞成分損傷和微栓塞，同時提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應的發(fā)生率。血液入口血漿分離器血液透析濾過器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經血漿過濾器后濾出血漿，經吸附柱后與血細胞混合，再經血液濾過器經血液透析后返回體內。CPFA示意圖第48頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月CPFA的評價:“花樣滑冰亞軍”，是重癥血液凈化未來的方向！優(yōu)點：濾過+吸附強化了中大分子毒性物質的清除能力，且血漿吸附，使血細胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細胞成分損傷和微栓塞。缺點：連接復雜，一臺血濾機不能完成血液濾過持續(xù)時間較長，患者勞累/抗凝問題/血細胞破壞等血漿吸附2H足矣，改成PA續(xù)貫HVHF又何妨呢？！第49頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月李氏人工肝新治療模式——配對血漿濾過吸附（CPFA）血漿置換、膽紅素吸附、血液濾過等三種方法串聯(lián)和并聯(lián)使用先行低容量血漿置換，繼之血漿膽紅素吸附并聯(lián)血漿濾過用于肝衰竭、肝腎綜合征、伴有SIRS及水電解質酸堿失衡的危重疾病第50頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流（HP）

是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的容器中，以吸附清除相對應的肝衰竭毒素，達到血液凈化的一種治療方法第51頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿灌流吸附血漿吸附：（透析機-輸液泵、灌流機-輸液泵等）毒素清除更加徹底，對血液有形成分無損傷第52頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與白蛋白結合率高的物質，特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力對內毒素、細胞因子有較好的清除作用，可治療肝衰竭合并膿毒血癥、SIRS、MODS可有效降低膽紅素和膽汁酸，緩解患者的中毒及瘙癢癥狀血液/血漿灌流（HP）

第53頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液/血漿灌流：“老樹新芽更著花”效果取決于灌流器灌流器的工藝和技術進步決定了HP的明天！第54頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月DPMAS：雙重血漿分子吸附系統(tǒng)

Doubleplasmamolecularadsorptionsystem

第55頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月

DPMAS：本質是血漿灌流吸附

離子交換樹脂（特異性吸附）

針對膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹脂（廣譜吸附）

相對廣譜性吸附劑，具有大孔結構和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質、炎癥介質等）+第56頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月柱體分子HA330-Ⅱ樹脂吸附柱吸附原理鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經遞質，膽紅素、膽汁酸等第57頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月DPMAS評價：優(yōu)勢1.不需要血漿、白蛋白等血制品2.高效清除細胞因子/膽紅素等有害物質3.血漿灌流吸附對紅細胞、血小板等成分幾乎無影響4.尤其對凝血功能無明顯異常的膽紅素升高患者適用第58頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月DPMAS的評價：缺點1.價格較PE略貴，治療時間較PE略長2.對白蛋白、凝血因子等有一定消耗3.有待于研發(fā)更高效、更特異吸附肝衰竭患者毒性物質、內毒素或炎性介質的灌流器第59頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月個體化治療血漿膽紅素吸附血漿置換高膽紅素血癥電解質紊亂血液濾過血液透析血液濾過肝腎綜合征血漿灌流血漿置換血漿透析濾過/血液濾過肝性腦病血液濾過，血液/血漿灌流吸附血漿置換藥物和毒物相關肝衰竭嚴重感染所致的肝衰竭血漿置換+持續(xù)血液濾過根據不同病情選擇個體化治療方案第60頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月可行有效的推薦模式：DPMAS+PE1.節(jié)省資源，性價比高；2.不增加操作難度和繁瑣度；3.增加膽紅素及毒素清除；4.延長血液凈化間隔；5.效果加倍，副作用減半6.取長補短：可改善DPMAS所致凝血物質消耗、緩解血漿資源緊缺等問題。第61頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月4.血液凈化模式的組合/序貫應用舉例

病例分享1李xx，女，34歲2016-11-3，因產后大出血20天，黃疸10余天入院查體：P112次/分，BP92/53mmHg神志恍惚，重度黃染，腹部膨隆，壓痛反跳痛，腹水征陽性，全身重度水腫，撲翼征陽性，腱反射亢進?；濨NP1220；Hb71g/L，Plt34X109/L；TBil569umol/L,DBil505umol/L,血氨76；PTA37%，APTT50s。CT無膽管擴張。診斷：產后大出血，急性肝衰竭肝性腦病，腹腔感染，腹水，胸腔積液，貧血，子宮切除術后。第62頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化模式及轉歸時間治療模式TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)11.3DPMAS前569505

DPMAS后48341611.5DPMAS+PE前692533DPMAS+PE后42937811.6DPMAS+PE前760551DPMAS+PE后40337611.8DPMAS+PE前640585DPMAS+PE后--11.10DPMAS+PE前536449DPMAS+PE后38334311.12-30325211.15-176142第63頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分享2張XX，男，34歲2014-1-31：因乏力、納差10天，尿色加深5天入院查體：神志清，計算力下降，撲翼征（+）ALT4124U,AST1265U,TBIL231.7μmol/L，DBIL184μmol/L，Alb33.5g/L；血氨71.3mmol/L；PTA16%；HBV-DNA2.54X104Copies/ml診斷：病毒性肝炎乙型急性重型，HE第64頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2月1日：昏睡，可睜眼，無言語交流MARS治療：治療結束后意識障礙加重，淺昏迷，躁動不安TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.2第65頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2月3日：淺昏迷，躁動不安，應激性潰瘍DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治療前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.2第66頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月2月5日：可喚醒，能正確回答簡單問題3月14日出院：神志清HBVDNA（-）TBIL48.9μmol/L，ALT、AST正常PTA83%第67頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分享3陳XX，女，42歲，有慢性肝病史20年因發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐2周入院查體：全身皮膚及粘膜中度黃染，脾肋下2cm化驗：血常規(guī)白細胞3.1X109/L，PLT61X109/L診斷：慢加急性肝衰竭不合并HE/腎功能不全及其它疾病。血液凈化方法選擇：DPMAS+PE治療第68頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)PTA(%)Fib(g/L)PLT(X109/L)治療前47630832.4561.3658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.132.9531.3159第69頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分享4宗XX，女，45歲服用中草藥1年2013年11月7日因乏力、納差、尿色加深1月，加重伴發(fā)熱3天入院查體：神志清，精神差，撲翼征陰性化驗：ALT278U，AST347U，TBil952μmol/L，DBil516μmol/L，Alb34.5g/L，Hb74g/L;BUN20.6mmol/L，Cr284mmol/L，血氨15.1mmol/L診斷：藥物性肝損傷，腎功能不全，SBP第70頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月11月8日，DPMAS+PE治療TBil(μmol/L)DBil(μmol/L)Alb(g/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)治療前704.1454.929.524.5294DPMAS后480353.928.725.4264PE后2712123324.2264第71頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月后未再進行血液凈化治療。11月10日：TBil328μmol/L，DBil22.6μmol/L，Alb33g/L,BUN25.6mmol/L,Cr243mmol/L12月19日出院：TBil25.2μmol/L,DBil19.2μmol/L,Alb37.2g/L,BUN2.8mmol/L, Cr84mmol/L第72頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月79例次DPMAS治療病例基本情況DPMAS治療79例次（38人），聯(lián)合PE治療65例次。疾?。翰《拘愿窝滓倚停?0人）、藥物性（8人）、妊娠急性脂肪肝（4人）、SLE（2人）、未明原因（4人）年齡：39.5±10.3歲性別：男27人，女11人轉歸：死亡15人，治愈23人，死亡率39.5%第73頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前后TBil和DBil變化第74頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月三種方式對TBil的清除率比較第75頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前后血漿白蛋白水平變化第76頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前后血漿纖維蛋白原水平變化第77頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月5.血液凈化治療順利實施的幾個要點1.正確的管路連接、模式選擇

比如DPMAS/PP/PE:費森尤斯CRRT機：MPS或者CVVH百特血濾機：CVVH

CVVH模式參數設置為不脫水，前稀釋。第78頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療順利實施的幾個要點2.正確的參數設置：比如HF時，濾過分數≤30%；比如DPMAS/PP/PE:分漿泵速度：≤血泵速度的20%?。。⊙獫{分離率=分漿速度/血漿流速x100%血漿流速=血流速x（1-HCT）以血泵速度150ml/min為例，分漿泵設置為150x20%=30ml/min，則實際血漿分離率已達30/[150x（1-35%）]=30.8%第80頁，課件共89頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化治療順利實施的幾個要點3.抗凝：體外抗凝or全身抗凝？不同凈化